1、 山西医科大学第一医院危重医学科山西医科大学第一医院危重医学科 王美霞王美霞一、概述l目前临床主要使用正压通气支持肺功能。正压通气是指由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。l任何正压通气方式均应有三个必备的机械功能：起动、限定、切换。l起动起动 开始于吸气相，呼吸机开始送气的驱动方式：三种方式时间启动（用于控制通气）、压力启动、流量启动（用于辅助通气）l限定 保证患者安全，限定呼吸机输送气体的量。（容量、压力、流速）l切换 吸气期转换成呼气期的方式（压力切换、流速切换、容量切换、时间切换）。呼吸机支持技术呼吸机支持技术1.纠正急性呼吸性酸中毒纠正急
2、性呼吸性酸中毒 2.纠正低氧血症，纠正低氧血症，改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现）的出现 4.防止肺不张防止肺不张5.为使用镇静和肌松剂保驾为使用镇静和肌松剂保驾,降低颅内压降低颅内压,稳定胸壁稳定胸壁 一、概述1.通气异常通气异常 常见于以下几种情况：常见于以下几种情况：(1)呼吸肌肉功能不全或衰竭：如呼吸机疲劳；胸壁呼吸肌肉功能不全或衰竭：如
3、呼吸机疲劳；胸壁稳定性和结构发生异常；重症肌无力；进行性肌稳定性和结构发生异常；重症肌无力；进行性肌营养不良等神经肌肉疾病。营养不良等神经肌肉疾病。（2）通气驱动降低：如苯二氮卓类药物中毒；肺）通气驱动降低：如苯二氮卓类药物中毒；肺性脑病。性脑病。(3)通气阻力增加和（或）阻塞：如哮喘、通气阻力增加和（或）阻塞：如哮喘、COPD.2.氧合异常氧合异常 常见以下情况：常见以下情况：(1)顽固性低氧血症；顽固性低氧血症；ARDS (2)呼吸功明显增加呼吸功明显增加 3.呼吸形式严重异常，呼吸形式严重异常，（1）呼吸频率）呼吸频率3540次次/分或分或68次次/分；分；（2）或呼吸节律异常，或自主呼
4、吸微弱或消失；）或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；4.需要镇静剂或肌松剂需要镇静剂或肌松剂5.需要适当的过度通气降低颅内压啊需要适当的过度通气降低颅内压啊6.需要降低全身或心肌氧耗需要降低全身或心肌氧耗7.需要肺复张，防止肺不张。需要肺复张，防止肺不张。血气分析提示严重通气和血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍尤其是充分氧疗后仍90%.SaO290%.l机械通气初始阶段，可给高机械通气初始阶段，可给高FiO2FiO2（100%100%）以迅速纠正）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标严重缺氧，后依据目标PaO2PaO2、PEEPPEEP水平、水
5、平、MAPMAP水平和血水平和血流动力学状态，酌情降低设定流动力学状态，酌情降低设定FiO2FiO2至至50%50%以下，并设法以下，并设法维持维持SaO290%SaO290%，l若不能达上述目标，即可加用若不能达上述目标，即可加用PEEPPEEP、增加平均气道压，、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂应用镇静剂或肌松剂；lI:E的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平，适当的设置能保持良好的人-机同步性，l自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.52；控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比l 一般情况下，压力触发常为-0.5-1.5
6、cmH2O,流速触发常为2-5L/min；l合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；l若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。l肺保护策略 小潮气量 最佳PEEP 允许性高碳酸血症 l优点：使萎陷的肺泡重新扩张 增加FRC和肺顺应性 改善通气和氧合 减少肺内分流l缺点：胸内压升高影响循环功能 l最佳PEEP是在保持 FiO260%前提下，能使 PaO260mmHg时的最低PEEP水平。l使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最 低低PEEPPEEP值即为最值即为最佳佳PEEPPE
7、EP。l最佳最佳PEEPPEEP时，肺的顺应性最佳。时，肺的顺应性最佳。l切变力显著降低，肺损伤的机会小切变力显著降低，肺损伤的机会小l反射性肺血管扩张，肺循环阻力降低。反射性肺血管扩张，肺循环阻力降低。l一般患者4-6cmHO2,l在ARDS时需要设置更高的PEEP水平，l存在内源性PEEP的患者，可以将外源性的PEEP设置为内源性PEEP的80%。确定最佳PEEP的方法：1.低位拐点法;A.自主呼吸；B.指令通气VCV时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳PEEP和通气参数.B点(即笫一拐点，LIP)似呈平坦状,即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加,在B点处压力再加上24 cmH2O为最佳
8、PEEP值。然后观察A点(即笫二拐点，UIP),在此点压力再增加但潮气量增加甚少,各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数。BP-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降.作为对照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加.2.临床应用最普遍的方法还是依据不断调节不同水平临床应用最普遍的方法还是依据不断调节不同水平FiO2和和PEEP水平，选择当水平，选择当FiO240%50%、PaO260 mmHg时的最低时的最低PEEP水平为最佳水平为最佳PEEP水平。水平。多数情况下要反复调试，依据病情好转与恶化，最佳多数情况下要反复调试，依据
9、病情好转与恶化，最佳PEEP水平也随至改变。水平也随至改变。3.还可根据还可根据PEEPi指导指导PEEP的调节，外源性的调节，外源性PEEP水平大水平大约为约为PEEPi 的的80%时不增加总时不增加总PEEP 人工气道的建立l目前常用的方法：气管插管导管 气管切开导管气管插管l气管插管是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件。l经口气管插管l经鼻气管插管气管插管的适应症：l上呼吸道梗阻l气道保护性机制受损l气道分泌物潴留l实施机械通气气管插管技术经口气管插管：原则上有气管插管的适应症就可以用，严格讲无明显禁忌症。经鼻气管插管：禁忌症
10、：鼻出血；鼻腔阻塞、感染；鼻甲、窦骨折气管切开l气管切开是切开颈部气管前壁，置入气管切开套管，使病人可以通过新建立的气道进行呼吸。l预期或需要较长时间的机械通气；l上呼吸道梗阻导致气管插管困难；l减少通气无效腔，利于机械通气；l口腔、颌面、咽喉、头面部大手术或严重损伤的患者；l高位颈椎损伤l破伤风患者发生喉痉挛机械通气的撤离 机械通气的撤离是指在使用机械通气的原发病得以控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者完全恢复自主呼吸的过程。定义：机械通气过程入入ICU开始开始MV撤机可行性撤机可行性判断判断撤机撤机前评价前评价SBT拔管拔管再插管再插管出出ICUSB
11、TSBT：spontaneous breathing trial,spontaneous breathing trial,自主呼吸试验自主呼吸试验失败失败ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056 撤机筛查撤机筛查-机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：导致机械通气的病因好转或祛除；氧合指标：PaO2/FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD患者：pH7.30，PaO2
12、50mmHg，FiO20.35血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；有自主呼吸的能力。撤机常用的筛查标准撤机常用的筛查标准 标准说明客观的测量结果 足够的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.35；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）；稳定的心血管系统（如：HR140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素810 g/dL良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代
13、谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估 疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估 如何评估初次撤机成功的机率 一般认为符合下述标准才可开始撤机:l咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正;l心血管状态稳定(心率140 次/min,收缩压90160 mmHg);l代谢稳定,酸中毒纠正;l氧合状况,即SaO290%(FiO20.4),PaO2/FiO2150 mmHg,呼气末正压(PEEP)8 cmH2O;l 肺功能情况,f35 次/min,最大吸气压-20-25 cmH2O,VT5 ml/kg,肺活量10 ml/kg,RSBI105 次/(minL);l意识清醒,即停用镇静剂,
14、或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056撤机方法l直接停机法l间断停机lSBT(Spontaneous Breathing Trials)lPSV(Pressure Support Ventilation)lSIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)lSIMV+PSVlNPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation)lMVV(Mandatory Minute Ventilation)lClosed
15、-Loop ModesALV/VSVASVSBT试验方法lT T管试验管试验l低水平（低水平（5 58cmH8cmH2 2O O）PSVPSVl低水平（低水平（5cmH5cmH2 2O O）CPAPCPAPl气管导管补偿气管导管补偿（ATCATC，automatic tube automatic tube compensation)compensation)SBT实施lERS及ATS等学会推荐:lSBT方法：用“T”型管呼吸或低水平的压力支持(PS水平,在成人5 8 cm H2O,儿童 10 cm H2O),加或不加5 cm H2OPEEP 应用PEEP(5 mL/kg),f/VT 7.30,PaO2 60mmHg 若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入则可以拔管l1.机械通气的适应症、禁忌症、并发症？l2.PEEP概念，作用。l3.呼吸机撤离的方法l4、气管插管和气管切开的适应症谢谢！谢谢！
