1、1春春 温温 湖南中医药大学湖南中医药大学 温病学教研室温病学教研室2病案举例 沈沈，女，女，5353岁，农民。岁，农民。19921992年年2 2月月7 7日急日急诊。急诊号：诊。急诊号：43644364 病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上持做家务，未能就医。到晚上9 9点时，患者突然点时，患者突然出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗症状：患者呈昏迷状态，面色发
2、红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛。大急促，苔薄黄，舌红绛。检查：体温检查：体温39.839.8，脉搏，脉搏9898次次/分，白细胞计分，白细胞计数：总数数：总数21000/mm21000/mm3 3,中性中性90%90%，淋巴，淋巴10%10%。瞳孔。瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血点。在出血点。3 思考：思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。4概述：概述：1、定义：、定义：春季由温热病邪引起的春季由温热病邪引起的一种急性热病，以初起即见里热证为主一种急性热病，以初起即见里热证为主要特点，
3、发生于春季。要特点，发生于春季。（病邪、临床特点、性质、季节）（病邪、临床特点、性质、季节）特征：特征：（1）多发于春季、冬春之交或春夏之际）多发于春季、冬春之交或春夏之际 （2）初起热郁气分或热灼营阴）初起热郁气分或热灼营阴 （3）易发斑疹）易发斑疹 （4）易犯厥阴）易犯厥阴 （5）易伤阴液）易伤阴液52、沿革：、沿革：内经内经提出提出“冬伤于寒，春必病温冬伤于寒，春必病温”；伤寒补亡论伤寒补亡论指出春温也有新感者：指出春温也有新感者：“冬冬伤于寒，至春而发者，谓之温病；冬不伤寒，伤于寒，至春而发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有而春自感风寒温气而病者，亦谓之温
4、；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温非节之气中人为疫者，亦谓之温”。医经溯洄集医经溯洄集提出本病的治则是提出本病的治则是“清里清里热热”。叶天士叶天士提出：春温属伏气温病，提出：春温属伏气温病，“藏于少阴，藏于少阴，发于少阳发于少阳”，也有，也有“外邪先受，引动在里伏外邪先受，引动在里伏热热”。6 3、类型、类型（1 1）按发病病机浅深：）按发病病机浅深：发于气分发于气分病机较浅病机较浅轻轻发于营分发于营分病机较深病机较深重重（2 2）按是否兼表：）按是否兼表：兼有表证兼有表证新感引动伏气新感引动伏气不兼表证不兼表证伏邪自发伏邪自发7病因病机：病因病机：病因：温热病邪病因：温热病邪（即传统所说
5、的（即传统所说的 “伏寒化温伏寒化温”）素问素问阴阳应象阴阳应象 大论大论“冬伤于寒，春必病温冬伤于寒，春必病温”。发病条件：发病条件：内因：阴精素亏（内因：阴精素亏（素问素问金匮真言论金匮真言论：“藏于精者，春不病温藏于精者，春不病温”）外因：时令之邪引发（新感引发）、另外因：时令之邪引发（新感引发）、另 有有“伏邪自发伏邪自发”8 热郁胸膈热郁胸膈 热灼胸膈热灼胸膈 发于气分发于气分（少阳、阳明）（少阳、阳明）热盛阳明热盛阳明 兼阴液亏虚兼阴液亏虚 肾肾 热结肠腑热结肠腑 兼气阴两虚兼气阴两虚 阴阴 兼小肠热盛兼小肠热盛 耗耗 热灼营阴热灼营阴 损损 热入心包热入心包 气营（血）两燔气营（
6、血）两燔 出血、斑疹、出血、斑疹、阴阴 发于营分发于营分 热入血分热入血分 昏痉、正气外脱昏痉、正气外脱 虚虚 热盛动风热盛动风 风风 动动 病机传变：病机传变：热郁胆腑热郁胆腑 9诊断要点1 1、诊断依据：诊断依据：发病季节发病季节春季（春季（素问素问热论热论：“凡凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温病伤寒而成温者，先夏至日者为病温”）典型症状典型症状初起即有里热见证初起即有里热见证（有发于气分和发于营分之别有发于气分和发于营分之别），病变过程中易），病变过程中易发生昏痉、动血，后期多见肝肾阴虚。发生昏痉、动血，后期多见肝肾阴虚。2 2、鉴别诊断：、鉴别诊断：风温、暑温风温、暑温10 风温与春
7、温的鉴别要点：鉴别要点鉴别要点 风风 温温 春春 温温 病因病因 风热病邪风热病邪 温热病邪温热病邪 发病季节发病季节 冬春，其他季节也见冬春，其他季节也见 春春 初起症状初起症状 肺卫表热证：发热，肺卫表热证：发热，里热证：高热，里热证：高热，恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤 舌边尖红，脉浮数，舌边尖红，脉浮数，舌红苔黄，脉弦数舌红苔黄，脉弦数 后期表现后期表现 多伤肺胃之阴多伤肺胃之阴 易伤肝肾之阴易伤肝肾之阴 初起治法初起治法 辛凉解表辛凉解表 苦寒清里苦寒清里11辨证环节：辨证环节：）初起在气在营初起在气在营 发于气发于气病情较轻，预后较好病情较轻，
8、预后较好 发于营发于营病情较重，预后较差病情较重，预后较差）察表证之有无察表证之有无 不兼表不兼表伏邪自发伏邪自发 兼兼 表表新感引动伏气新感引动伏气）审特异性症状审特异性症状昏、痉、厥、脱、昏、痉、厥、脱、斑疹或出血斑疹或出血12辨证论治辨证论治l治则治则：清泄里热为主，注意顾阴、清泄里热为主，注意顾阴、透邪外出透邪外出l治疗大法治疗大法：解表、清气、攻下、解表、清气、攻下、清营凉血、开窍、息风、养阴、清营凉血、开窍、息风、养阴、固脱等固脱等13分型论治分型论治1 1、气分证治、气分证治（1 1）热郁胆腑热郁胆腑 症状：症状：寒热往来，或身热，口苦而渴，干呕，寒热往来，或身热，口苦而渴，干呕
9、，心烦，小便短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉心烦，小便短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦数。弦数。辨证要点：辨证要点：见于病初，里热化火。见于病初，里热化火。治法：治法：苦寒清热，宣透郁热苦寒清热，宣透郁热 兼表者，佐以疏邪透表兼表者，佐以疏邪透表 方药：方药：黄芩汤加豆豉、玄参方黄芩汤加豆豉、玄参方 14（2）热郁胸膈热郁胸膈症状症状：身热，心烦懊身热，心烦懊憹，坐卧不安，舌憹，坐卧不安，舌苔黄，脉数。苔黄，脉数。辨证要点：辨证要点：热势不甚，心中热势不甚，心中懊懊憹，见于憹，见于 初入气分，或病之后期。初入气分，或病之后期。治法：治法：清宣郁热清宣郁热方药：方药：栀子豉汤栀子豉汤（有表者，加薄
10、荷、牛蒡子、蝉衣等以透（有表者，加薄荷、牛蒡子、蝉衣等以透表；热盛加清热之品；津伤者加天花粉等）表；热盛加清热之品；津伤者加天花粉等）15（3 3）热灼胸膈热灼胸膈症状症状：身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，口渴，或便秘，舌红苔黄，或黄白欠润，脉口渴，或便秘，舌红苔黄，或黄白欠润，脉滑数。滑数。辨证要点：辨证要点：热盛，胸膈如焚热盛，胸膈如焚治法治法：清泄膈热清泄膈热方药方药：凉膈散凉膈散 （用芩、栀、甘、薄、竹、翘清热；方中（用芩、栀、甘、薄、竹、翘清热；方中用硝、黄，主要是为了引热下行，故大便不用硝、黄，主要是为了引热下行，故大便不秘者亦能用）秘者亦能用）
11、16（4）阳明热盛阳明热盛（参照风温）症状：症状：高热，汗多，渴喜凉饮，脉洪大，高热，汗多，渴喜凉饮，脉洪大，舌红苔黄燥。舌红苔黄燥。辨证要点：辨证要点：“四大症四大症”。治法治法：清热保津清热保津。方药方药：白虎汤加味白虎汤加味（热盛烦渴，加养阴及清火之品；热扰神（热盛烦渴，加养阴及清火之品；热扰神明而谵语者，用清心之品；热盛动风者，明而谵语者，用清心之品；热盛动风者，加凉肝息风之品；气阴大伤者加人参）加凉肝息风之品；气阴大伤者加人参）17（5 5）热结肠腑）热结肠腑热结肠腑，阴液亏损热结肠腑，阴液亏损症状症状：阳明腑实证口干唇裂，苔焦燥，阳明腑实证口干唇裂，苔焦燥，脉沉细。脉沉细。辨证要点
12、：阳明腑实证阴虚证辨证要点：阳明腑实证阴虚证治法：治法：滋阴攻下滋阴攻下方药：方药：增液承气汤增液承气汤 （增液汤硝黄）（增液汤硝黄）18热结肠腑，气阴两虚症状：阳明腑实证口干咽燥，唇裂舌焦，倦怠少气，撮空理线或循衣摸床，目不了了，脉沉弱或沉细。辨证要点：阳明腑实证阴虚和气虚证治法：攻下腑实，补益气阴攻下腑实，补益气阴方药：新加黄龙汤新加黄龙汤 攻下腑实硝、黄；补助正气人参、甘草；滋养阴液生地、麦冬、玄参、海参；当归和血分之滞；姜汁宣通气机19热结肠腑，小肠热盛症状症状：身热，大便不通，小便涓滴不畅，溺身热，大便不通，小便涓滴不畅，溺 时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚。时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚。辨
13、证要点辨证要点：大便秘小便短赤热痛：大便秘小便短赤热痛治法治法：宣大肠秘，泄小肠热。宣大肠秘，泄小肠热。方药方药：导赤承气汤导赤承气汤（细生地、赤芍、生大黄、细生地、赤芍、生大黄、芒硝、黄连、黄柏）芒硝、黄连、黄柏）202 2、营血分证治、营血分证治 (1)(1)热灼营阴热灼营阴症状：身热夜甚，心烦躁扰，或时有谵语，斑疹隐隐，口干咽燥而反不甚渴饮，舌红绛，苔薄或无，脉细数。（或兼恶寒、无汗、头身疼痛）辨证要点：（营分证典型表现；可见于病之初，也可见于气分证之后；或可兼表表证）。治法：清营养阴、透热转气，有表者佐以透表。方药：清营汤加减21 (2)(2)气营气营(血血)两燔两燔症状症状：壮热，壮
14、热，目赤，头痛，口渴饮冷，心烦躁目赤，头痛，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐，或发斑吐衄、舌绛，扰，甚或谵语，斑疹隐隐，或发斑吐衄、舌绛，苔黄燥，脉数或洪大有力。苔黄燥，脉数或洪大有力。辨证要点：辨证要点：气营两燔气营两燔气分证营分证气分证营分证 气血两燔气血两燔气分证血分证气分证血分证 治法治法：气营（血）两清气营（血）两清方药：方药：加减玉女煎（白虎汤增液汤加减玉女煎（白虎汤增液汤）；）；化化斑汤斑汤（白虎汤犀角、玄参）；清瘟败毒饮白虎汤犀角、玄参）；清瘟败毒饮（白虎汤黄连解毒汤凉膈散犀角地黄汤白虎汤黄连解毒汤凉膈散犀角地黄汤）22 (3)(3)热盛迫血热盛迫血（热盛动血）症状：身体
15、灼热、躁扰不安，甚或昏狂谵妄，身体灼热、躁扰不安，甚或昏狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血、尿斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血、尿血，舌质深绛，脉数。血，舌质深绛，脉数。治法：凉血散血、清热解毒方药：犀角地黄汤（热毒甚加凉血解毒之品，神昏加清心开窍剂；出血者用丹参注射液）23 (4)(4)热与血结热与血结症状症状：身热，少腹坚满，按之疼痛、小便自身热，少腹坚满，按之疼痛、小便自 利、大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干而利、大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干而漱水不欲咽，舌绛紫暗或有瘀斑，脉象沉实而漱水不欲咽，舌绛紫暗或有瘀斑，脉象沉实而涩。涩。治法：治法：泄热通结，活血逐瘀泄热通
16、结，活血逐瘀。方药方药：桃仁承气汤桃仁承气汤 凉血化瘀凉血化瘀丹皮、赤芍、桃仁；丹皮、赤芍、桃仁；攻逐瘀热攻逐瘀热大黄、芒硝；大黄、芒硝；养血和血养血和血当归当归 24 3 3、热入心包、热入心包 (1)热闭心包清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹 (2)内闭外脱生脉散或参附汤送服安宫牛黄丸或至宝丹25 4 4、热盛动风、热盛动风症状：症状：高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷 躁扰，甚则狂乱、神昏，手足抽搐，或见颈项躁扰，甚则狂乱、神昏，手足抽搐，或见颈项强直、角弓反张强直、角弓反张,两目上视，舌干红绛，脉弦两目上视，舌干红绛，脉弦数。数。治法治法：凉肝息风凉肝息风方
17、药方药：羚角钩藤汤羚角钩藤汤 凉肝息风：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花；凉肝息风：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花；滋养阴液：生地、白芍、甘草；滋养阴液：生地、白芍、甘草；宁心安神：茯神；宁心安神：茯神；清肝化痰：贝母、竹茹。清肝化痰：贝母、竹茹。26 5 5、热灼真阴、热灼真阴 (1)(1)阴虚火炽阴虚火炽症状：症状：身热，心烦躁扰不得卧，舌红身热，心烦躁扰不得卧，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。苔黄或薄黑而干，脉细数。治法：治法：育阴清热育阴清热方药：方药：黄连阿胶汤黄连阿胶汤27(2)肾阴耗损（真阴亏损）症状：身热不甚，日久不退，午后面部身热不甚，日久不退，午后面部潮红颧赤，手足心甚于手足背，咽干齿黑，潮
18、红颧赤，手足心甚于手足背，咽干齿黑，或心悸，或神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫或心悸，或神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫暗痿软，脉虚软或结代。暗痿软，脉虚软或结代。治法：滋阴养液方药：加减复脉汤28(3)(3)虚风内动虚风内动（阴虚风动）症状：低热，形体消瘦，皮肤干皱，目低热，形体消瘦，皮肤干皱，目陷睛迷，二便不通，神昏嗜睡，手指蠕动，陷睛迷，二便不通，神昏嗜睡，手指蠕动，或口角颤动，或瘛疭，心中憺憺大动，甚或口角颤动，或瘛疭，心中憺憺大动，甚则时时欲脱，齿黑唇裂，舌干绛或光绛，则时时欲脱，齿黑唇裂，舌干绛或光绛，脉虚弱或细促。脉虚弱或细促。治法：滋阴息风方药：三甲复脉汤或大定风珠 29 6 6、邪留阴分
19、、邪留阴分 症状：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，精神倦怠，舌红苔少，脉沉细略数。精神倦怠，舌红苔少，脉沉细略数。治法：滋阴透热滋阴透热方药：青蒿鳖甲汤 青蒿芳香透络领阴分之邪外出；鳖甲滋阴入络搜邪 生地、知母养阴清热30病案举例 沈沈，女，女，5353岁，农民。岁，农民。19921992年年2 2月月7 7日急日急诊。急诊号：诊。急诊号：43644364 病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上持做家务，未能就医。到晚上
20、9 9点时，患者突然点时，患者突然出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛。大急促，苔薄黄，舌红绛。检查：体温检查：体温39.839.8，脉搏，脉搏9898次次/分，白细胞分，白细胞计数：总数计数：总数21000/mm21000/mm3 3,中性中性90%90%，淋巴，淋巴10%10%。瞳。瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血点。散在出血点。31 思考：思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。32参考答案：参考答案：1、春温2、病因为伏寒化温（温热病邪）。病机是邪自内发，内陷心营，神机失运。3、治法为清心凉营开窍。4、处方用清营汤加安宫牛黄丸，药用水牛角、生地、银花、连翘、竹叶、麦冬、黄连、板蓝根等。
