1、 压疮护理和预防压疮护理和预防 刘依刘依 皮肤介绍：皮肤介绍：皮肤全身最大的器官，覆盖于身体皮肤全身最大的器官，覆盖于身体表面，面积表面，面积1.21.22.0m2.0m，占体重的，占体重的8%8%左右。分：表皮、真皮两部分。左右。分：表皮、真皮两部分。皮肤组织作为附属结构存在于皮肤皮肤组织作为附属结构存在于皮肤与肌肉、骨骼间。与肌肉、骨骼间。压疮管理现状压疮管理现状 压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 医院发生率为2.5%8.8%，甚至高达11.6%住院老年人发生率为10%25%脊髓损伤病人的发生率在25%85%，且8%与死亡有关 手术患者发生率为4.7%66%美国压疮的发生率达9.2%压疮护
2、理和预防压疮护理和预防 压疮的定义压疮的定义 压疮的特征压疮的特征 压疮的评估及总结压疮的评估及总结 压疮压疮检查流程检查流程 压疮的分期压疮的分期 压疮的治疗及处理压疮的治疗及处理 压疮皮肤护理规程压疮的定义压疮的定义压疮（pressure sores)也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的特征压疮的特征压疮的评估压疮的评估评估：评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素压疮的影响因素：内在因素：内在因素：营养不良营
3、养不良 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 急性病急性病 年年龄龄 体重体重 血管病变等。血管病变等。外在因素外在因素：压力压力 摩擦力摩擦力 剪切力剪切力 潮湿等。潮湿等。诱发因素诱发因素：坐卧的姿势坐卧的姿势 移动病人的技术移动病人的技术 大小便失禁大小便失禁等。等。压疮的影响因素压疮的影响因素 一一.力学因素力学因素 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪切力、摩擦力、剪切力垂直压力垂直压力 局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局部毛细当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死血管压时，血流阻断，造成组织坏死 单位面积越大单位面积
4、越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短压疮的影响因素压疮的影响因素一一.力学因素力学因素 三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪切力。、剪切力。摩擦力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的影响因素压疮的影响因素剪切力剪切力压力摩擦力压力摩擦力一一.力学因素力学因素两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对
5、移位。产生进行性相对移位。压疮的影响因素压疮的影响因素u二二 营养障碍：营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足，出现全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。环障碍出现压疮。u三潮湿：三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感角质层
6、的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。染。u四年龄四年龄:一般老年人在一般老年人在7070岁以上。岁以上。压疮危险性的评估总结压疮危险性的评估总结n神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者n老年人一般70岁以上n瘦弱及肥胖者n身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者n水肿及发热病人n疼痛、大小便失禁者n因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）n使用镇静剂的病人NortonNorton量表：评分小于量表：评分小于1616分者有发生压疮的危险分者有发生压疮的危险，评分小于评分小于1212分者极易发生压疮分者极易发生压疮，项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒
7、淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用压疮的评估表压疮的评估表类固醇 1、盐皮质激素：有醛固酮和去氧皮质酮等，主要影响水盐代谢 2、糖皮质激素：有氢化可的松和可的松等，主要影响糖和蛋白质代谢，对水盐代谢影响较小 3、性激素，这个极少量。临床上使用最多的是糖皮质激素，用于抗严重感染、防止某些炎症后遗症、自身免疫性疾病和过敏性疾病、抗休克和治疗某些血液病，如淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等。短时间、大剂量使用会造成机体防御机能及免疫能力下降，容易使感染扩
8、散，潜伏病灶扩散。昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当操作不当从头到脚皮肤检查流程从头到脚皮肤检查流程 1.头面部：面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）2.躯干部：胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节（口诀：
9、一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）从头到脚皮肤检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2）四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期）五录（记录于专用表格上）压力持续时间压疮压力持续时间压疮 压力（kPa/mmHg）持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 3
10、2/240 间歇性缓解 轻微变化2.侧卧位3.3.俯卧位俯卧位4.4.坐位坐位5.38.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力人体小动脉端平均压力4.3KPa1.1.仰卧位仰卧位常见部位常见部位压疮分期判断标准压疮分期判断标准 期瘀血红润期 期炎性浸润期 期浅表溃疡期 期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（Unstagebal）压疮分期判断标准压疮分期判断标准压疮分期判断标准压疮分期判断标准压疮分期压疮分期期期 在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤皮肤 完完整整伴有压之不褪色的伴有压之不褪色的局限性红斑局限性红斑 受损部位与周围相邻受损部位与周围相邻组织比较，有组
11、织比较，有疼痛、疼痛、硬块硬块、表面变软、发、表面变软、发热或者冰凉热或者冰凉股骨大转子期压疮期压疮压疮分期判断标准压疮分期判断标准压疮分期判断标准压疮分期判断标准压疮分期压疮分期期期 压疮部分皮层缺失压疮部分皮层缺失 表现为一个表现为一个浅的开放性溃浅的开放性溃疡疡 伴有粉红色的伤口床（创伴有粉红色的伤口床（创面）面）无腐肉无腐肉 也可能表现为一个也可能表现为一个完整的完整的或破裂的血清性水疱或破裂的血清性水疱背部期期压压疮疮背部期压期压疮疮灯、干、粉灯、干、粉消、湿、贴消、湿、贴压疮分期判断标准压疮分期判断标准压疮分期判断标准压疮分期判断标准压疮分期压疮分期期期 全层组织缺失全层组织缺失
12、可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露 但但骨头、肌腱、肌肉未外露骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉有腐肉存在存在 但组织缺失的但组织缺失的深度不明确深度不明确 可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后期压疮期压疮 压疮分期判断标准压疮分期判断标准4压疮分期判断标准压疮分期判断标准压疮分期压疮分期期期 全层组织缺失全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外伴有骨、肌腱或肌肉外露露 伤口床的某些部位伤口床的某些部位有腐有腐肉或焦痂肉或焦痂 常常常常有潜行或隧道有潜行或隧道尾骶部尾骶部期压疮（肌腱、骨外期压疮（肌腱、骨外露）露）骨、肌腱外露、有腐肉和骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂焦痂此期应清洁疮面，
13、去除坏死组织，操此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。压疮分期判断标准压疮分期判断标准可疑的深部组织损伤 局部皮肤完整局部皮肤完整但可出但可出现现颜色改变颜色改变如紫色或
14、如紫色或褐红色，褐红色，或有瘀伤或有瘀伤，或或充血水疱充血水疱 受损区域的软组织可受损区域的软组织可能有能有疼痛、硬块疼痛、硬块、有、有黏糊状的渗出、潮湿、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后充血水泡和淤青清创后压疮分期判断标准压疮分期判断标准 可疑的深部组织可疑的深部组织损伤损伤全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部溃疡底部有腐肉有腐肉覆盖覆盖（黄色、黄（黄色、黄褐色、灰褐色、灰 色、色、绿色或褐色）绿色或褐色）或者伤口床或者伤口床有焦有焦痂附着痂附着（碳色、（碳色、褐色或黑色）褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆难以分期压疮清创前
15、焦痂覆盖盖难以分期压疮清创后难以分期压疮清创后IV期期潮湿环境相关性皮炎潮湿环境相关性皮炎 所谓MASDMASD其实很好理解，从字面上我们就可以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类：失禁性皮炎是指皮肤长期暴露在尿液和是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪或粪便中所导致的皮肤炎症便中所导致的皮肤炎症 (失禁失禁：是指在无意识、：是指在无意识、无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。)皮肤皱褶处皮炎 伤口周边处皮炎 造口周边处皮
16、炎 失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。等处。在在5955859558名患者研究当中，名患者研究当中，BlissBliss发现发现59.859.8患患者有失禁，其中者有失禁，其中39.739.7是大小便双重失禁，是大小便双重失禁，12.412.4是单纯大便失禁，是单纯大便失禁，7.77.7是单纯尿失是单纯尿失禁。禁。潮湿环境相关性皮炎潮湿环境相关性皮炎 那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？首那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？首先尿液中先尿液中9595以上的成分是水，它本身以上的成分是水，它本身使
17、得皮肤处于一个潮湿的环境之中；其使得皮肤处于一个潮湿的环境之中；其次，皮肤的次，皮肤的PHPH呈弱酸性，尿液中的尿素呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的氨等物质却能改变皮肤的PHPH值，使得皮值，使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；另外肤处于一个不适宜的碱性环境中；另外皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素。炎的一个重要因素。潮湿环境相关性皮炎潮湿环境相关性皮炎 至于粪便的话，其损伤皮肤的原理和尿液又不至于粪便的话，其损伤皮肤的原理和尿液又不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤
18、角质层的防护作用；其次成形解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；其次成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PHPH值接近于值接近于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者患皮炎的概率会比较高。最好还需要注意的是继患皮炎的概率会比较高。最好还需要注意的是继发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠杆发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母
19、菌）菌和各种真菌（如假丝酵母菌）。潮湿环境相关性皮炎潮湿环境相关性皮炎导致IAD的3大因素：组织耐受力组织耐受力 皮肤所处环境皮肤所处环境 患者的移动力患者的移动力相关性皮炎相关性皮炎IAD 皮肤问题，预防胜于治疗。皮肤问题，预防胜于治疗。IADIAD预防的重点就是预防的重点就是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IADIAD的防的防治，通常都是采取治，通常都是采取清洗、润肤清洗、润肤和和保护保护这三个步骤这三个步骤来实现的。来实现的。最后总结一下最后总结一下IADIAD的防
20、治：的防治：1.1.移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质2.2.使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便3.3.预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染）预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染）4.4.控制或转移引起皮肤潮湿的原因控制或转移引起皮肤潮湿的原因相关性皮炎相关性皮炎因素因素失禁性皮炎失禁性皮炎I I期压疮期压疮IIII期压疮期压疮皮肤环境皮肤环境暴露于尿液或粪便暴露于尿液或粪便压力、剪切力或活动压力、剪切力或活动受限受限压力、剪切力或活动压力、剪切力或活动受限受限部位部位尿液或粪便容易积聚尿液或粪便容易积聚的皮肤皱褶处的
21、皮肤皱褶处骨突或外来压力受压骨突或外来压力受压部位部位骨突或外来压力受压骨突或外来压力受压部位部位伤口床颜色伤口床颜色有光泽的、发红，没有光泽的、发红，没有腐肉有腐肉非苍白性发红非苍白性发红粉色或红色开放性伤粉色或红色开放性伤口，没有腐肉口，没有腐肉伤口周边皮肤颜色伤口周边皮肤颜色红色、炎性红色、炎性正常，可能触及肿胀正常，可能触及肿胀 正常，可能触及肿胀正常，可能触及肿胀涉及皮肤区域特点涉及皮肤区域特点斑点状、外观不均一斑点状、外观不均一单一区域出现红斑单一区域出现红斑边缘清晰的溃疡边缘清晰的溃疡疼痛疼痛灼伤、瘙痒、刺痛灼伤、瘙痒、刺痛锐痛，一般无瘙痒锐痛，一般无瘙痒锐痛，一般无瘙痒锐痛，一
22、般无瘙痒气味气味尿液或粪便气味尿液或粪便气味无无无气味，除非发生感无气味，除非发生感染染相关性皮炎相关性皮炎 压疮压疮皮肤护理规程皮肤护理规程压疮压疮皮肤护理规程皮肤护理规程压疮压疮压疮压疮皮肤护理规程皮肤护理规程核对解释核对解释翻身观察翻身观察温水擦背温水擦背按摩背部按摩背部局部按摩局部按摩擦干穿衣擦干穿衣取位垫枕取位垫枕整理记录整理记录按摩至肩部时按摩至肩部时用力稍轻用力稍轻谢谢谢谢!防压疮垫防压疮垫BradenBraden（伯顿）（伯顿）项目/分值1234得分感觉完全受限严重受限轻度受限未受损害潮湿一直潮湿潮湿很少潮湿没有活动卧床不起局限于床上偶尔步行经常步行自理能力完全不能严重受限轻度
23、受限不受限制营养极差差很好极佳摩擦力剪切力 有有潜在危险无有明显的预测价有明显的预测价值值计分标准详细计分标准详细可操作性强可操作性强护士容易掌握护士容易掌握 BradenBraden评分评分法法 优势优势Braden评分法评分法 不足不足营养指标只包含了摄入部分，对营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。法体现。拒绝翻身和强迫体位的病人不适拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用合用BradenBraden评分。评分。特殊用药（去甲肾上腺素的静滴特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院），病情的危重程度，贫血，住院天数（天数（
24、1212天）等特异性不高。天）等特异性不高。卧床患者卧床患者截瘫患者截瘫患者大小便失禁患者大小便失禁患者坐轮椅患者坐轮椅患者大手术后患者大手术后患者营养不良营养不良危重病患者危重病患者意识不清患者意识不清患者BradenBraden评分法评分法适用于适用于 测评频度1、首次入院后2h内，当班负责护士进行2、评估目的：筛选危险人群3、再次评估（1）ICU患者和评分12分者需每天评估记录一次（2）Braden评分小于14分，每隔3天复评一次（3）病情变化时要随时评估评估方法评估方法五 断一 问二 视四 论三 查评评 估估 方方 法法原发病持续时间及治疗结果原发病持续时间及治疗结果日常饮食结构日常饮
25、食结构每日饮食量每日饮食量每日二便排泄状况每日二便排泄状况分析讨论患者的主要问题分析讨论患者的主要问题BradenBraden计分项的计分值计分项的计分值判断压疮发生的危险性：判断压疮发生的危险性：u轻度危险：轻度危险：15-1615-16分（年龄分（年龄70岁者分值岁者分值 提升提升至至15-18 分为轻度危险）分为轻度危险）u中度危险：中度危险：13-1413-14分分 u高度危险：高度危险：1212分分应用Braden评分注意事项评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复
26、评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。测评频度1、首次入院后2h内，当班负责护士进行2、评估目的：筛选危险人群3、再次评估（1）ICU患者和评分12分者需每天评估记录一次（2）Braden评分小于14分，每隔3天复评一次（3）病情变化时要随时评估预预防措施防措施轻度危险轻度危险（15-1615-16分）分）中度危险中度危险（
27、13-1413-14分）分）高度危险高度危险（1212分）分）每每2 2小时翻身一次小时翻身一次帮助患者进行最大限度帮助患者进行最大限度的身体移动的身体移动保护受压部位，使用减保护受压部位，使用减压装置压装置处理危险因素的存在处理危险因素的存在告知患者及家属告知患者及家属每每2 2小时翻身一次小时翻身一次30度角度角侧卧并使用泡侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素压部位，处理危险因素根据病情进行身体移根据病情进行身体移动动报告护士长和经治医生报告护士长和经治医生 并每并每3 3天评分天评分1 1次次每每1-21-2小时翻身一次小时翻身一次（2 2）-（4 4
28、）与中度）与中度危相同险危相同险填写压疮预警报告表填写压疮预警报告表2424小时内上报护理部小时内上报护理部每日进行评分每日进行评分床头挂防压疮警示卡床头挂防压疮警示卡严格进行床边交接制严格进行床边交接制度度压疮高风险处理流程压疮高风险处理流程Braden评评分分12分分立即报告护士长立即报告护士长护士长组织病区压疮小组会诊护士长组织病区压疮小组会诊床边评估床边评估制定干预，预防措施计划制定干预，预防措施计划组织实施，必要时上报科护士长申请院内会诊组织实施，必要时上报科护士长申请院内会诊定期评价，改进措施定期评价，改进措施发生压疮按压疮上报流程执行发生压疮按压疮上报流程执行转归转归诺顿（诺顿（NortonNorton）评估表）评估表分值一般状态神志状态活 动行 走大小便失禁4分良好清醒自理完全自如无3分一般嗜睡协助行走少许限制有时失禁2分差模糊卧床可活动非常限制经常失禁1分非常差昏迷卧床不可活动不能行走大小便失禁共5项评估内容，包括一般状况、精神、活动、运动、大小便失禁，每项评分为1-4分，分值越小，发生褥疮的危险相应增加，评分范围为5-20分，评分12分为高危状态。
