1、第七章第七章 公共卫生监测与疾病公共卫生监测与疾病 暴发调查暴发调查预防医学预防医学 目的要求目的要求 掌握：掌握：1.1.公共卫生监测的概念、目的、基本过程和评公共卫生监测的概念、目的、基本过程和评价指标价指标2.2.疾病监测的几个基本概念和我国疾病监测体疾病监测的几个基本概念和我国疾病监测体系的主要内容系的主要内容3.3.药物不良反应的概念，药物不良反应监测的药物不良反应的概念，药物不良反应监测的概念和常用方法概念和常用方法熟悉：熟悉：1.1.传染病报告的流程传染病报告的流程2.2.药物不良反应因果关系评价药物不良反应因果关系评价 3.3.疾病爆发调查步骤疾病爆发调查步骤 了解：了解：公共
2、卫生监测的发展简史公共卫生监测的发展简史药物不良反应报告的流程药物不良反应报告的流程引言引言问题一：预防医学的主要任务是什么？问题一：预防医学的主要任务是什么？“防制疾病、促进健康防制疾病、促进健康”问题二：通过什么方法达到主要任务问题二：通过什么方法达到主要任务 制定和落实制定和落实“策略和措施策略和措施”流行病学监测（流行病学监测（公共卫生监测公共卫生监测、疾病疾病监测）监测）疾病防制策略和措施与公共卫生疾病防制策略和措施与公共卫生监测的关系监测的关系第一节第一节 公共卫生监测概述公共卫生监测概述公共卫生监测概念公共卫生监测概念（public health surveillancepubl
3、ic health surveillance）连续地、）连续地、系统地收集系统地收集疾病或其他卫生事件疾病或其他卫生事件的资料，的资料，经过分析、解释后及时将信息反馈给所有经过分析、解释后及时将信息反馈给所有应该知道的人（如决策者、卫生部门工作应该知道的人（如决策者、卫生部门工作者和公众等），并且利用监测信息的过程。者和公众等），并且利用监测信息的过程。公共卫生监测三要素公共卫生监测三要素 连续地、系统地收集疾病或其他卫生事件资连续地、系统地收集疾病或其他卫生事件资料，发现其料，发现其分布特征和发展趋势分布特征和发展趋势；对原始监测资料进行整理、分析、解释，将对原始监测资料进行整理、分析、解释
4、，将其其转化成有价值的信息转化成有价值的信息；及时将及时将信息反馈信息反馈给所有应该知道的人，利用给所有应该知道的人，利用这些信息来这些信息来制订或者调整防制策略和措施制订或者调整防制策略和措施。缺一不可缺一不可公共卫生监测发展简史公共卫生监测发展简史 五个阶段：五个阶段：萌芽期：萌芽期：1717世纪，欧洲人开始利用死亡报世纪，欧洲人开始利用死亡报告来研究居民的健康状况告来研究居民的健康状况 雏形期：雏形期：1818世纪，欧洲使用生命统计的方世纪，欧洲使用生命统计的方法法 形成期：形成期：美国，美国，1919世纪，世纪，William FarrWilliam Farr 完善期：完善期：6060
5、年代，第年代，第2121届世界卫生大会届世界卫生大会 发展期发展期公共卫生监测的目的公共卫生监测的目的 确定主要的公共卫生问题，掌握其确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势分布和趋势 查明原因，采取干预措施查明原因，采取干预措施 评价干预措施效果评价干预措施效果 预测疾病流行预测疾病流行 制订公共卫生策略和措施制订公共卫生策略和措施公共卫生监测的目的公共卫生监测的目的 确定主要的公共卫生问题，掌握其分确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势布和趋势 查明原因，采取干预措施查明原因，采取干预措施 评价干预措施效果评价干预措施效果 预测疾病流行预测疾病流行 制订公共卫生策略和措施制订公共卫生策略
6、和措施公共卫生监测的目的公共卫生监测的目的 确定主要的公共卫生问题，掌握其分确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势布和趋势 查明原因，采取干预措施查明原因，采取干预措施 评价干预措施效果评价干预措施效果 预测疾病流行预测疾病流行 制订公共卫生策略和措施制订公共卫生策略和措施rblvksnlast公共卫生监测的目的公共卫生监测的目的 确定主要的公共卫生问题，掌握其分确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势布和趋势 查明原因，采取干预措施查明原因，采取干预措施 评价干预措施效果评价干预措施效果 预测疾病流行预测疾病流行 制订公共卫生策略和措施制订公共卫生策略和措施公共卫生监测的目的公共卫生监测的
7、目的 确定主要的公共卫生问题，掌握其确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势分布和趋势 查明原因，采取干预措施查明原因，采取干预措施 评价干预措施效果评价干预措施效果 预测疾病流行预测疾病流行 制订公共卫生策略和措施制订公共卫生策略和措施 WHO最初希望通过群体接种策略，增加人最初希望通过群体接种策略，增加人群疫苗覆盖率来消灭天花。群疫苗覆盖率来消灭天花。经过监测，高覆盖率不能明显阻止天花的经过监测，高覆盖率不能明显阻止天花的传播。传播。改变策略，加强对天花病例的监测和采用改变策略，加强对天花病例的监测和采用环形接种。环形接种。公共卫生监测的种类公共卫生监测的种类 疾病监测疾病监测 与健康相关
8、问题的监测与健康相关问题的监测 行为危险因素监测、出生缺陷监测、环境行为危险因素监测、出生缺陷监测、环境监测、监测、药物不良反应监测药物不良反应监测、营养和食品安、营养和食品安全监测、突发公共卫生事件监测和计划生全监测、突发公共卫生事件监测和计划生育监测等育监测等传染病监测传染病监测非传染病监测非传染病监测传染病监测传染病监测 ：WHOWHO将将疟疾疟疾、流行性感冒流行性感冒、脊髓脊髓灰质炎灰质炎、流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒和和回归热回归热为国际监测的传为国际监测的传染病。我国根据具体情况又增加了染病。我国根据具体情况又增加了登革热登革热，共，共6 6种种国际监测的传染病。我国卫生部已把国际
9、监测的传染病。我国卫生部已把艾滋病艾滋病列为国列为国境检疫监测的传染病。境检疫监测的传染病。各国的传染病监测规定的病种又各不相同。我国根各国的传染病监测规定的病种又各不相同。我国根据据“中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法”将法定报告传将法定报告传染病分为甲、乙、丙三类共染病分为甲、乙、丙三类共3737种。种。疾病监测的种类疾病监测的种类非传染病监测非传染病监测 ：包括恶性肿瘤、心脑血管：包括恶性肿瘤、心脑血管病、出生缺陷、职业病、流产、吸烟与健病、出生缺陷、职业病、流产、吸烟与健康、营养监测、婴儿死亡率监测、社区和康、营养监测、婴儿死亡率监测、社区和学校健康教育监测、围产期监
10、测、食品卫学校健康教育监测、围产期监测、食品卫生、环境、水质和医学气象监测生、环境、水质和医学气象监测公共卫生监测的程序公共卫生监测的程序 建立监测组织和监测系统建立监测组织和监测系统 公共卫生监测的基本过程公共卫生监测的基本过程 公共卫生监测系统的评价公共卫生监测系统的评价 建立监测组织和监测系统建立监测组织和监测系统 领导、决策机构（卫生部，卫生厅）领导、决策机构（卫生部，卫生厅）参谋、咨询机构（专家咨询委员会）参谋、咨询机构（专家咨询委员会）管理、监督机构（卫生行政部门有关司局、管理、监督机构（卫生行政部门有关司局、有关处）有关处）执行、总结机构（各级执行、总结机构（各级CDC,Cent
11、er for CDC,Center for Disease ControlDisease Control）信息反馈和发布机构（信息反馈和发布机构（CDCCDC，卫生管理部，卫生管理部门）门）公共卫生监测的基本过程公共卫生监测的基本过程资料收集：资料收集：发病报告、死亡登记的资料发病报告、死亡登记的资料；疾病流行及个案调查资料疾病流行及个案调查资料，病原病原（病毒（病毒PCRPCR型型别，抗原）和别，抗原）和血清学监测资料血清学监测资料（流感）（流感）疾病在三间分布的动态变化资料疾病在三间分布的动态变化资料；社会学资；社会学资料，人口学资料：（人口构成，各年龄段人料，人口学资料：（人口构成，各年
12、龄段人口数）；气象学资料（灾害和疾病的关系，口数）；气象学资料（灾害和疾病的关系，极端气候和疾病的关系，地震，厄尔尼诺现极端气候和疾病的关系，地震，厄尔尼诺现象）和生物学资料象）和生物学资料公共卫生监测的基本过程公共卫生监测的基本过程 资料分析：资料分析：（确定疾病自然史；发现疾病变（确定疾病自然史；发现疾病变化的趋势和影响分布的因素；确定疾病流化的趋势和影响分布的因素；确定疾病流行的薄弱环节；解释不同地区人口构成、行的薄弱环节；解释不同地区人口构成、出生和死亡频率；婴幼儿及孕产妇的健康出生和死亡频率；婴幼儿及孕产妇的健康指标）指标）描述不同疾病的发病水平和人群图像以描述不同疾病的发病水平和人
13、群图像以及城乡居民的死亡谱；反映重点人群计划及城乡居民的死亡谱；反映重点人群计划免疫状况和血清抗体水平并对主要预防措免疫状况和血清抗体水平并对主要预防措施的经济效益和社会效益进行评价施的经济效益和社会效益进行评价 公共卫生监测的基本过程公共卫生监测的基本过程 信息反馈：信息反馈：纵向和横向反馈纵向和横向反馈 如如WHOWHO的的“疫情周报疫情周报”和美国和美国CDCCDC的的“发病和死亡周报发病和死亡周报”中国疾病预防科学中国疾病预防科学院的院的“疾病监测疾病监测”监测资料的利用监测资料的利用公共卫生监测系统的评价公共卫生监测系统的评价 敏感性（敏感性（sensitivitysensitivi
14、ty）及时性（及时性（timelinesstimeliness）代表性（代表性（representativenessrepresentativeness）阳性预测值（阳性预测值（positive predictive valuepositive predictive value）简便性（简便性（simplicitysimplicity）灵活性（灵活性（flexibilityflexibility）可接受性（可接受性（acceptabilityacceptability）第二节第二节 疾病监测疾病监测被动监测被动监测 下级单位常规上报监测数下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被据和资料，而
15、上级单位被动接收。动接收。主动监测主动监测 根据特殊需要，上级单位根据特殊需要，上级单位亲自调查收集或者要求下亲自调查收集或者要求下级单位严格按照规定收集级单位严格按照规定收集资料。资料。常规报告常规报告 指指国家和地方的常规报告系统国家和地方的常规报告系统，如我国的法，如我国的法定传染病报告系统，其漏报率高和监测质量低定传染病报告系统，其漏报率高和监测质量低是不可避免的。是不可避免的。哨点监测哨点监测 根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生对的哨兵医生对高危人群高危人群进行进行定点、定时、定量定点、定时、定量的监测。的监测。病例为基础的监测病例
16、为基础的监测(case-based surveillance)(case-based surveillance)：是指监测是指监测目标疾病的发病和死亡目标疾病的发病和死亡情况，情况，收集每一例病例的信息。收集每一例病例的信息。SARSSARS监测监测 事件为基础的监测事件为基础的监测(event-based surveillance)(event-based surveillance)：是指收集是指收集与疾病有关的事件与疾病有关的事件的信息，以的信息，以事件为单位报告，对疾病进行监测。突事件为单位报告，对疾病进行监测。突发公共卫生事件监测发公共卫生事件监测 人群为基础的监测人群为基础的监测（p
17、opulation-based population-based urveillanceurveillance）以人群为现场开展工作，如我国的法定传染以人群为现场开展工作，如我国的法定传染病报告系统、综合疾病监测网病报告系统、综合疾病监测网 最基本、最主要的传染病监测系统最基本、最主要的传染病监测系统全国疾病监测点监测全国疾病监测点监测 医院为基础的监测医院为基础的监测（hospital-based hospital-based surveillancesurveillance）主要是对主要是对医院内感染、病原菌耐药医院内感染、病原菌耐药以及以及出出生缺陷生缺陷进行监测进行监测 实验室为基础的
18、监测实验室为基础的监测（laboratory-based laboratory-based surveillancesurveillance）：主要是采取实验室检：主要是采取实验室检测手段对病原体或其他致病原因开展测手段对病原体或其他致病原因开展监测。监测。不但开展常规的流感病毒的分离工作，不但开展常规的流感病毒的分离工作，而且有信息的上报、流通和反馈制度而且有信息的上报、流通和反馈制度流行性感冒监测流行性感冒监测疾病监测体系疾病监测体系 1 1、疾病监测信息报告管理系统、疾病监测信息报告管理系统2 2、重点传染病监测系统、重点传染病监测系统3 3、症状监测系统、症状监测系统4 4、死因监测系
19、统、死因监测系统5 5、病媒生物监测系统、病媒生物监测系统6 6、健康相关危险因素监测系统、健康相关危险因素监测系统 甲类和传染性非典和艾滋病、肺炭疽、脊髓甲类和传染性非典和艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎、病人，携带者，疑似病人。灰质炎、病人，携带者，疑似病人。2 2小时小时内内上报。上报。其他乙类，伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、其他乙类，伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾。乙型肝炎、白喉、疟疾。2424小时小时 丙类和其他传染病，丙类和其他传染病，2424小时小时。突发公共卫生事件，突发公共卫生事件，2 2，卫生行政部门，卫生行政部门，2 2，人民政府报告同时通过突发信息报告管理
20、系人民政府报告同时通过突发信息报告管理系统向卫生部报告。统向卫生部报告。第三节第三节 药物不良反应监测药物不良反应监测 Drug Adverse Reaction Surveillance 药物不良反应起源药物不良反应起源-新药的研究与评价以及不良反应监测的规范新药的研究与评价以及不良反应监测的规范化建设，是以生命为代价的。化建设，是以生命为代价的。18801880英国医学杂志报告了用英国医学杂志报告了用氯仿氯仿麻醉导致病麻醉导致病人突然人突然死亡死亡。1890189019501950年，欧洲和亚洲由于使用年，欧洲和亚洲由于使用甘汞甘汞通通便、驱虫和制牙粉，造成汞中毒，引起便、驱虫和制牙粉，造
21、成汞中毒，引起585585名名儿童死亡儿童死亡。1900190019491949年，欧美使用年，欧美使用蛋白银蛋白银消毒抗炎，消毒抗炎，造成造成100100多万人银质沉淀症。多万人银质沉淀症。19221922年英国医学研究会报告用年英国医学研究会报告用胂剂胂剂治疗梅毒引起治疗梅毒引起黄黄疸疸。1922192219701970年，许多国家使用年，许多国家使用氨基比林氨基比林退热止痛，退热止痛，引起引起粒细胞缺乏粒细胞缺乏，死亡超过，死亡超过20002000人。人。1930193019601960年，许多国家使用年，许多国家使用醋酸铊醋酸铊治疗头癣引起治疗头癣引起铊中毒，造成半数用药者死亡（超过万
22、人）。铊中毒，造成半数用药者死亡（超过万人）。19351935年前后，欧美等国约有百万人应用年前后，欧美等国约有百万人应用二硝基酚二硝基酚减肥，结果造成万人失明、人死亡。减肥，结果造成万人失明、人死亡。19351935年，欧、美、加等国使用年，欧、美、加等国使用非那西汀非那西汀退热止痛引退热止痛引起肾损害和溶血，造成起肾损害和溶血，造成20002000人肾病、人肾病、500500人死亡。人死亡。19371937年，美国使用含二甘醇的年，美国使用含二甘醇的磺胺醯剂磺胺醯剂抗菌消炎，抗菌消炎，引起肝肾损害，造成引起肝肾损害，造成358358人中毒、人中毒、107107人死亡人死亡。19401940
23、年，许多国家使用年，许多国家使用硫代硫酸钠硫代硫酸钠治疗风湿病、哮治疗风湿病、哮喘，引起约喘，引起约1/31/3用药者肝、肾、骨髓损害用药者肝、肾、骨髓损害。19541954年，法国使用二磺二基锡治疗疥虫和粉刺，引年，法国使用二磺二基锡治疗疥虫和粉刺，引起神经毒性、脑炎和失明，造成起神经毒性、脑炎和失明，造成270270人中毒、人中毒、110110人人死亡。死亡。1961196119621962年，联邦德国等个国家，给孕妇服用年，联邦德国等个国家，给孕妇服用反应停止吐，导致成千上万个海豚式畸形婴儿。反应停止吐，导致成千上万个海豚式畸形婴儿。美国美国19941994年统计年统计o 因因ADRAD
24、R致死致死76,00076,000例例,是住院病人死因的第六位是住院病人死因的第六位,前五位如下前五位如下:o 心脏病心脏病 743,460743,460例例 肺病肺病 529,904529,904例例 卒中卒中 150,108150,108例例 肺炎肺炎 101,077101,077例例 意外意外 90,52390,523例例 ADRADR 76,000 76,000例例 据美国据美国20022002年统计年统计,因因ADRADR致死致死106000106000例例,是死因的是死因的第四位第四位,住院天数延长二倍住院天数延长二倍,每年损失每年损失13601360亿美金亿美金 。药物不良反应引
25、起了各国的重视，加强药品药物不良反应引起了各国的重视，加强药品不良反应监测方面的工作：不良反应监测方面的工作：颁布药品不良反应监测工作的法规和指南、颁布药品不良反应监测工作的法规和指南、建立监察制度，完善药品不良反应报告系统，建立监察制度，完善药品不良反应报告系统，在居民中开展多种形式的宣传教育活动等在居民中开展多种形式的宣传教育活动等 从此不少国家开始建立上市后药品不良反应监察报告从此不少国家开始建立上市后药品不良反应监察报告制度。制度。反应停事件后，反应停事件后，1968年，世界卫生组织（）制年，世界卫生组织（）制订了订了国际药品不良反应监察合作计划国际药品不良反应监察合作计划。最早参加国
26、有。最早参加国有德国、荷兰、瑞典、英国、丹麦、以色列、澳大利亚、德国、荷兰、瑞典、英国、丹麦、以色列、澳大利亚、新西兰。新西兰。1970年又正式成立了年又正式成立了WHO国际药品监察合国际药品监察合作中心。作中心。到到2002年为止参加这项合作计划的成员国有年为止参加这项合作计划的成员国有71个个，我我国于国于1998年年3月份加入该合作计划，成为第月份加入该合作计划，成为第54个成员国。个成员国。不良事件不良事件/药物不良事件（药物不良事件（adverse event,AE/adverse drug adverse event,AE/adverse drug eventevent，ADEAD
27、E）不良事件不良事件是指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，若发是指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，若发生于药物治疗期间则称为生于药物治疗期间则称为药物不良事件药物不良事件，但该事件并非一定，但该事件并非一定与用药有因果关系。如果证明确有因果关系，则为与用药有因果关系。如果证明确有因果关系，则为药物不良药物不良反应反应。不良事件与药物不良反应的关系不良事件与药物不良反应的关系AEADE ADR用药期间用药期间因果关系因果关系药物不良反应概念药物不良反应概念药物不良反应（药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）一般指合格药物在正常的用法、用量下出现一般指合格药物在正
28、常的用法、用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括副作用毒性反应、特异质反应、过敏反应、括副作用毒性反应、特异质反应、过敏反应、致畸、致癌、致突变反应和依赖性等。致畸、致癌、致突变反应和依赖性等。这些这些反应不同程度地损害着人体健康，甚至危及反应不同程度地损害着人体健康，甚至危及生命。生命。不包括药物滥用和治疗错误。不包括药物滥用和治疗错误。一一 定义定义 根据不良反应与药物的剂量关系分为：根据不良反应与药物的剂量关系分为：1.1.量效关系密切型（量效关系密切型（A A型型 增强型）增强型）2.2.量效关系不密切型（量效关系不密切型（B B型型
29、奇特型）奇特型）药物不良反应的分类药物不良反应的分类量效关系密切型（量效关系密切型（A A型型 增强型）增强型）人们用药物治疗疾病总量是希望能得到预期人们用药物治疗疾病总量是希望能得到预期效果，但有时由于药效学和药代动力学的差效果，但有时由于药效学和药代动力学的差异而改变了药物应该发挥的药理作用。异而改变了药物应该发挥的药理作用。在常规治疗剂量时药理学效应增强的结果，在常规治疗剂量时药理学效应增强的结果，通常有剂量依赖性。通常有剂量依赖性。一般是一般是可以预测的、发生率高，但死亡率低可以预测的、发生率高，但死亡率低，如苯妥英纳血浓度超过如苯妥英纳血浓度超过20ug/ml20ug/ml可引起中毒
30、。可引起中毒。阿托品引起口干。阿托品引起口干。属过敏或特异性，与已知该药的药理学效属过敏或特异性，与已知该药的药理学效应无关。应无关。一般难以发现，在具体病人身上谁会发生、一般难以发现，在具体病人身上谁会发生、谁不会发生难以预测，有时皮肤试验阴性谁不会发生难以预测，有时皮肤试验阴性也会发生，发生率低，但死亡率高，如变也会发生，发生率低，但死亡率高，如变态反应，致癌致畸致突变等，如青霉素过态反应，致癌致畸致突变等，如青霉素过敏，氯霉素引起再生不良性贫血等。敏，氯霉素引起再生不良性贫血等。量效关系不密切型（量效关系不密切型（B B型型 奇特型）奇特型）二二 药物不良反应的监测药物不良反应的监测 药
31、物不良反应监测是指药品不良反应药物不良反应监测是指药品不良反应的的发现、报告、评价和控制发现、报告、评价和控制的过程。的过程。为什么开展药物不良反应监测为什么开展药物不良反应监测 临床试验仅可发现最常见的急性剂量依赖临床试验仅可发现最常见的急性剂量依赖性不良反应，少见或罕见的不良反应只能性不良反应，少见或罕见的不良反应只能在上市后监测中发现。在上市后监测中发现。国外新药从研制到批准上市的成功几率约国外新药从研制到批准上市的成功几率约为十万分之一，我国获得批准的概率是国为十万分之一，我国获得批准的概率是国外的几十倍，因此上市后发生外的几十倍，因此上市后发生ADRADR的风的风险更大。险更大。药物
32、不良反应监测是发现药物新的和罕见药物不良反应监测是发现药物新的和罕见的不良反应和药源性疾病的主要方法的不良反应和药源性疾病的主要方法。严重不良反应是指哪些反应？严重不良反应是指哪些反应？根据根据药品不良反应监测管理办法药品不良反应监测管理办法(试行试行)第第1313条规定：上市五年以上的药品，主要报告该条规定：上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的药品引起的 严重、罕见或新的不良反应。严重、罕见或新的不良反应。严重不良反应严重不良反应(serious adverse reaction)(serious adverse reaction)是指是指:致死致死危及生命危及生命致残致残丧失活动能力丧
33、失活动能力以及导致住院或住院时间延长的反应。以及导致住院或住院时间延长的反应。常用的药物不良反应监测方法常用的药物不良反应监测方法 1 1、自愿报告系统（黄卡制度）、自愿报告系统（黄卡制度）2 2、义务性监测、义务性监测 3 3、重点医院监测、重点医院监测 4 4、重点药物监测、重点药物监测 5 5、速报制度、速报制度 临床发生的不良事件，可根据临床发生的不良事件，可根据以下五个要点判断是否与药物有关以下五个要点判断是否与药物有关（adverse drug eventadverse drug event，ADEADE）以及）以及是否某种药物引起的药物不良反应是否某种药物引起的药物不良反应（ad
34、verse drug reactionadverse drug reaction，ADRADR）。）。三、因果关系评价方法三、因果关系评价方法 1.1.时序性是否明确时序性是否明确，开始用药时间与可开始用药时间与可疑疑ADRADR出现的时间是否具有合理的先后出现的时间是否具有合理的先后关系？关系？2.2.符合同种、同类药物已知不良反应发符合同种、同类药物已知不良反应发生的规律生的规律（联系的普遍性）：（联系的普遍性）：该药物不该药物不良反应是否类似动物试验或临床研究中良反应是否类似动物试验或临床研究中已经肯定过的反应，符合该药已知的已经肯定过的反应，符合该药已知的ADRADR类型？如果肯定，则
35、药物与不良反类型？如果肯定，则药物与不良反应之间有确切因果关系。应之间有确切因果关系。如：已知甲硝唑口服引起恶心、呕吐等如：已知甲硝唑口服引起恶心、呕吐等 不良反应，那么，口服了化学结构不良反应，那么，口服了化学结构 类似的替硝唑时也发生消化道反应，类似的替硝唑时也发生消化道反应，则很可能是替硝唑引起的不良反应。则很可能是替硝唑引起的不良反应。3.3.是否可排除混杂因素的影响是否可排除混杂因素的影响，如：，如：合并药物的作用；合并药物的作用；病人的临床状况；病人的临床状况；其他疗法的影响等。其他疗法的影响等。4 4、撤药试验或去激发试验、撤药试验或去激发试验(dechallengedechal
36、lenge)5 5、激发和再激发试验、激发和再激发试验(challenge and(challenge and rechallengerechallenge)不良事件是否真的在用药后出现，停药不良事件是否真的在用药后出现，停药后药物不良事件是否消失。后者即称为后药物不良事件是否消失。后者即称为 去激发（去激发（dechallengedechallenge）实验）实验。当撤药后，药物不良事件的严重程度有当撤药后，药物不良事件的严重程度有明显减轻，即为去激发阳性。不可逆转明显减轻，即为去激发阳性。不可逆转的不良反应很少，但组织损伤比功能性的不良反应很少，但组织损伤比功能性疾患恢复的时间更长。疾患恢
37、复的时间更长。再激发（再激发（rechallengerechallenge）：某一不良反应发生后，）：某一不良反应发生后，为确证而再次使用该药，看该不良反应为确证而再次使用该药，看该不良反应是否是否再再发生。再激发既可能是偶然的，也可能是有意发生。再激发既可能是偶然的，也可能是有意进行的。当进行的。当有可能进行且为伦理道德所接受时，有可能进行且为伦理道德所接受时，应尽可能进行激发实验，尤其在认为药物为病应尽可能进行激发实验，尤其在认为药物为病人所必需时人所必需时；如可能造成不可逆转的损害，就；如可能造成不可逆转的损害，就不能进行该项实验。不能进行该项实验。表表7-1 7-1 药物不良反应因果关
38、系判断药物不良反应因果关系判断因果关因果关系判断系判断时相关时相关系明确系明确符合已知符合已知ADR存在混存在混杂因素杂因素撤药反撤药反应应再激发再激发反应反应肯定肯定+-+很可能很可能+-+？可能可能+？怀疑怀疑+-？不可能不可能-+-第四节第四节 疾病疾病爆发调查爆发调查 Outbreak investigation Outbreak investigation 突发事件突发事件（emergency）是指在局限的区域范围和短时间内突然发生许多同类是指在局限的区域范围和短时间内突然发生许多同类病例的现象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。病例的现象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。疾病爆发通常
39、起初原因不明且发展迅速，欲对其进行有效的控制需要获得疾病爆发通常起初原因不明且发展迅速，欲对其进行有效的控制需要获得及时、真实和足够的资料。及时、真实和足够的资料。全面、深入的爆发调查是整个工作的关键，全面、深入的爆发调查是整个工作的关键，爆发调查就是对疾病爆发时间爆发调查就是对疾病爆发时间、地点、人群和发病因素进行全面调查了解，并制定有效防治措施，以控、地点、人群和发病因素进行全面调查了解，并制定有效防治措施，以控制爆发、消除疫情制爆发、消除疫情。如果一个地区历史上位曾有过的疾病或虽然有过但已经消灭，如果一个地区历史上位曾有过的疾病或虽然有过但已经消灭，即使发生少数病例也可视为爆发。即使发生
40、少数病例也可视为爆发。一、疾病爆发（一、疾病爆发（disease outbreak）二、爆发和流行类型二、爆发和流行类型 1 1、同源流行同源流行 同源或共同来源流行（同源或共同来源流行（common source common source epidemicepidemic）是指易感人群同时或先后暴露于）是指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源所引起的流行。流行中受染同一感染来源所引起的流行。流行中受染者一般不再传播给其他易感者。者一般不再传播给其他易感者。同源流行的传播示意图同源流行的传播示意图 点源流行点源流行（point source epidemic）易感人群易感人群在一个相同的在一
41、个相同的短时间内暴露短时间内暴露于共同的传播于共同的传播因素而引起的因素而引起的流行。流行。2、连续传播性爆发（蔓延流行）连续传播性爆发（蔓延流行）是指通过宿主是指通过宿主间传播或人传间传播或人传人所引起的流人所引起的流行。行。3 3、混合型流行、混合型流行混合型流行（混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和）是同源流行和蔓延流行的结合。蔓延流行的结合。点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现为点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现为陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长尾（陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长尾（蔓延流行）。蔓延流行）。例如：水型伤寒爆发（点源流行）后，常常继例如：
42、水型伤寒爆发（点源流行）后，常常继续发生日常生活间接接触传播，使得发病数下续发生日常生活间接接触传播，使得发病数下降缓慢，流行持续较长，后一部分形成流行曲降缓慢，流行持续较长，后一部分形成流行曲线的线的“尾巴尾巴”。三、爆发调查的步骤 1.1.全面全面听取疫情汇报。听取疫情汇报。主要是为了迅速了解基本情况，初步确认爆发。确认流行是否发生，需要排除以下假象：人口增加引起病例数增加，但发病率（侵袭率）并未增加；误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增加、漏报减少、老病例误做新病例等，使得报告病例数增加；常年水平的季节波动，可以同往年相同季节的发病率比较，简单的不同时间的病例数比较，而不是基于人群的发病率
43、比较；特别调查和减少漏报的努力，将可能使发病率高于通常报告发病率，导致所谓的“虚构流行”。对病例结合临床、实验室和流行病学资料进行综合分析判断，作出诊断，尤其是首例和首批病例。防疫工作者接到爆发信息后，必须仔细核查信息的真实性，排除疫情被人为地夸大和缩小。此时可从三方面入手：尽快从多个渠道收集信息，将不同来源的信息进行比较。及时向发病单位的卫勤领导、医生和卫生员等详细了解有关情况。经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场访问，根据临床特征，结合实验室证据判断爆发信息的确凿性。准备和组织，区域的确定和划分；人员的选择；统一领导指令；物资筹备与后勤供应；实验室支持。2.2.核实诊断核实诊断其中包括首例
44、病人、发病情况调查，标本收集、送验和保存，人口和环境情况调查。在现场调查时，应该安全预防；病例发现；采集标本；个案（例）调查；探索传染源和传播途径。3.3.初步调查初步调查其中其中个案调查个案调查方法很重要方法很重要 个案研究或调查是从整体上对一个研究对象（个案）进行详细考察的方法。它是社会学研究的经典定性方法。主要优点：对研究对象可做深入的定性（质的）研究，彻底把握研究对象的全貌；主要缺点：个案研究资料可能缺乏代表性，难以推论到有关总体。这里的个案调查针对传染病又称个案疫源地调查，是指对单个的病例及其家庭（居所）和周围环境进行现场调查和有关处理措施，查明病例发生的原因和疫源地的情况，以便预防
45、续发病例和控制疫情。包括资料的整理（描述疾病过程，计算疾病症状、体征的频率，计算疾病轻重型的比例，计算后遗症发生率和死亡率；计算各种罹患率，描述三间分布，绘制发病曲线；计算人群感染率，计算隐性感染和显性感染所占的比重，评价危险人群的免疫水平。）确定流行类型（一次同源性暴露，病例常集中在一个最短、最长潜伏期；多次暴露，同源多次暴露的发病曲线具有两个以上高峰，而连续性暴露则发病曲线具有两个以上高峰或者持续高峰）。4.4.资料初步分析资料初步分析根据初步调查结果，形成假说，然后进行病例对照、队列研究和流行病学实验研究等，最后阐明爆发原因及流行特点和规律，以采取有效防治措施。5.5.形成假说，进一步调
46、查形成假说，进一步调查 6.6.采取措施和效果评价采取措施和效果评价 7.7.撰写调查报告撰写调查报告确认爆发终止。确认爆发终止。根据调查结论提出相应控制措施根据调查结论提出相应控制措施,并可对早期的应急措施做调整或补充。并可对早期的应急措施做调整或补充。采取控制措施并评价其效果，可用日发病率下降作为爆发得到逐步控制的指标。采取控制措施并评价其效果，可用日发病率下降作为爆发得到逐步控制的指标。但要注意发病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染来源自然消除，大部但要注意发病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染来源自然消除，大部分易感者已经发病或感染，或者大量隐性感染获得了免疫力等。分易感者已经发病或感染，或者大量隐性感染获得了免疫力等。实施措施后，经过一个最长潜伏期，若不再发生新病例可认为防疫措施正确。实施措施后，经过一个最长潜伏期，若不再发生新病例可认为防疫措施正确。爆发调查应注意的几个问题爆发调查应注意的几个问题 爆发调查的自始至终必须同步进行爆发控制；爆发调查既应运用法律武器，获得法律支持，又应接受法律的制约和限制；爆发调查应讲究工作方法，争取各个部门的协作，获得群众的支持；在爆发调查进行过程中，还应不断向上级卫生行政和业务部门汇报疫情，以便集思广益，统一指挥或调整调查策略和控制措施。79谢 谢
