1、 江江 苏苏 省省 中中 医医 院院 肾肾 内内 科科 张张 露露内容提要内容提要 概述概述 SHPTSHPT的发生机制的发生机制 SHPTSHPT的临床表现的临床表现 SHPTSHPT的干预的干预CKDCKD的定义的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3 3个月个月，可有或无可有或无GFRGFR下降，可表现为下面任意一条：下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常查异常2.2.GFRGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 3
2、3个月个月，不管有无肾，不管有无肾脏损伤证据脏损伤证据Am J Kidney Dis,2002,39:S1-S246 分期分期 描述描述 GFR (ml/min/1.73m2)1 肾脏损伤，肾脏损伤，90 正常或正常或GFR 2 肾脏损伤有肾脏损伤有 6089 轻度轻度GFR 3 中度中度GFR 3059 4 重度重度GFR 1529 5 肾衰竭肾衰竭 15或透析或透析 CKDCKD的分期的分期Am J Kidney Dis,2002,39:S1-S246 NHANES）结果）结果显示显示,在各阶段慢性在各阶段慢性肾脏病中，肾脏病中，ESRD仅仅仅占了仅占了0.6！慢性肾脏病临床行动计划（慢性
3、肾脏病临床行动计划（K/DOQIK/DOQI）分期分期 临床情况临床情况 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2)采取措施采取措施 1 1 肾损害肾损害 90 诊断和治疗诊断和治疗 GFR正常或升高正常或升高 合并症的治疗，延缓合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制肾病进展，控制CVD 发生危险因素发生危险因素 2 2 肾损害，肾损害，GFR轻度轻度 6089 估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢 3 3 肾损害，肾损害，GFR中度中度 3059 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 4 GFR严重下降严重下降 1529 为肾脏替代治疗作准备为肾脏替代治疗作准备 5
4、5 肾功能衰竭肾功能衰竭 10.5mg/dl(2.62mmol/L)低血钙：4.7mg/dl（1.52mmol/L）-低血磷低血磷 2.3mg/dl（0.75mmol/L）CKD5期，应5.5mg/dl（1.78mmol/L）钙磷代谢钙磷代谢 钙磷代谢钙磷代谢1,25(OH)2D3PTHCT活性活性VitD、PTH、CT对对Ca、P代谢的影响代谢的影响促进肠道促进肠道吸收钙吸收钙骨质骨质溶解溶解骨质骨质形成形成血钙血钙 血磷血磷 尿钙尿钙尿尿磷磷活性活性VitDPTHCTCKDCKD患者钙、磷代谢的变化患者钙、磷代谢的变化 高血磷：CRF时GFR降低，导致肾小球对磷的滤过排出减少磷的摄入不变
5、低血钙高血磷时，磷以磷酸钙的形式从肠道排出，使肠道排出钙增加，导致血钙下降1，25（OH）2D3生成减少（肠道吸收钙 骨溶解）骨对PTH抵抗钙和VitD摄入不足肾性骨病（肾性骨病（ROD)ROD)是指发生于慢性肾衰（CRF）时的代谢性骨病;是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果 当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可出现ROD。当进入透析阶段，几乎100%患者均有ROD 骨的吸收骨的吸收破骨细胞增生、活化破骨细胞增生、活化吸收骨组织，形成空腔吸收骨组织，形成空腔离开骨表面，释放钙磷离开骨表面，释放钙磷纤维组织增生纤维组织增生 骨的形成骨的形成成骨细胞增生聚集成骨细胞增生聚集填充空腔填充空
6、腔胶原组织、骨样组织增生胶原组织、骨样组织增生骨矿化，形成新骨骨矿化，形成新骨肾性骨营养不良的主要类型肾性骨营养不良的主要类型 纤维性骨炎纤维性骨炎 特征：骨转运速度加快,成骨及破骨均加 速,骨小梁周围过度纤维化,形成纤维囊性骨炎 无力性骨病无力性骨病 特征：骨形成减少,骨样组织减少,骨小梁周围纤维化缺失,成骨细胞及破骨细胞均减少心血管的钙化心血管的钙化 冠状动脉钙化 尿毒症小动脉钙化病（CUA)颈动脉和主动脉钙化尿毒症性小动脉钙化尿毒症性小动脉钙化尿毒症性小血管钙化尿毒症性小血管钙化血管的钙化心血管系统的钙化 SHPTSHPT及其相关的钙磷代谢紊乱及其相关的钙磷代谢紊乱显著增加了显著增加了C
7、VDCVD的发病率和死亡率的发病率和死亡率证证 据据 12833 12833 例血透病人的研究中例血透病人的研究中,发现升高的发现升高的PTH(p PTH(p 0.05)0.05)、血磷、血磷(p 0.01)(p 0.01)及血钙及血钙(p 0.001)(p 471pg/ml,PTH 471pg/ml者心血管死亡风险增加者心血管死亡风险增加 （Kidney Int,2003,63 Supp l 85 :s111-4）相关机制相关机制 心血管系统的钙化 脉压差增大 心肌间质纤维化 左心室肥大 促进冠脉粥样硬化的心肌缺血 促进高脂血症其他软组织的钙化其他软组织的钙化其他软组织的钙化其他软组织的钙化
8、肾性贫血高高PTH血症血症 EPO 抵抵 抗抗顽固的贫血顽固的贫血内容提要内容提要 概述概述 SHPTSHPT的发生机制的发生机制 SHPTSHPT的临床表现的临床表现 SHPTSHPT的干预的干预临床实践指南临床实践指南 2002年K/DOQI 2004年中国专家共识 2005年KDIGO指南 纠正高血磷纠正高血磷 维持血钙在正常范围维持血钙在正常范围 活性维生素活性维生素D3D3的合理应用的合理应用 手术治疗手术治疗SHPTSHPT的治疗的治疗控制血磷控制血磷 限制磷的摄入：限制磷的摄入：800-1000mg 应用磷结合剂：应用磷结合剂：含钙的磷结合剂：碳酸钙含钙的磷结合剂：碳酸钙 含铝的
9、磷结合剂：氢氧化铝（短期应用含铝的磷结合剂：氢氧化铝（短期应用3-4周）周）新型的磷结合剂：新型的磷结合剂：司维拉姆（司维拉姆（Renagel R)、碳酸镧、碳酸镧 充分透析：有助于控制透析间期的血磷水平充分透析：有助于控制透析间期的血磷水平 血磷控制的目标值血磷控制的目标值 GFR GFR 为为151559ml/(min1.73m2)(CKD359ml/(min1.73m2)(CKD3、4 4 期）应期）应将血磷水平维持在正常范围内将血磷水平维持在正常范围内2.5-4.5mg/dl2.5-4.5mg/dl（0.80-0.80-1.45mmol/L1.45mmol/L）GFR GFR 小于小于
10、15ml/(min1.73m2)15ml/(min1.73m2)或行透析治疗的患者或行透析治疗的患者(CKD5(CKD5 期期)血磷水平最好不超血磷水平最好不超5.5mg/dl(1.77mmol/dl)5.5mg/dl(1.77mmol/dl)低血钙低血钙补充含钙制剂补充含钙制剂 VitD3VitD3相对高的含钙透析液相对高的含钙透析液 高血钙：高血钙：当血钙当血钙10.5mg/dl10.5mg/dl（2.62mmol/L2.62mmol/L）时需治疗）时需治疗减少钙盐摄入减少钙盐摄入减少与停用含钙制剂减少与停用含钙制剂减少与停用活性减少与停用活性VitDVitD制剂制剂使用低钙透析液（使用低
11、钙透析液（1.25mmol/L1.25mmol/L）调整血钙在合理范围调整血钙在合理范围血钙控制的目标血钙控制的目标 CKD3CKD3、4 4期的患者应维持血钙在正常范围期的患者应维持血钙在正常范围8.5-10.5mg/dl(2.13-2.62mmol/L)CKD5 CKD5 期的患者尽可能维持在正常水平的低期的患者尽可能维持在正常水平的低限即限即 8.48.49.5mg/dl9.5mg/dl（2.12.12.37mmol/L2.37mmol/L）活性维生素活性维生素D D的合理应用的合理应用活性维生素活性维生素D D的来源的来源不同维生素不同维生素D D的代谢特点比较的代谢特点比较骨化三醇无
12、须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素骨化三醇无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D D1,25(OH)2D31,25(OH)2D31,25(OH)2D31,25(OH)2D325羟化酶1羟化酶1,(OH)D3普通普通VitDVitD3 325-(OH)D3活性维生素活性维生素D D治疗治疗SHPTSHPT的作用机制的作用机制 直接作用直接作用降低PTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制PTH合成与分泌 增加甲状旁腺维生素D受体数，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常 间接作用间接作用 促进肠钙吸收，纠正低钙血症，反馈抑制PTH分泌 对骨作用对骨作用 作用于骨骼的VDR，增加其数目与
13、敏感性，改善骨骼对PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛适适 应应 症症 CKD 3CKD 3、4 4、5 5期的患者，血浆期的患者，血浆iPTHiPTH超过相应目标范围时超过相应目标范围时（CKD3CKD3期期70 pg/ml70 pg/ml，CKD4CKD4期期110 pg/ml110 pg/ml，CKD5CKD5期期300 pg/ml300 pg/ml），），需给予活性维生素需给予活性维生素D D制剂。制剂。活性维生素活性维生素D D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使CaCaP P55 mg55 mg2 2/dl/dl2 2（4.52 mmol4
14、.52 mmol2 2/l/l2 2)。无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。使用方法使用方法 小剂量持续疗法 适用于：轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维 持治疗阶段 大剂量冲击疗法 适用于：中重度SHPT患者。小剂量持续疗法小剂量持续疗法 用法：0.25ug，每天1次，口服 剂量调整：若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持PTH在目标范围如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%，治疗2-3月后iPTH仍无下降，可继
15、续加大剂量或改用冲击疗法。大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法用法：PTH 300-500pg/ml,每次12ug,每周2次，口服PTH500-1000pg/ml,每次24ug，每周2次，口服PTH 1000pg/ml,每次46ug，每周2次，口服剂量调整：如果经治疗1月后，PTH水平没有明显下降，则每周剂量增加2550%；一旦PTH降到目标范围，剂量减少2550，并根据PTH水平，不断逐渐调整 剂量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持PTH在目标范围Ca、P、PTH监测的频率分期分期不同治疗不同治疗阶段阶段监测频率监测频率PTHCaP3、4期期治疗达标前治疗达标后6月内 至少1次/3月6月后 1
16、次/3月3月内 1次/月3月后 1次/3月3月内 1次/月3月后 1次/3月5期期治疗达标前治疗达标后3月内 至少1次/月3月后 1次/3月1月内 1次/2周1月后 1次/月1月内 1次/2周1月后 1次/月常见不良反应常见不良反应 血钙及血磷升高血钙及血磷升高 动力缺失性骨病动力缺失性骨病主要对策主要对策 严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。若有血磷升高，首先积极降磷。如血钙2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）：应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂；严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用；对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液
17、（1.25 mmol/L或更低）透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。维生素D类似物活性维生素活性维生素D3受体受体钙结合蛋白钙结合蛋白活性维生素活性维生素D3类似物类似物活性维生素活性维生素D3类似物类似物 与甲状旁腺VDR的亲和力更高 较少增加肠道对钙和磷的吸收 更易被清除维生素维生素D D类似物特点类似物特点Maxacalcitol paricalcitol Doxercalciferol 钙受体刺激剂钙受体刺激剂(calcimimetic agents)(calcimimetic agents)通过增加CaRs的敏感性抑制PTH分
18、泌 钙受体刺激剂抑制PTH分泌起效很快,有时仅需要几分钟 R-568 Cinacalcet（AMG073)手术治疗指征手术治疗指征 严重甲状旁腺功能亢进患者持续性血iPTH 800pg/mL,伴高钙和(或)高磷血症,且对药物包括活性VitD 冲击治疗抵抗者;甲状旁腺超声、ECT、MRI 检查证明甲状旁腺增大者 手术方式手术方式 甲状旁腺全切加自体移植术（前臂）甲状旁腺全切加自体移植术（前臂）K/DOQI 甲状旁腺次全切除术（因复发率高不推荐）甲状旁腺次全切除术（因复发率高不推荐）经皮无水酒精注射（腺体一般小于经皮无水酒精注射（腺体一般小于0.5cm)手术并发症手术并发症 喉返神经损伤 手术切除不完全,近期内复发 全切后移植片成活不满意,造成低PTH总总 结结 SHPT是是CKD早发、多发、危害早发、多发、危害大、治疗难度大的一个并发症大、治疗难度大的一个并发症 早中期患者要积极控制高血磷早中期患者要积极控制高血磷,合合理使用磷结合剂理使用磷结合剂,合理纠正低血钙合理纠正低血钙,合理合理应用活性VitD 虽然新的治疗方法不断涌现，但方法不断涌现，但SHPT仍是全球肾科医生的巨大仍是全球肾科医生的巨大挑战！挑战！Still a long way to go!
