1、糖尿病和运动东南大学附属中大医院 刘莉莉降低糖尿病发病率改善血糖控制降低血糖降低糖化血红蛋白增强胰岛素受体敏感性，改善胰岛素抵抗延缓并发症的发生提高糖尿病患者的生活质量运动的有益作用:STANDARDS OF MEDICAL CAREIN DIABETES2014 Children with diabetes/prediabetes:engage inat least 60 min/day physical activity B Adults with diabetes:at least 150 min/wk ofmoderate-intensity aerobic activity(5070
2、%of maximum heart rate),over at least 3days/wk with no more than 2 consecutive dayswithout exercise A If not contraindicated,adults with type 2diabetes should perform resistance training atleast twice weekly AADA.V.Diabetes Care.Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S31血糖在于运动?血糖在于平衡平衡须要运动运动必须知识ADA.V.Diabet
3、es Care.Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S31运动评估运动实施运动监督-个体化运动评估是确保运动安全有效的必要前提运动评估制订运动处方流程了解疾病史和运动史身体检查（心电图必查）面对面进行指导心肺功能的测评（如有条件）定期调整运动处方制订运动处方主要内容排除有禁忌症对象选择运动项目参考靶心率量表预定靶心率设定运动时间、频度与注意事项医师签名及日期对象签名及日期运动评估的意义安全运动 因为糖尿病运动往往比患者日常生活的活动量要剧烈，运动前应该根据患者血糖控制、体能、用药和并发症筛查状况，决定是否属于运动治疗的适应症，排除有禁忌症对象，避免运动不当诱发CVD急
4、性事件发生或加重并发症的进展。绝对适应症：糖耐量异常者、无显著高血糖和并发症的2型糖尿病患者。相对适应症：有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病变、无明显自主神经病变的糖尿病轻度合并症的患者，无酮症酸中毒的1型糖尿病患者，血糖稳定时进行运动疗法。禁忌症：糖尿病酮症酸中毒、空腹血糖大于16.8mmol/L、增殖性视网膜病、肾病（Cr1.768 mmol/L）、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）、合并急性感染的患者。运动评估的意义有效运动每个患者的病情、生活方式和运动习惯各有差异，经济文化背景、居住环境以及病情特点如并发症情况也不相同，运动处方必须体现个性化的原
5、则，充分做好运动前评估工作。只有根据糖尿病患者的病程、严重程度、并发症等糖尿病本身的特征，并综合考虑患者的年龄、个人条件、社会家庭情况、运动环境和喜好等多种因素，制定的运动方案才能和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应，才能有利于糖尿病患者开始和维持运动治疗。运动评估的内容现病史、家族史以及现有主要并发症情况调查患者的个人生活习惯、饮食营养状态、日常生活热卡消耗分析。日常生活活动方式和运动习惯，社区运动可行性评估用药情况12决定参加运动锻炼时需要回答的问题是否因心脏的某些疾患,有专科医生建议你限制体力活动的强度活动时是否感到胸痛在过去的一个月中,不活动时,是否有过胸痛是否有过因头
6、晕而失去平衡,甚至失去知觉的情况有没有骨关节系统的疾患,运动是否加重病症现在是否服用降压或治疗心脏病的药物有没有其它身体健康的理由影响你参加运动锻炼如任一问题你的回答为是,则应根据具体情况作进一步检查,必要时,请专科医生会诊,决定是否可以运动.如可以参加运动,应针对具体情况开具运动处方.日常活动评估的方法双标水法体力活动问卷评估法：GAPQ、IPAQ计步器评估法App评估法间接热量测定法全球体力活动问卷（GAPQ中文版）计步器 计步器是一种简便实用的体力活动测量技术，其工作原理是感应垂直加速度，其输出结果即累计步数。了解自身体力活动情况，从而指导人们改进行为模式。不能提供关于活动强度、活动时间
7、和活动模式方面的信息，很难感应到那些不涉及明显身体移动（如骑自行车）、肌肉等长收缩或以上肢运动为主的运动或者游泳运动。App评估以GPS作为记录来源，可以将运动历史记录，分享到微博、微信的功能，精准性欠缺，并且容易受到楼宇、天气等因素的影响。运动实施运动处方举例How to be“FITT”F(运动频率，Frequency):一周运动5次或者更多I(运动强度，Intensity):中等运动强度T(运动时间，Time):30 分钟有氧运动T(运动类型，Type):有氧运动、肌肉力量训练、柔韧性训练（适用于年老体弱患者）和平衡训练（如有跌倒风险的患者）有氧运动与无氧运动的区别广义的有氧运动有氧活动
8、例如日常生活中的走路、吃饭、读书、看报、娱乐、聊天、做家务、甚至睡觉等等，都是广义的有氧活动，这不需要特别去参与的。它的健身效果有限！有氧健身运动有氧训练虽然它的能量代谢形式与广义的有氧运动相似，但需要达到一定的运动强度、频度和持续时间，运动中，还要求心率达到所规定的目标心率即靶心率。运动类型建议2型糖尿病病人的最佳运动方案为有氧耐力训练与间歇力量性训练相结合，控制血糖效果更好。要有比较明确的训练目标，如：提高心肺功能、辅助降血压、耗能降糖、降脂减肥等，这些目标各有重点，又可相互协同。有氧运动-强调多样化、趣味性强、同伴活动有氧耐力运动项目以中低强度的节律性运动为好，可选择散步、慢跑、骑自行车
9、、游泳以及全身肌肉都参与活动的中等强度的有氧体操。抗阻训练 力量运动又称抗阻训练或阻力运动，通常指身体克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过程，属于一种无氧运动。阻力可来自他人、自身的健肢或器械（如哑铃、沙袋、弹簧、橡皮筋等）等，主要包括负重抗阻运动、对抗性运动、克服弹性物体运动和利用力量训练器械等形式进行的力量运动。建议一周间隔进行2-3次训练，起始强度从30%1RM左右开始，8-10次为一组。柔韧性训练 柔韧性对于预防跌倒、保持良好的生活质量有着重要的意义。运动频率：如果不是每日进行柔韧性的每日训练的话可以每周做23天，针对大肌肉群来做。运动强度：牵伸的强度时运动员自己感觉到强度的不适或者自
10、己感觉到肌肉的紧张度。运动时间：老年人的肌肉牵伸时间是3060秒钟，对于大部分年轻人而言是静态肌肉牵伸1030秒钟。PNF的牵伸肌肉是以2075%最大强度做36秒钟的肌肉的向心收缩，之后给予1030秒钟的辅助肌肉牵伸，肌肉牵伸的模推荐的方式为24次的重复。平衡训练 金鸡独立：睁眼或闭眼，双手叉腰，一腿弯曲，一腿站立尽可能长的时间。也可以两腿轮流做单腿跳跃，以增强腿部力量。每天早晚各跳10分钟（每次跳20个，两次之间休息30秒钟）。“不倒翁”练习：挺直站立，前后晃动身体，脚尖与脚跟循环着地以锻炼下肢肌肉，达到控制重心的目的。倒着走：找一块平坦的空地作为练习场所，倒着走并尽量保持直线。有氧训练联合
11、抗阻训练组可能是最有效的改善血糖控制的运动方式来自MEDLINE，EMBASE 和 the Cochrane Library三大数据库14个研究，915例2型糖尿病患者参加了至少8周的运动训练。meta分析结果发现：相比抗阻训练（RT组），有氧训练（AET组）HbA1c 改善更明显(mean difference MD-0.20%-2.2 mmol/mol;95%CI-0.32,-0.08;p=0.0007).而相比有氧训练（AET组），有氧训练联合抗阻训练组（CT组）HbA1c 改善更明显(MD-0.17%-1.87 mmol/mol;95%CI-0.31,-0.03;p=0.02).Imp
12、act of different training modalities on glycaemic control and bloodlipids in patients with type 2 diabetes:a systematic review and networkmeta-analysis（Diabetologia.2014 Jul 5）运动频率指每组活动间歇时间、每次活动间歇时间、每天几次或每周几次等。研究发现，如果运动间歇超过34天，已经获得的胰岛素敏感性会降低，运动效果及积累作用就减少。运动频度一般以1周35次为宜，具体视运动量的大小而定。如果每一次的运动量较大，可间隔一两天
13、，但不要超过3天，如果每次运动量较小且患者身体允许，则每天坚持运动一次为最理想。运动时间运动时间宜选择餐后，开始阶段可以稍短，510min/次，以后随机体对运动逐步适应，运动时间视患者身体条件不同逐渐延长。每次运动应有运动前510min的准备活动及运动后至少5min的放松活动。运动中有效心率的保持时间必须达到1030min，根据运动强度、患者年龄、病情、体力进行调整。研究发现，血糖峰值时间前30min开始运动、持续40min和3.3METs运动强度可使2型糖尿病患者餐后峰值血糖显著降低。运动形式：热身运动举例低强度运动中强度运动高强度运动低于3MET36MET高于6MET运动强度有氧运动的强度
14、即运动节奏快慢及运动负荷大小。代谢当量（MET），人安静时平均VO2，相当于每分钟每公斤3.5ml的VO2，用来衡量运动强度、生活活动强度，制定运动处方。不同运动强度对应的METMET值运动强度举例日常生活代谢当量举例运动强度的简易评价方法Borg自我评估交谈试验：自己能连贯说话运动强度的简易评价方法靶心率法：规定以维持某种靶心率方式完成特定的运动时间，如规定心率达到100次/分，走完2030分钟。靶心率是有氧运动心率的一个特定的范围，也就是有氧运动需要达到的目标心率，它是判断有氧运动的重要指标和最简单的界定方法之一。靶心率范围也就因人而异、因时而异，不宜单纯追求心率指标。对糖尿病患者而言，适
15、宜选择小运动量靶心率。靶心率大致控制在（170年龄）（180年龄）。例如:患者为70岁的老人，他的有氧运动靶心率一般控制在（17070）（18070）100110次/分。对初始者，则增加0.9的安全系数更保险。每数10秒钟脉搏数6即可以代表每分钟心率。戴心率表更加理想。确定靶心率的方法靶心率（最大心率安静心率年龄）Q安静心率“最大心率”210“安静心率”指运动前相对安静状态下的心率“Q”代表运动量，50为小运动量，5175为中运动量，75为大运动量Karvonen公式计算个性化靶心率六分钟步行测试患者心肺能力六分钟步行测试视频运动心肺测试评估患者运动能力 运动气体代谢测定是通过呼吸气分析，推算
16、体内气体代谢情况的一种检测方法，因为无创、可反复、动态观察，在运动医学功能评定中应用价值较大。心肺运动试验级别速度坡度(%)持续时间(min)耗氧量ml/(kgmin)METsmphkm/h01.72.7035.01.71/21.72.75310.22.911.72.710316.54.722.54.012324.87.133.45.514335.710.244.26.816347.313.555.08.018360.517.365.58.820371.420.476.09.722383.323.8Bruce平板运动试验方案分级运动负荷（kgm/min）运动时间（min）男女130020032
17、600200339006003412008003515001000361800120037210014003WHO推荐方功率车方案心肺运动试验实时监测心肺运动试验实时监测VO2 max达标判定：1.HR180次/min2.呼吸商（RQ）1.153.随着运动负荷增加，VO2 不再增加或稍有下降4.受试者主观感觉筋疲力尽，虽经反复鼓励仍不能维持既定速率以上4项，至少有3项符合注：呼吸商（RQ）表示组织内每分钟CO2的产量（QCO2）与每分钟O2消耗量（QO2）之比，RQ=QCO2/QO2。无氧代谢能力测定无氧阈定义：体内无氧代谢超过有氧代谢的临界状态或血乳酸和乳酸/丙酮酸比值没有持续增高状态下人体
18、所能达到的最高摄氧量达到AT时血乳酸含量增加肺通气量增加二氧化碳排出量增加通气当量增加合并心血管病的糖尿病患者运动训练最好控制在AT以下个体化运动强度的确定（举例）该患者最大耗氧量为31.29ml/kg/min,AT为21.91ml/kg/min。如以50%VO2max为靶运动强度，建议运动强度在4-5MET，可选择快步走、跳舞、打羽毛球等运动方式。METs平板运动试验踏车运动试验自理活动家务活动娱乐活动职业活动12卧床休息，坐位、立位进餐，说话，更衣洗脸，1.7km/h的步行，坐位乘车、乘飞机、驱动轮椅用手缝纫，扫地，织毛衣，擦拭家具看电视，听广播，下棋，坐位绘画事务性工作，修表，打字，计算
19、机操作232.5km/h0%稍慢的平地步行(3.2km/h)，骑自行车(8km/h)，床边坐马桶，立位乘车削土豆皮，揉面团，洗小件衣服，扫床，擦玻璃，收拾庭院，机器缝纫，洗餐具开汽车，划船(4km/h)，骑马慢行，弹钢琴(弦乐器)修车(电器、鞋)，裁缝，门卫，保姆，印刷工，售货员，饭店服务员34-25W普通平地步行(4km/h)，骑自行车(10km/h)，淋浴整理床铺，拖地，用手拧干衣服，挂衣服，做饭广播操，钓鱼，拉风琴出租车司机，瓦工，锁匠，焊工，拖拉机耕地，组装机器452.5km/h10%50W稍快的平地步行(5km/h)，骑自行车(13km/h)，下楼，洗澡购物(轻东西)，铲除草跳舞，园
20、艺，打乒乓球，游泳(18.3m/min)轻农活，贴壁纸，建筑工人(室外)，木工(轻活)，油漆工563.5km/h10%75W快速平地步行(5.5km/h)，骑自行车(17.5km/h)掘松土，育儿骑快马，滑冰(14.5km/h)农活，木工，养路工，采煤工674.5km/h10%100W慢跑(45km/h)，骑自行车(17.5km/h)劈柴，扫雪，压水网球(单打)，轻滑雪修路工程，水泥工，伐木工785.5km/h10%125W慢跑(8km/h)，骑自行车(19km/h)用铁锹挖沟，搬运(16kg/min)心肺运动测试视频运动监督运动监督的主要内容糖尿病运动需监测运动强度，运动实施的状况，患者机体
21、对运动的反应，包括血糖的反应、心肺的反应等以及用药的变化，运动后的恢复期监测。糖尿病的运动治疗计划的调整应遵循由少至多，由轻至重，由稀至繁，有周期性，配备适度的恢复的原则。合理调整饮食和药物治疗方案并与运动治疗方案协调。医护人员通过定期随访、集体训练、组织趣味运动比赛等形式以及通过鼓励患者与朋友、同事及家属一起参与运动帮助患者培养运动习惯及坚持长期运动治疗。运动治疗的监测监测患者运动训练频率、运动方式、总的训练时间和达到目标心率的持续时间。监测运动前、后的血压、心率，询问患者运动中有无不适症状。测定运动前后血糖，了解此次运动是否导致了低血糖或高血糖，为协调运动与饮食和药物治疗方案提供指导。胰岛
22、素减少量运动强度运动时间0轻度30分钟10中度3060分钟20中度60分钟20高度3060分钟运动时胰岛素用量的调整参考值运动治疗的长期疗效监督1、代谢指标评估，如血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、血脂、血液粘稠度、糖尿病慢性并发症；2、身体素质评估，如血压、心率、呼吸、肺活量、台阶试验；3、身体形态指标评估，如体重指数、腰围、臀围、皮褶厚度、体脂含量或脂肪/瘦体重比例、体脂分布；4、运动能力评估，如运动试验、耗氧量测定、肌肉力量测试、肌肉柔韧性及身体的平衡能力、反应能力和协调能力测试；5、生活质量评估，如生活自理能力、睡眠、食欲、心理状态、精神状态、工作效率、运动习惯等。促进坚持运动的方法环境工程
23、法：以图文启发个体的健身行为，例如海报和标语；在人们经常出现之处摆设运动器材。运动不足会运动刺激减少将会降低肌力、骨萎缩，造成骨质疏松/易骨折/颈肩腰痛。颈部、肩、腰部肌力下降易疲劳耐力下降心脏活动量减低，负担增加心肺功能低下血液流量减慢运动不足肌力下降糖尿病、高脂血症、高尿酸血症肥胖症体内多余脂肪堆积能量消耗减少血脂升高血管狭窄、动脉硬化、高血压机体提供氧气能力下降，呼吸系统功能减退有氧运动的好处：血流量增加将氧输送到全身,血管壁内脂肪难以堆积，血管畅通。血流量增加，血管畅通，血压降低。血管弹性增加，预防血管狭窄、动脉硬化、高血压、糖尿病得以预防。血流量增加，每搏输出量增加，心脏负担减轻，心肺机能增强。有氧运动心脏及循环系统负担小。安全性高。促进坚持运动的方法个人自由意志与选择：由自己决定参与项目和目标设定，引发内在动机。弹性目标比固定目标好；以时间为主的目标优于以距离为主的目标。请问：每天慢跑80分钟对于一个糖尿病合并患者能坚肥胖持吗？促进坚持运动的方法社会支持法：学员间建立伙伴关系。运动中鼓励三、四个人成一组一起运动。家人一起爬山、游泳或慢跑。
