1、 生殖内分泌疾病 广东药学院临床医学院 妇产科学教研室 王浩 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血?定义：由调节生殖的神经内分机制失常 引起的异常子宫出血。?更年期 50%育龄期30%青春期20%?临床分类 无排卵性功能失调性子宫出血 排卵性月经失调 无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 【病因】?精神过度紧张?环境改变?气侯骤变?过度劳累?营养不良?全身性疾病 影响下丘脑-垂体-卵巢轴或卵巢激素的合成、转运和对靶器官的效应【病理生理】【病理生理】?无FSH、LH的分泌高峰出现?无排卵?无孕激素对抗【子宫内膜的病理变化】?子宫内膜增长过长 简单型增生过长：囊腺型增生过长?瑞士酪
2、样外观 复杂型增生过长：腺瘤型增生过长?背靠背 不典型增生过长?异型性?增生期子宫内膜?萎缩型子宫内膜【临床表现】症状：周期紊乱 经期长短不一 出血时多时少 妇科检查：子宫大小正常,出血时子宫软【诊断】【诊断】?病史?体格检查?辅助检查 辅助检查 诊断性刮宫 宫腔镜检查，B超 基础体温测定 单相型 宫颈粘液结晶检查?经前出现羊齿植物叶状结晶 阴道脱落细胞涂片检查 中高度雌激素影响 激素测定 测定血清孕酮或尿孕二醇?全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低 异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、葡萄胎、子宫 复旧不良、胎盘残留等 生殖道感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎 生殖道肿瘤：子宫内膜癌、宫
3、颈癌、绒癌、卵巢 肿瘤 性激素类药物使用不当 【鉴别诊断】【治疗】?青春期 以止血和调整周期为主，促使卵巢功能恢复和排卵。?更年期 止血后以调整周期减少经量防止子宫内膜病变为原则，不考虑恢复卵巢功能。止血止血?手术治疗；诊断性刮宫术，子宫内膜切除 术，子宫切除术。?药物止血 6h内见效 药物止血药物止血-雌H 适用于内源性雌激素不足青春期功血 机理 提高体内雌H水平 促使子内膜生长，短期内修复创面止血 妊马雌酮、己烯雌酚：血止 2周后加用孕激素?适于体内有一定雌 H水平?药物性刮宫 孕H使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。?常用药 安宫黄体酮 黄体酮
4、甲地孕酮（妇宁片）炔诺酮（妇康片）药物止血孕激素 药物止血-雄雄H 拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，可减少出血量 不能单独用 药物止血 联合用药 青春期功血：在孕激素的基础上配伍雌激素 围绝经期功血：三合激素（黄体酮、雌二醇、睾酮）抗前列腺素药物：氟酚那酸 其他止血药；安络血、止血敏 调整月经周期 1.雌、孕激素序贯法 用法：于月经第5天起，每晚1次，连服20天；于第16天加用黄体酮 适于：青春期功血 连用 23个周期 患者自发排卵 2.雌、孕激素合并应用 用法：口服避孕药 出血第5天起，每晚1片，连服20天 适于：育龄期功血内源性雌激素水平高者 连用3个周期 3.后半周期疗法：适于
5、：更年期功血 月经后半期加用孕激素 调整月经周期调整月经周期 促进排卵促进排卵 用于青春期和生育期妇女 1。氯米芬 适于体内有一定雌H水平者 出血第5天起 每晚1次 50mg 连服5天 用3个月 不宜长期连用 发生卵巢过度刺激综合征 促进排卵促进排卵 2.HCG 类似LH作用 适于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平 当卵泡发育近成熟时应用 3.HMG 含FSH 及LH各75U FSH刺激卵泡发育，产生雌激素使垂体分泌足量LH而诱发排卵 出血干净后 HMG 12支/日，直至卵泡发育成熟，停用；加用 HCG 促进排卵 促进排卵促进排卵 4.促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（Gn
6、RHa）适于对氯米芬疗效不佳者 GnRHa 作预治疗8周达到垂体去敏感状态，再予脉冲治疗 排卵性月经失调 黄体功能不足【发病机制】FSH缺乏，卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少；LH不足，排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；LH/FSH异常，卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，致子宫内膜分泌反应不足 卵巢发育不良【病理】腺体分泌反应不足，间质水肿不明显或腺体与间质不同步；或各部位分泌反应不均【临床表现】月经周期缩短，月经频发月经周期缩短，月经频发【诊断诊断】月经周期缩短，不孕或早孕时流产月经周期缩短，不孕或早孕时流产 妇科检查正常 基础体温双相基础体温双相“型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅型，但排卵后
7、体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持度偏低，升高时间仅维持910日日 子宫内膜显示分泌反应不良子宫内膜显示分泌反应不良【治疗治疗】促卵泡发育促卵泡发育 氯米芬、HMG-HCG，小剂量雌激素 黄体功能刺激疗法 HCG 黄体功能替代疗法 天然黄体酮制剂天然黄体酮制剂 子宫内膜不规则脱落【发病机制】月经轴功能紊乱黄体萎缩不全，内膜不能如期完整脱落【病理】月经第56日内膜仍见分泌期反应 分泌期、出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存【诊断】月经间隔时间正常，经期延长达910日，出血量多 基础体温双相型，但下降缓慢 月经第56日诊刮，子宫内膜仍见分泌反应【治疗】孕激素 HCG 闭经(amenorrhe
8、a)?原发性和继发性 原发性闭经：年龄超过 16岁，第二性征已发育，或年龄超过 14岁，第二性征尚未发育。且无月经来潮者。继发性闭经：曾建立正常月经，此后因某种病理原因月经停止 6个月，或按自身原来月经周期计算停经 3个周期以上者。?生理性闭经和病理性闭经 【原因及分类】【原因及分类】原发性闭经原发性闭经 米勒管发育不全综合征 性腺发育不全 特纳综合征、46，XX及46，XY条索状性腺 对抗性卵巢综合征 雄激素不敏感综合征 低促性腺素性腺功能减退 继发性闭经继发性闭经 下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 其它内分泌功能异常 下丘脑性闭经下丘脑性闭经(55%)?紧张应激?体重下降和
9、营养缺乏?过剧运动 长跑?药物 奋乃静、氯丙嗪、利血平、甾体类避孕药?颅咽管瘤 肥胖生殖无能营养不良症 垂体性闭经(20%)?垂体梗死（Sheehans syndrome）?垂体肿瘤?空蝶鞍综合征 卵巢性闭经卵巢性闭经?卵巢早衰 40岁前绝经者?卵巢切除或组织被破坏?卵巢功能性肿瘤 卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞瘤 颗粒-卵泡膜细胞瘤?多囊卵巢综合征 子宫性闭经子宫性闭经?Asherman 综合征 子宫内膜损伤或粘连?子宫内膜炎 炎症、结核?子宫切除或宫腔放射治疗后 【诊断【诊断】?询问病史?体格检查?辅助诊断 辅助诊断方法-1.药物撤退试验 孕激素试验孕激素试验 黄体酮10mg/d5d 阳性反应（
10、撤药出血）：子宫内膜受一定雌激素影响 阴性反应（无撤药出血）：患者体内雌激素水平低下 辅助诊断方法辅助诊断方法-1.药物撤退试验 雌、孕激素序贯试验 已烯雌酚1mg/d 20d、最后5d加用甲羟孕酮 妊马烯酮1.25mg/d 阳性（撤药出血）：子宫内膜功能正常，雌激素低下 阴性（无撤药出血）：重复 1次，子宫内膜被破坏，诊断子宫性闭经 辅助诊断方法-2.子宫功能的检查 诊断性刮宫及活检 子宫、输卵管碘油造影 内窥镜检查 辅助诊断方法-3.卵巢功能的检查 基础体温测定 B超监测 卵泡直径达1820mm 宫颈粘液结晶检查 羊齿状椭圆体 阴道脱落细胞检查 表、中、底层细胞比例；血甾体激素测定 P15
11、.9nmol/L则排卵 卵巢兴奋试验 HMG 75150U/d4d im 注射第6d观察 辅助诊断方法-4.垂体功能检查垂体功能检查?测定血清FSH、LH、PR L PRL 25ug/L 高催乳激素血症 排除垂体瘤 FSH 40U/L 卵巢功能衰竭 LH 25U/L 多囊卵巢综合征 FSH、LH 均5U/L 垂体功能减退?垂体兴奋实验（GnRH 刺激试验）辅助诊断方法辅助诊断方法?影像学检查 蝶鞍摄片、CT、MIR?其他检查【治疗】?纠正全身健康情况?病因治疗?激素治疗 正常促性腺激素性闭经 Asherman 综合征 高促性腺激素性闭经 雌激素替代、雌、孕H序贯疗法 低促性腺激素性闭经 【治疗
12、】【治疗】低促性腺激素性闭经?无生育要求者：周期性孕激素疗法?有生育要求者：HMG、HCG、GnRH?溴隐亭的应用：高催乳素血症伴正常垂体或垂体微腺瘤?甲状腺粉：甲状腺功能低下?肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质功能亢进?必要时手术治疗：中枢神经系统肿瘤?手术治疗 生殖道畸形 肿瘤 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征【临床表现】持续性无排卵和雄激素过多 月经失调 不孕 多毛 肥胖 黑棘皮症 双侧卵巢增大 肾上腺内分泌功能异常 【内分泌特征】雄激素过多 雌酮过多 促性腺激素比例失常 LH、FSH、LH/FSH 23 胰岛素过多【诊断】病史、临床表现、辅助检查 基础体温测定 B超 诊断性刮宫 盆腔充气造影
13、 激素测定 FSH、LH、LH/FSH 23 血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮 尿17-酮皮质类固醇正常或升高 血清E正常或稍高，无周期变化 其他检查：OGTT 腹腔镜检查 卵巢增大、包膜增厚、珍珠样外观、无排卵痕迹 【治疗】?一般治疗?药物治疗 抗雄激素 口服避孕药 醋酸环丙孕酮 达英-35 螺内酯 GnRHa 曲普瑞林3.75mg 糖皮类固醇 诱发排卵?手术治疗 腹腔镜手术、卵巢楔形切除术 痛 经?原发性?继发性【病因】?子宫内膜产生PG 子宫收缩、痉挛?精神、心理因素【临床表现】青少年期多见，初潮后612个月 疼痛 经前12小时或经期第一天为重 伴随症状 恶心、呕吐、头晕、低血压、面色苍白、
14、出冷汗、腹泻等 妇科检查 无异常【治疗】一般治疗 前列腺素合成酶抑制剂 布洛芬 口服避孕药抑制排卵 要求避孕的痛经妇女 经前期综合征经前期综合征（PMS）【病因】【病因】雌、孕激素比例失调 神经类阿片肽异常 精神因素【临床表现】【临床表现】躯体症状 头痛、乳房胀痛、腹部胀满、肢 体浮肿、体重增加、运动协调功能减退 精神症状 激怒、焦虑、抑郁、疲乏等 行为改变 思想不集中、工作效率低、易有犯罪行为或自杀意图?精神治疗?氟西汀 抗抑郁药?利尿剂?激素治疗 甲羟孕酮 6mg1/日共10日?溴隐亭治疗?维生素B6【治疗】【治疗】围绝经期综合征围绝经期综合征?围绝经期从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生
15、物学和临床特征起至绝经 1年内的时间?绝经 月经完全停止1年以上?围绝经期综合征一系列性激素减少所致的症状?发病年龄城市49.5岁、农村47.5岁【内分泌变化】【内分泌变化】?卵巢 体积缩小、功能减退，不再排卵?性激素 E2、P停止、雌酮/雌二醇1?促性腺素促性腺素 FSH、LH 均升高，绝经2-3年达最高?催乳素 E2 使PIF增加，导致催乳素降低?促性腺激素释放激素 GnRH 与LH平行增加?抑制素 水平下降，较E2更敏感 【临床表现】【临床表现】?月经紊乱?全身症状：潮热 血管舒缩功能不稳定 神经精神症状?泌尿、生殖道症状?心血管疾病?骨质疏松?皮肤和毛发的变化【治疗】【治疗】?一般治疗?激素替代治疗?其他药物治疗 钙剂 维生素D 降钙素 双磷酸盐类 激素替代治疗激素替代治疗 禁忌证：妊娠、严重 肝病、胆汁淤积性疾病、血栓栓塞性疾病、原因不明的子宫出血、雌激素依赖性肿瘤 用药方案：周期联合治疗 模拟自然月经周期 序贯联合治疗 连续联合治疗 适于绝经多年的妇女 无对抗单一雌激素治疗 已行子宫切除的妇女 副作用：子宫出血 性激素副作用 子宫内膜癌 乳癌
