1、HIVHIV感染孕产妇干预措施感染孕产妇干预措施甘肃省妇幼保健院甘肃省妇幼保健院 吕玲吕玲什么时候会发生母婴传播什么时候会发生母婴传播?疾病疾病妊娠期妊娠期分娩和产时分娩和产时母乳喂养母乳喂养艾滋病艾滋病1(5-10%的风险的风险)(10-15%的风险的风险)(5-25%的风险的风险)梅毒梅毒2(达到达到 80%的风的风险险)(小风险小风险)没有风险（除非母没有风险（除非母亲有感染性皮损）亲有感染性皮损）乙肝乙肝(非常小的风险非常小的风险)传播风险高低取决于传播风险高低取决于母亲母亲HBV-DNA载量载量高低和高低和HBeAg是否阳是否阳性。性。没有导致感染的证没有导致感染的证据。据。31 1
2、准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量2 2风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期3 3婴儿应在出生后婴儿应在出生后1212小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗4 4病毒载量病毒载量回顾预防回顾预防HBVHBV母婴传播综合干预措施母婴传播综合干预措施产前保健所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务整合检测与咨询所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次产检时接受HBV检测安全住院分娩确保所有产妇出院前均已接受HBV检测暴露婴儿的管
3、理所有HBV暴露婴儿出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白和第1剂乙肝疫苗产后保健与随访出生后1个月和6个月时，继续注射第2、3剂乙肝疫苗随访婴儿，于出生后7 12个月进行HBsAg及抗HBs检测3乙肝感染与HBV携带者的处理宫内垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率宫内垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率3%0.05(P0.05）乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理医疗管理：密切监测肝功能 提供营养指导 进行治疗评估免疫：不要不要给母亲注射乙肝免疫球蛋白 不要不要给HBsAg阳性孕产妇注射乙肝疫苗所有孕产妇进行HIV和其他性传播疾病的筛查，给予必要的咨询和恰当的治疗重点：重点：确保HBV暴露婴儿出生后2
4、4小时内能够接受乙肝免疫球蛋白注射和第1剂乙肝疫苗注射8乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理 定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期 首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1-21-2个个月月复查复查1 1次次 丙氨酸转移酶（丙氨酸转移酶（ALTALT）升高但不超过正常值）升高但不超过正常值2 2倍（倍（80U/L80U/L80U/L），或胆红素水平升），或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠终止妊娠慢性乙肝防治指南（中华肝病学会05
5、05年1212月）孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性 慢性慢性HBsAgHBsAg阳性携带母亲的新生儿阳性携带母亲的新生儿 非活动性非活动性HBVHBV携带母亲的新生儿携带母亲的新生儿 乙肝疫苗乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白 HBsAgHBsAg阳性孕妇的新生儿预防方案阳性孕妇的新生儿预防方案暴露婴儿的管理（暴露婴儿的管理（1 1）计划住院分娩 给予婴儿暴露后预防 乙肝免疫球蛋白（HBIG）乙肝疫苗 全程接种乙肝疫苗 提供适当的随访12暴露婴儿的管理（暴露婴儿的管理（2 2）乙肝感染（HBsAg阳性）母亲所生婴
6、儿应给予：出生后出生后2424小时内小时内 乙肝免疫球蛋白100国际单位 第1剂乙肝疫苗注射继续乙肝疫苗接种 出生后1个月 出生后6个月见国家扩大免疫计划13产后哺乳注意事项产后哺乳注意事项减少乙肝传播的措施减少乙肝传播的措施乙肝表面抗原阳性者乙肝表面抗原阳性者应该应该 与未免疫的性伴发生性行为时应使用安全套，直到性伴接受疫苗预防 如有破损，应将创口包扎，防止血液或组织液感染到他人乙肝表面抗原阳性者乙肝表面抗原阳性者不应该不应该 共用洗漱用品（例如牙刷、剃须刀、个人注射用品），这些用品都会带有血液 咀嚼食物后喂婴儿 献血、血浆、捐赠器官或精子（可将器官捐赠给已获得乙肝免疫或已慢性感染的需要器官
7、移植的人）15HBVHBV暴露婴儿的随访暴露婴儿的随访 出生后12个月，进行乙肝疫苗接种后HBsAg和抗HBs检测 不应过早进行检测 避免检测到的抗HBs是得自于出生时注射的乙肝免疫球蛋白的抗体 最大可能地检测到晚期HBV感染 检测结果的解释：HBsAg阴性、抗HBs 1000万国际单位/ml，婴儿获得保护，无需进一步医学处置 HBsAg阴性、抗HBs 1000万国际单位/ml，应再次接受全部3剂乙肝疫苗接种，于最后1剂注射后1 2个月再次进行检测 HBsAg阳性，应继续随访16回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施产前保健（见第四章）所有孕产妇孕期应至少接受5次产检
8、服务整合检测与咨询（见第五章和第六章）所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次*产检时接受梅毒检测如果必要，在孕晚期重复检测1次青霉素治疗尽快开始对血清学试验阳性的孕产妇及配偶/性伴进行治疗孕晚期再次治疗安全住院分娩确保所有梅毒感染产妇出院前接受梅毒检测和恰当的治疗产后保健和随访根据诊断标准，给予婴儿先天梅毒预防治疗或规范治疗对梅毒感染孕产妇/母亲及所生儿童进行随访*如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测1718梅毒检测结果的解读RPRRPR 结果结果TPPATPPA结果结果建议建议RPR+RPR+TPPA-TPPA-RPR假阳性 考虑其他原因*RPR+RPR+TPPA+TPPA+活动性
9、梅毒活动性梅毒RPR-RPR-TPPA+TPPA+早期梅毒早期梅毒 或 既往感染既往感染RPR-RPR-TPPA-TPPA-排除梅毒由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出现*包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠18梅毒治疗目标的特殊性梅毒治疗目标的特殊性 无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次 再感染再感染 不能施行被动免疫，梅毒如已完全治愈，若再感不能施行被动免疫，梅毒如已完全治愈，若再感 染仍可发病染仍可发病梅毒特点梅毒特点梅毒母婴传播途径和发病机制梅毒母婴传播途径和发病机制 研究显示，梅毒螺旋体在妊娠研究显示，梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎
10、儿周时就可感染胎儿引起流产，而引起流产，而1620周以后可播散到胎儿所有器周以后可播散到胎儿所有器官而引起多脏器损害官而引起多脏器损害 有研究应用免疫荧光技术在第有研究应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织期可以进入胎儿组织 因此，现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传因此，现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传播播。梅毒母婴传播的影响梅毒母婴传播的影响 早期梅毒或早期梅毒或II期梅毒传染性最强期梅毒传染性最强 母亲孕期外周血母亲孕期外周血RPR滴度、滴度、TP-IgM滴度等越高，
11、滴度等越高，胎儿感染几率越大胎儿感染几率越大 无论是原发还是继发感染，其胎儿几乎无论是原发还是继发感染，其胎儿几乎100受累受累 50胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡 未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也近未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也近30梅毒母婴传播的影响因素梅毒母婴传播的影响因素 有研究先天梅毒发生与孕期及治疗极有关有研究先天梅毒发生与孕期及治疗极有关（Alexander)二期梅毒治疗后，可防治先天梅毒达二期梅毒治疗后，可防治先天梅毒达94.7%一期、晚期潜伏期治疗后，可防治先天梅毒达一期、晚期潜伏期治疗后，可防治先天梅毒达100
12、%梅毒母婴传播的影响因素梅毒母婴传播的影响因素 与妊娠期治疗早晚有关与妊娠期治疗早晚有关 20孕周治疗，可防治先天梅毒达孕周治疗，可防治先天梅毒达99.4%而而25周后治疗者宫内感染的几率高达周后治疗者宫内感染的几率高达46.4 分娩前分娩前4周治疗，很难避免胎儿感染发生周治疗，很难避免胎儿感染发生 因此，早期筛查、早期诊断、早期治疗尤为重要因此，早期筛查、早期诊断、早期治疗尤为重要孕期梅毒治疗孕期梅毒治疗 原则原则：及早发现，及时治疗 剂量足够，疗程规则 孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：妊娠早期治疗：妊娠早期治疗：预防梅毒感染胎儿 妊娠晚期治疗：妊娠晚期治疗：
13、治疗胎儿的感染 孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案2627妊娠合并梅毒的管理时期梅毒血清学状态治疗再次治疗随访及性伴教育和治疗孕早期阳性立即治疗孕晚期 孕中期阳性立即治疗 孕晚期，至少间隔4周 孕晚期阳性立即治疗 孕晚期，至少间隔2周 产时阳性立即治疗 2728妊娠合并梅毒治疗药物方案妊娠合并梅毒治疗药物方案药物药物剂量和用法剂量和用法给药途径给药途径疗程疗程苄星青霉素240万 IU每周1次肌肉注射3 周1-2普鲁卡因青霉素80万 IU每日1次肌肉注射15 天水剂青霉素300 400万 IU 每4小时1次静脉滴注10-14 天3头孢曲松1g每日1次静脉滴注或注射10 天红霉素
14、500mg每日4次口服15 天1 一期或二期梅毒，2 晚期潜伏梅毒或三期梅毒，3 神经梅毒28梅毒治疗注意事项 梅毒患者治疗后怀孕的无论梅毒血清学检查是否阳性梅毒患者治疗后怀孕的无论梅毒血清学检查是否阳性,均于妊娠初均于妊娠初3 3个月和妊娠末个月和妊娠末3 3个月进行苄星青霉素个月进行苄星青霉素1 1个疗个疗程治疗程治疗 孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2 2个疗程的抗个疗程的抗梅毒治疗，梅毒治疗，2 2个治疗疗程之间需间隔个治疗疗程之间需间隔4 4周以上（最少间隔周以上（最少间隔2 2周），第周），第2 2个疗程应在孕晚期进行个疗程应在孕晚期进行 对
15、临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗梅毒治疗注意事项梅毒感染孕产妇所生儿童的管理梅毒感染孕产妇所生儿童的管理预防性治疗指征：没有经过规范治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；孕妇在分娩前1个月内才进行梅毒治疗的孕产妇所生的婴儿。方法：出生时新生儿肌肉注射卞星青霉素G5万单位/公斤体重，单次，双臀。32吉海反应吉海反应吉海反应 是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛 通常发生于治疗开始后的24小时内 孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒治疗后常见 可引起早产或胎儿宫内窘迫 无特殊处理
16、，给予退热药和补液32青霉素过敏性休克青霉素过敏性休克很低比例的孕产妇可对青霉素产生 I 型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难，所以始终应首先询问青霉素过敏史过敏反应的临床特点：过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱鉴别诊断：鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性休克和严重脱水性休克处理：处理：移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗组胺药物33青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗处理办法：头孢曲松 红霉素 脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构孕期禁用土霉素或强力霉素或四环素34梅毒感染母亲的随访梅毒感染母亲的随访对梅毒感染母亲进行随访十
17、分必要，可以用来鉴别：治疗失败 再次感染治疗失败（或再次感染）的指征：症状体征持续未消除或再次出现 非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升4倍 治疗后6 12个月内，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度滴度未下降4倍再次治疗梅毒，重新进行HIV检测再次治疗：苄星青霉素G，240万单位，肌内注射，每周1次，共3次35梅毒感染孕产妇的随访梅毒感染孕产妇的随访 将梅毒治疗随访服务与孕产期保健服务相结合，对梅毒感染孕产妇治疗以及减少母婴传播是非常重要的 孕期应每月复检血清滴度，以观察是否治疗失败或再次感染（滴度上升）孕28 32周前应进行梅毒血清学检测，以在分娩前及时进行治疗 分娩前或临产时再次进行血清学检测，
18、作为婴儿出生后滴度比较的基线3637梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准 青霉素治疗 正确的剂量 正确的疗程 完成两个疗程的治疗注意：注意：治疗应于分娩前30日前完成37回顾预防回顾预防HIVHIV母婴传播母婴传播产前保健所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务整合检测与咨询所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次*（尽量在孕早期）产检时接受HIV检测。HIV筛查检测呈阳性反应者，应接受确认试验抗艾滋病病毒药物（ARV）根据HIV感染孕产妇CD4+T淋巴细胞计数水平，决定抗病毒治疗还是预防性应用抗病毒药物，应尽快、尽早开始安全住院分娩分娩过程中继续抗病毒治疗或预防应用抗病毒
19、药物产后自愿选择婴儿喂养方式，支持产妇的选择产后保健与随访母亲和婴儿继续应用抗病毒药物进行婴儿感染早期诊断检测、随访，需要时给予治疗*如果第一次产检时未接受HIV检测，之后应尽快接受检测 3802001000 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11CD4淋巴淋巴 细胞计数细胞计数月月感染艾滋病年数感染艾滋病年数艾滋病疾病自然进程艾滋病疾病自然进程CD4 淋巴淋巴细胞计数细胞计数病毒载量病毒载量VL感染初期感染初期无症状无症状 轻度轻度 艾滋病感染晚期艾滋病感染晚期艾滋病感染症状艾滋病感染症状期期 艾滋病艾滋病窗口期窗口期血清阳转血清阳转HIV 母婴传播的危险性及
20、传播时间估计 艾滋病母婴传播的危险艾滋病母婴传播的危险基础传播率基础传播率:2020-45%-45%15-15-2525%-妊娠和分娩期的风险妊娠和分娩期的风险5 5-20%-20%-产后母乳喂养追加的风险产后母乳喂养追加的风险未治疗的情况下未治疗的情况下,儿童死亡的风险儿童死亡的风险1 1岁时为岁时为30%30%，2 2岁时达岁时达50%50%干预后的传播风险干预后的传播风险 1515-2525%-%-人工喂养人工喂养 1010-2-20 0%-%-短期抗病毒治疗（短期抗病毒治疗（ARVARV）+母乳喂养母乳喂养 5-15%-5-15%-短期抗病毒治疗（短期抗病毒治疗（ARVARV）+人工喂
21、养人工喂养 5%-2010 5%-2010新干预措施新干预措施(联合用药联合用药)，母乳喂养，母乳喂养 2%-20102%-2010新干预措施新干预措施(联合用药联合用药),),人工喂养人工喂养什么是抗逆转录病毒药物？什么是抗逆转录病毒药物？抗病毒药物抗病毒药物（ARVARVs，A AntiR RetroV Viral）是对抗HIV病毒的药物 抗病毒药物能抑制HIV病毒复制，减少体内的病毒数量 5152什么是抗逆转录病毒治疗？什么是抗逆转录病毒治疗？联合应用抗病毒药物（通常联合使用3种药物）能使药物更加有效ARTART 或 A AntiR Retroviral T Therapy是联合应用抗病
22、毒药物的治疗方法 5253ARTART有什么作用？有什么作用？ART可抑制HIV病毒复制，病毒载量下降，同时使 免疫系统得以恢复 以及 症状改善因此，因此，ARTART能够：能够：通过减少HIV相关疾病（减少机会性感染发生）提高生活质量 延长寿命，减少HIV相关死亡 预防HIV传播给未感染的配偶/性伴侣 预防HIV母婴传播 5355HIVHIV感染孕产妇何时开始感染孕产妇何时开始应用抗病毒药物？应用抗病毒药物？抗病毒治疗抗病毒治疗 尽快开始预防性应用抗病毒药物预防性应用抗病毒药物 孕14周或其后尽早 持续至分娩结束，或母乳喂养者持续用药到完全停止喂哺母乳后1周 55孕产妇抗病毒药物剂量孕产妇抗
23、病毒药物剂量抗病毒治疗抗病毒治疗孕产妇预防应用孕产妇预防应用三联抗病毒药物三联抗病毒药物AZT+3TC+AZT+3TC+NVPNVPAZT+3TC+AZT+3TC+EFVEFVAZT+3TC+AZT+3TC+EFVEFVAZT+3TC+AZT+3TC+LPV/rLPV/rAZT+3TC+NVPAZT+3TC+NVP300mg/150mg/300mg各1片，每日2次AZT+3TCAZT+3TC300mg/150mg各1片，每日2次EFVEFV600mg1片，每日1次AZT+3TCAZT+3TC300mg/150mg各1片，每日2次EFVEFV600mg1片，每日1次AZT+3TCAZT+3TC3
24、00mg/150mg各1片，每日2次LPV/rLPV/r400mg/100mg2片，每日2次由于提供的免费3TC 1片是300mg，3TC可以一天服用1次，1次300mg，不用掰开服用。66 如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加增加 如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍不必在下次服用时加倍 在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应抗病毒用药注意事项抗病毒用药注意事项87 HIVHIV感染妇女的产时管理感染妇女的产
25、时管理 87产时的普遍产时的普遍 原则原则遵循普遍防护原则应：由所有所有人员在所有所有时间 对所有所有病患在所有所有操作过程中 88艾滋病母婴传播的危险因素艾滋病母婴传播的危险因素 妊娠过程中合并症的产科因素妊娠过程中合并症的产科因素 易合并贫血、胎膜早破，增加艾滋病母婴传播的风险易合并贫血、胎膜早破，增加艾滋病母婴传播的风险 HIV HIV 感染孕产妇合并贫血，感染孕产妇合并贫血，对产后出血耐受性差对产后出血耐受性差HIV-1HIV-1感染产妇不同分娩方式与产后病率的比较 NISDINISDI围产期研究（拉丁美洲和加勒比海地区）前瞻性队列研究前瞻性队列研究(299(299例阴道分娩例阴道分娩
26、,260,260例临产和破膜前剖宫产例临产和破膜前剖宫产,139,139例破膜后剖宫产例破膜后剖宫产)与阴道分娩相比较，未调整的产后病率与阴道分娩相比较，未调整的产后病率OROR值：值：择期剖宫产择期剖宫产1.16 1.16（9595CI 0.5,2.7CI 0.5,2.7）临产或破膜后剖宫产临产或破膜后剖宫产2.962.96（9595CI 1.3,6.7CI 1.3,6.7）阴道分娩的产后病率最低，择期剖宫产次之阴道分娩的产后病率最低，择期剖宫产次之 结论：结论：HIVHIV病毒载量病毒载量 1000 1000 拷贝拷贝/mL/mL或规范服用抗病毒药物或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术者不主张行剖宫产术 阴道产（阴道顺产、阴道产（阴道顺产、阴道助产阴道助产）指证指证 HIV-VL 1000 HIV-VL 350 cells/mm3,自身不需要ART治疗疾病，但应该在妊娠14周开始预防性三联ARV减少母婴传播风险 坚持是成功ART或者ARV预防的关键因素 所有HIV暴露婴儿应该在生后6小时内到生后4-6周龄接受每日一次的NVP或者每日2次的AZT 所有HIV感染的妇女需要持续的婴儿喂养咨询和支持 在我国人工喂养是向HIV感染妇女推荐的喂养选择。如果达不到安全人工喂养的标准，HIV感染妇女可以选择母乳喂养。115
