1、 慢阻肺的定义、发病机制内容 慢阻肺的诊断、评估 对优化慢阻肺治疗的一些思考2 慢阻肺的定义、发病机制内容 慢阻肺的诊断、评估 对优化慢阻肺治疗的一些思考3慢性阻塞性肺疾病是一种可预防、可治疗的常见疾病特征为持续存在的气流受限气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度GOLD 2013慢阻肺的定义4GOLD 2013.Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;176(8):753-60.与艾滋病一起名列第四大死亡原因的疾病 2002年约274万人死于
2、慢阻肺 2020年将成为世界第三大死因全球范围慢阻肺的流行病学特点540岁以上人群患病率达8.2%第三位死亡原因的疾病诊断率低，只有35.1%的慢阻肺患者被诊断病情较重，超过60%的患者肺功能属于GOLD、级我国慢阻肺的流行病学特点6炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶 系统失衡胆碱能神经张力增高炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞 炎症介质LTB4IL-8,IL-6TNF-TGF-慢阻肺的发病机制7过敏哮喘吸烟、环境污染、感染 慢阻肺大气道小气道小气道气道慢性炎症（气道、肺实质、肺血管）慢阻肺与哮喘诱发炎症的不同点8哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴
3、细胞嗜酸粒细胞慢阻肺有害物质慢阻肺型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性粒细胞 可 逆 持续受限 慢阻肺与哮喘诱发炎症的不同点9炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶 系统失衡胆碱能神经张力增高NF-BIL-8中性粒细募集TNF-抗氧化剂O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶1-抗胰蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素金属蛋白酶组织抑制剂中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)1,9,12颗粒蛋白酶等慢阻肺的发病机制10 气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收
4、缩粘液分泌过多Peter J.Barnes，Chest，2000慢阻肺胆碱能神经张力增高发病机制11小气道疾病气道炎症气道纤维化，气管腔栓塞不断增加的气道阻力肺实质损坏肺泡壁破坏弹性回缩力减低GOLD 2013慢阻肺气流受限的机制12 慢阻肺的定义、发病机制内容 慢阻肺的诊断、评估 对优化慢阻肺治疗的一些思考13临床表现慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难应行肺功能检查肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准慢阻肺的诊断要点GOLD 201314应根据临床表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合分析确定 肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断慢阻肺的必备条件用支气管舒张剂后FE
5、V1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限慢阻肺的诊断15对肺功能诊断标准的评价对肺功能诊断标准的评价 老年人：过度诊断老年人：过度诊断 小于小于45岁者：漏诊岁者：漏诊16慢阻肺鉴别诊断（1）GOLD 201317慢阻肺鉴别诊断（2）GOLD 201318 mMRC:The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale(改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）-评估呼吸困难程度，能够预测将来的死亡风险 CAT:慢阻肺 Assessment Test (慢阻肺评估测试）-与SGRQ的相关性非常好慢阻肺评估-症状严重程度GOLD 201319评分呼
6、吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale mMRC 呼吸困难评分20CAT从不咳嗽一点痰也没有没有任何胸闷的感觉爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉在家里能够做任何事情尽管有肺部疾病，但对外出很有信心睡眠非常好精力旺盛0123450123450123450123450123450123450123450
7、12345总是在咳嗽有很多很多痰有很严重的胸闷感觉爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来在家里做任何事情都很受影响由于有肺部疾病，对离开家一点信心都没有由于有肺部疾病，睡眠相当差一点精力都没有注：数字0-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打X，每个问题只能标记1个选项21症状评估肺功能评价气流受限的程度Grades废除慢阻肺的评估-气流受限程度22Volume,litersTime,seconds54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常非正常肺功能测试:不完全可逆性气流受限GOLD 201323 采用急性加重病史和肺功能评估急
8、性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或 FEV1%50%预计值提示风险增加 只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险慢阻肺评估急性加重风险评估GOLD 201324症状加重（气喘）住院风险增加4肺功能下降健康状态恶化1.Donaldson GC,et al.Thorax 2002;57:847-852.2.Donaldson GC,et al.Eur Respir J 2003;22:931-936.3.Seemungal TA,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418-1422.4.Groenewegen KH,et al
9、.Chest 2003;124:459-467.5.Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005;60:925-931.死亡风险增加慢阻肺加重导致：肺功能下降症状加重（气喘）健康状态恶化住院风险增加4急性加重的危害25经常加重非经常加重时间（年）Donaldson GC,et al.Thorax 2002;57:847-852.经常加重非经常加重时间（年）时间（年）经常加重非经常加重时间（年）经常：中位2.92次加重/年 非经常：中位2.92次加重/年急性加重导致肺功能下降 26变差SGRQ评分SGRQ评分无进一步加重（n=299）*随访期加重（n=133）*入选时
10、4周 12周 26周加重导致健康状态恢复缓慢，并对健康状态造成持久的损害*入选时病例数SGRQ评分SGRQ评分SGRQ评分无进一步加重（n=299）*随访期加重（n=133）*入选时 4周 26周 12周慢阻肺加重后健康状态恢复时间延长 27存活可能性时间（月）无加重1-2次加重3次加重Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005;60(11):925-931.随着加重频率的增加，慢阻肺患者死亡风险增加28当伴有以下合并症时，慢阻肺患者的风险增加：心血管事件 骨质疏松 呼吸道感染 焦虑和抑郁症 糖尿病 肺癌这些合并症可分别影响患者的住院和死亡慢阻肺评估-合并症GOLD
11、 201329CDABGOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1气流受限程度症状mMRC 0-1CAT 10mMRC 2+CAT 10+2次或更多10急性加重发作史/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)慢阻肺综合评估GOLD 201130症状（mMRC or CAT 评分）如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 较多症状(B or D)首先评估症状(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 慢阻肺综合评估GOLD 201131Risk(GOLD Classification of Airflow Limitation)Ris
12、k(Exacerbation history)2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 Symptoms(mMRC or CAT score)低风险（A or D）GOLD 1 or 2 0或1次急性加重/年高风险(C or D)GOLD 3 or 4 2 次急性加重/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)再评估急性加重慢阻肺综合评估GOLD 201132 慢阻肺的定义、发病机制内容 慢阻肺的诊断、评估 对优化慢阻肺治疗的一些思考33GOLD 2013.Carreiro A,et al.Rev Port Pneumol.2013;19(3):
13、106-113These goals should be reached with minimal side effects from treatment,a particular challenge in 慢阻肺 patients because they commonly have comorbidities that also need to be carefully identified and treatment.上述目标（减少当前症状和降低未来风险）的达成需要同时使治疗的不良反应最小，这对于慢阻肺患者而言是一大挑战，因为他们通常合并其他疾病，同样需要仔细判断和治疗1。GOLD指南葡
14、萄牙一项研究显示：96.5%慢阻肺患者至少合并一种其他疾病2代谢性疾病（糖尿病等）心血管病呼吸系统疾病焦虑/抑郁骨关节性疾病其他百分比（%）长期治疗的安全性也是慢阻肺患者临床管理需要关注的问题34临床试验 使用含丙酸氟替卡松(如TORCH研究)药物治疗的患者中，报告发生肺炎的概率更高1,2观察性研究 在一项流行病学研究中，使用ICS是导致65岁以上慢阻肺患者肺炎住院风险增加70%的危险因素3Meta分析 使用ICS增加肺炎AE风险达 34%41.Calverley PM et al.N Engl J Med 2007;356:775789;2.Crim C et al.Eur Respir J
15、 2009;34:641647.3.Ernst P et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;176:162166;4.Drummond MB et al.JAMA 2008;300:24072416TORCH研究亚组分析：单独或联合LABA，氟替卡松均增加肺炎风险沙美特罗/氟替卡松沙美特罗氟替卡松安慰剂ICS与肺炎风险：问题的提出35 慢阻肺诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准 慢阻肺综合评估需要基于患者的症状、肺功能与急性加重史 慢阻肺综合评估系统强调了预防未来风险(急性加重)的重要性小结36 稳定期慢阻肺药物治疗方案内容
16、稳定期慢阻肺治疗药物的药理学基础 稳定期慢阻肺治疗药物的循证医学证据38 稳定期慢阻肺药物治疗方案内容 稳定期慢阻肺治疗药物的药理学基础 稳定期慢阻肺治疗药物的循证医学证据39 缓解症状 提高运动耐力 改善健康状况 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率GOLD 2013缓解症状缓解症状降低风险降低风险GOLD指南提出稳定期慢阻肺的治疗目标40治疗策略治疗策略 消除危险因素：戒烟，药物治疗和尼古丁替代治消除危险因素：戒烟，药物治疗和尼古丁替代治疗疗 药物治疗：减轻症状，改善生活治疗，增加运动药物治疗：减轻症状，改善生活治疗，增加运动耐力耐力41 支气管扩张剂是控制症状的核心 推荐使用吸入
17、剂型 2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或者联合用药的选择取决于药物的可获得性、病人症状缓解和对副作用的反应 支气管扩张剂可以作为按需或者是规律使用来预防和减轻症状 吸入长效支气管扩张剂使用方便，相对于短效剂型在维持症状缓解上更加有效 相对于增加单药剂量而言，联合应用多种支气管扩张剂的效果更好，副作用的风险更低支气管扩张剂GOLD 201342长效抗胆碱药物长效抗胆碱药物 噻托溴铵、格隆溴铵：噻托溴铵、格隆溴铵：24小时小时 阿地溴铵：阿地溴铵：12小时小时 TIOSPIR：比较干粉吸入与：比较干粉吸入与Respimat软雾吸入器，软雾吸入器，病死率与急性加重风险无差异，后者青光眼增加病死率与急
18、性加重风险无差异，后者青光眼增加43 在FEV160%预计值的慢阻肺患者中，规律吸入糖皮质激素能改善症状、肺功能，提高生活质量，减少急性加重的频率（A类证据）对于中度（B类证据）到极重度患者（A类证据）而言，联合吸入糖皮质激素与长效2受体激动剂，在改善肺功能、健康状态和减少急性加重方面比单药更有效 口服糖皮质激素有许多副作用。由于长期口服激素治疗众所周知的副作用，关于这种药物治疗的远期效果的前瞻性研究也受到了限制糖皮质激素GOLD 201344 对于存在慢性支气管炎、重度到极重度慢阻肺、既往有急性加重史的患者，罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15-20%（A类证据）
19、罗氟司特联合长效支气管扩张剂仍能改善肺功能（A类证据），但对患者的相关预后，尤其是急性加重方面的作用还存在争议PDE-4抑制剂GOLD 201345 疫苗：流感疫苗的应用可以减少慢阻肺患者发生严重的疾病（如需住院的下呼吸道感染）和死亡（A类证据）抗生素：抗生素除用于治疗慢阻肺感染性急性加重或其他细菌感染外，目前仍没有其他应用指征（B类证据）化痰药和抗氧化剂：许多长期研究评估慢阻肺的常规化痰治疗，结果却是有争议的。目前没有推荐普遍应用这类药物。N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，故推测这类药物对反复急性加重的患者有一定的治疗作用（B类证据）免疫调节剂和镇咳药：不推荐常规使用其他药物GOLD 20
20、1346患 者首 选次选备选ASAMA 需要时或SABA 需要时LAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA 和/或 SAMA茶碱CICS+LABAICS+LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂SABA和/或SAMA茶碱DICS+LABAICS+LABA和/或LAMALAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱慢阻肺稳定期药物治疗方案GOLD 201347 稳定期慢阻肺药物治疗方案内容 稳定期慢阻肺
21、治疗药物的药理学基础 稳定期慢阻肺治疗药物的循证医学证据48（一）支气管舒张剂2受体激动M胆碱受体拮抗剂茶碱类49李瑞等,药理学(第五版),人民卫生出版社,2003.2-肾上腺素受体激动剂的药理作用松弛气道平滑肌抑制肥大细胞和中性粒细胞释放炎性介质减少血管渗漏，减轻组织水肿50肾上腺素异丙肾上腺素沙丁胺醇福莫特罗沙美特罗肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素沙丁胺醇沙丁胺醇沙美特罗沙美特罗福莫特罗福莫特罗特异性/激动剂1和2激动剂选择性2激动剂选择性2激动剂选择性选择性2 2激动剂激动剂起效速度快速起效快速起效快速起效起效慢快速起效快速起效作用时间短效短效短效长效长效长效Diamant Z,et al.
22、Respir Med.2007;101(3):378-88.2受体激动剂的发展51沙丁胺醇沙丁胺醇福莫特罗福莫特罗沙美特罗沙美特罗受体亲和力高高高起效速度快快慢支气管舒张作用的持续时间短长长激动剂活性完全激动剂完全激动剂部分激动剂亲脂性低中高长效长效速效速效量效量效Lotvall J.Respir Med.2001;95(Suppl B):S7-11.常见2受体激动剂的药理学特性52节前纤维 副交感神经节 节后纤维乙酰胆碱气道平滑肌烟碱受体(+)M1-受体(+)M2-受体()M3-受体(+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张M3介导Ac
23、h，使支气管收缩，粘液分泌增多 阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管M胆碱受体拮抗剂作用机制53中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2008）.中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-185.茶碱类药物作用机制舒张支气管平滑肌强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用54 （二）糖皮质激素55布地奈德布地奈德丙酸氟替丙酸氟替卡松卡松糠酸莫米糠酸莫米他松他松环索奈德环索奈德亲水性（g/mL)140.10.10.1亲脂性log k(0)2.63.12.93.2相对亲脂性K(0)BUD=11 13.22.04.0 布
24、地奈德具有适中的亲脂性和亲水性Brattsand R,et al.Clin Ther 2003;25(Suppl C):C28-41.常用吸入型糖皮质激素的亲脂性和亲水性56所处部位所处部位亲脂性亲脂性气管腔适中适中气道组织内高高全身低低Lexmuller K,et al.Drug Metab Dispos.2007;35(10):1788-1796.Brattsand R,et al.Clin Ther.2003;25(Suppl C):C28-41.临床意义临床意义较快地溶解于粘液中，迅速被气道组织吸收，减少因纤毛运动和或咳嗽而从痰液被排出的几率延长在气道内的停留和作用时间，确保长效抗炎减
25、少在全身组织中的分布和蓄积布地奈德系目前较为理想的ICS57ICS和LABA分子间具有互补和协同作用58Barnes PJ.Eur Respir J.2002;19(1):182-91.抗原病毒?呼吸道高反应性巨噬细胞嗜酸性粒细胞T-T-淋巴细胞ICSICSLABALABA病毒？腺苷运动粉尘肥大细胞支气管收缩血浆渗出感觉神经激活ICS和LABA间互补作用59ICSLABA糖皮质激素受体抗炎作用支气管扩张增加2 肾上腺素受体表达,保护因2 肾上腺素受体长期暴露于 2受体激动剂而引起的受体功能下调加强糖皮质激素的抗炎作用Barnes PJ.Eur Respir J.2007;29(3):58795
26、.ICS和LABA具有协同作用60 稳定期慢阻肺药物治疗方案内容 稳定期慢阻肺治疗药物的药理学基础 稳定期慢阻肺治疗药物的循证医学证据61Szafranski研究、Calverley研究布地奈德/福莫特罗治疗慢阻肺疗效两项为期12个月研究 Szafranski W,et al.Eur Respir J 2003;21:7481.Calverley PM,et al.Eur Respir J 2003;22:912-919.62筛选期 随机3月:12治疗布地奈德/福莫特罗 2 x 160/4.5 g bid 所有患者接受特布他林0.5 mg 作为缓解用药 布地奈德 2 x 200 g bid 福
27、莫特罗 2 x 4.5 g bid安慰剂-0.50126912345678临床访视 18访视:停止原先用药(Szafranski)N=812或口服强的松龙30 mg qd;福莫特罗2 x 4.5 g bid(Calverley)N=1022研究设计Szafranski W,et al.Eur Respir J 2003;21:7481.Calverley PM,et al.Eur Respir J 2003;22:912-919.63Szafranski W,et al.Eur Respir J 2003;21:7481.Calverley PM,et al.Eur Respir J 2003
28、;22:912-919.+3%布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗*p0.05 与安慰剂比;-30-25-20-15-10-50布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗-15%-2%p=0.043 布地奈德/福莫特罗与福莫特罗比-24%*-24%*-12%-30-25-20-15-10-50p=0.015 布地奈德/福莫特罗与福莫特罗比*p0.05 与安慰剂比;Calverley Szafranski 5与安慰剂比较的急性加重率（%）急性加重次数64p0.001 布地奈德/福莫特罗与安慰剂和布地奈德比较;p0.001 福莫特罗与安慰剂比较;p=0.005 布地奈德与安慰剂比较p0.001布地奈德/福莫
29、特罗与安慰剂和布地奈德比较;p=0.002 布地奈德/福莫特罗与福莫特罗比较;p0.001 福莫特罗与安慰剂比较FEV1与基线值比较的平均值（%）0123456789 10 11129095100105110115随机后时间（月）随机后时间（月）Szafranski-0.50123456789 10 11 1280828486889092949698100102104布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗安慰剂Calverley-0.5Szafranski W,et al.Eur Respir J 2003;21:7481.Calverley PM,et al.Eur Respir J 2003;
30、22:912-919.肺功能：FEV165Szafranski W,et al.Eur Respir J 2003;21:7481.Calverley PM,et al.Eur Respir J 2003;22:912-919.-7.5 *p=0.001 布地奈德/福莫特罗与布地奈德比较p=0.014 布地奈德/福莫特罗与福莫特罗比较;-8-7-6-5-4-3-2-10布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗-3.9 *-1.9-3.5 *p0.01 与安慰剂比较*p0.05 与安慰剂比较布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗*p0.01与安慰剂比较*p0.05与安慰剂比较-8-7-6-5-4-3-2-
31、10-3.0 *-4.1 *p0.001与安慰剂比较CalverleySzafranski与安慰剂比，SGRQ总分的平均变化值生命质量（SGRQ 评分）66丙酸氟替卡松500ug bid（n=1534）沙美特罗50ug bid（n=1521）随机、双盲研究：全球42个国家，444个研究中心的6112名患者参加2周随机1年2年3年研究期间每12周确认生命体征，记录任何非计划访视和不良时间；每24周进行肺功能检测和健康状况的评估Calverley PM,et al.N Engl J Med 2007;356:775-89.TORCH：研究设计67Calverley PM,et al.N Engl
32、J Med 2007;356:775-89 氟替卡松组：16%安慰剂组：15.2%沙美特罗组：13.5%沙美特罗/氟替卡松组：12.6%（vs.安慰剂组 NS）3年中所有原因死亡比例 沙美特罗/氟替卡松组与安慰剂组相比，无显著性差异（P=0.052）主要终点：全因死亡68*与安慰剂相比p0.001;与沙美特罗相比 p=0.002;与丙酸氟替卡松相比p=0.024每年急性加重的平均次数1.130.97*0.93*0.85*降低25%00.20.40.60.811.2安慰剂沙美特罗氟替卡松沙美特罗/氟替卡松Calverley PM,et al.N Engl J Med.2007;356:775-8
33、9.中重度急性加重频率69Calverley PM,et al.N Engl J Med 2007;356:775-89 氟替卡松组：-15ml 安慰剂组：-62ml 沙美特罗组：-21ml 沙美特罗/氟替卡松组：+29ml3年治疗期FEV1变化均值 沙美特罗/氟替卡松组vs.安慰剂组 P0.001 沙美特罗/氟替卡松组vs.沙美特罗组 P0.001 沙美特罗/氟替卡松组vs.氟替卡松组 P0.001肺功能：FEV170注：SGRQ降低4分以上被认为具有临床意义Calverley PM,et al.N Engl J Med 2007;356:775-893年治疗期评分降低均值 沙美特罗/氟替卡
34、松组与其他三组相比，SGRQ评分改善显著 （vs.安慰剂组 P0.001，vs.沙美特罗组 P0.001，vs.氟替卡松组 P=0.02）生命质量（SGRQ评分）71CLIMBCLIMB研究研究对于重度的慢阻肺患者，联合使用对于重度的慢阻肺患者，联合使用ICS/LABA ICS/LABA 和和LAMALAMA可以进一步改善临床疗效可以进一步改善临床疗效Welte T et al.Am J Respir Crit Care Med.2009;180:741750.72噻托溴铵 18 g qd+布地奈德/福莫特罗都保 320/9 g bid (n=329)噻托溴铵 18 g qd+安慰剂都保 bi
35、d (n=331)Welte T,et al.Am J Respir Crit Care Med.2009;180:741750.噻托溴铵 18 g qd入选筛选期治疗期随机访视1停用ICS特布他林都保0.5 mg/剂 作为缓解药访视123456周-2-201612访视2前2周停用LABA，访视2前4周停用ICS主要研究终点：晨间给药前FEV1的改变次要研究终点：（1）晨间给药前和给药后肺功能：给药前FVC和IC；给药后FEV1、FVC和IC；（2）GCSQ，CDLM，SGRQ-C （3）急性加重，缓解药使用等CLIMB研究设计：为期12周、随机、双盲、双模拟研究73B)研究周给药前 FEV1
36、(L)-3036912 15研究周-3036912 15A)布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵 安慰剂+噻托溴铵*p0.001 布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵 vs.安慰剂+噻托溴铵改变值(%)1.161.141.121.101.081.061.041.020642-2-4-60Welte T,et al.Am J Respir Crit Care Med.2009;180:741750.主要研究终点：给药前FEV1改善74-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10Q1+Q2Q1Q2均值Q1+Q2Q1Q2均值Q1+Q2Q1Q2均值用药前晨间症状用药5分钟后晨间症状用药15 分钟后晨间症状p=0
37、.006p=0.001p=0.051p=0.011p=0.005p=0.042p=0.001p0.001p=0.014Q1=气促Q2=胸闷研究最后一周和筛选期相比平均变化值晨间症状评分采用GCSQp 值，布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵 vs.安慰剂+噻托溴铵布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵安慰剂+噻托溴铵 Welte T,et al.Am J Respir Crit Care Med.2009;180:741750.改善气促和胸闷症状75Cox-风险比：0.38(95%CI 0.25,0.57,p0.001)0.40.20.10.0平均急性加重次数/患者01530456075900.3随机分组后天数
38、布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵安慰剂+噻托溴铵 62%62%Welte T,et al.Am J Respir Crit Care Med.2009;180:741750.急性加重76研究最后一次访视和基线期相比生命质量提高63626160595857-3 036912 15研究周SGRQ 总分SGRQ-C 总体评分平均 SCRQ-C 评分改变值-3.8-1.5布地奈德/福莫特罗+噻托溴铵安慰剂+噻托溴铵0-6-5-4-3-2-10Welte T,et al.Am J Respir Crit Care Med.2009;180:741750.患者生命质量77一项比较联合制剂布地奈德一项比较联合制
39、剂布地奈德/福莫特罗和氟替卡松福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗沙美特罗治疗慢阻肺的回顾性配对队列研究治疗慢阻肺的回顾性配对队列研究一项基于日常临床医疗数据的配对研究一项基于日常临床医疗数据的配对研究P Providing roviding A Answers nswers T To o H Healthcare by ealthcare by O Observational bservational S StudiestudiesLarsson K,et al.J Intern Med.2013;273(6):584-94.Janson C,et al.BMJ.2013;346:f3306.78在
40、规定的时间段符合慢阻肺 标准患者 n=21,361 n=21,361 氟替卡松/沙美特罗(2738 28%(2738 28%*)配对人群 n=2734n=2734瑞典连网的来自 7676个中心 覆盖8%瑞典人群有记录使用 ICS/LABA ICS/LABA 治疗的患者 n=9,893n=9,893布地奈德/福莫特罗 (7155 72%)(7155 72%)配对人群 n=2734n=27341:1配对Larsson K,et al.J Intern Med.2013;273(6):584-94.Janson C,et al.BMJ.2013;346:f3306.患者79布地奈德氟替卡松结果:药物
41、使用Larsson K,et al.J Intern Med.2013;273(6):584-94.Janson C,et al.BMJ.2013;346:f3306.80布地奈德/福莫特罗(n=2734)或 氟替卡松/沙美特罗(n=2734)NNT=16NNT=16慢阻肺急性加重*P0.0001;*P=0.0003Larsson K,et al.J Intern Med.2013;273(6):584-94.Janson C,et al.BMJ.2013;346:f3306.81氟替卡松/沙美特罗组任何肺炎住院的肺炎布地奈德/福莫特罗组任何肺炎住院的肺炎累积肺炎率/100患者所有肺炎RR 1
42、.73(1,57;1.90)P0.001 NNH 2211001009080706050403020100123456789年住院的肺炎RR 1.74(1,56;1.94)P0.001 NNH 32累积肺炎发生率Larsson K,et al.J Intern Med.2013;273(6):584-94.Janson C,et al.BMJ.2013;346:f3306.82 支气管扩张剂是控制症状的核心，ICS能够有效降低急性加重，ICS/LABA是中度以上慢阻肺患者的一线治疗选择 药理特性是ICS/LABA卓越疗效的基础 稳定期慢阻肺患者坚持规范化治疗能够实现慢阻肺症状、肺功能、生命质量
43、的改善，与急性加重的减少 布地奈德/福莫特罗在降低急性加重、减少肺炎发生方面具有优势 小结83GOLD 2014 LAMA 与与ICS+LABA 比较，孰优孰劣无定论比较，孰优孰劣无定论 维兰特罗维兰特罗+糠酸氟替卡松糠酸氟替卡松 AECOPD 全身激素使用时间改为全身激素使用时间改为5天，剂量天，剂量40mg/d甲强龙甲强龙 支气管扩张：长疗程的抗菌药物治疗支气管扩张：长疗程的抗菌药物治疗 ACOS：5%-15%，个体化治疗，个体化治疗84激素吸入治疗小结激素吸入治疗小结 COPDCOPDCOPDCOPD是一个全身系统性疾病是一个全身系统性疾病 全身炎症是肺部炎症的全身炎症是肺部炎症的“溢出
44、溢出”控制控制COPDCOPD患者肺部炎症，可改善患者的肺功能和生患者肺部炎症，可改善患者的肺功能和生活质量活质量 糖皮质激素是糖皮质激素是COPDCOPD急性加重的重要治疗药物之一急性加重的重要治疗药物之一 雾化吸入布地奈德可以部份替代全身性激素治疗雾化吸入布地奈德可以部份替代全身性激素治疗COPDCOPD急性加重急性加重 雾化吸入布地奈德的安全性好，减少激素不良反应雾化吸入布地奈德的安全性好，减少激素不良反应总结总结 慢阻肺的诊断着眼于危险因素、症状，肺功能检慢阻肺的诊断着眼于危险因素、症状，肺功能检查为金标准查为金标准 慢阻肺评估要全面慢阻肺评估要全面 稳定期治疗立足于消除危险因素、缓解症状、提稳定期治疗立足于消除危险因素、缓解症状、提高生活质量、改善运动耐力、预防急性加重、降高生活质量、改善运动耐力、预防急性加重、降低病死率低病死率 AECOPD的治疗目的是缓解症状、降低病死率的治疗目的是缓解症状、降低病死率 雾化吸入激素可部分取代全身激素用于雾化吸入激素可部分取代全身激素用于AECOPD的治疗的治疗868788谢谢大家！
