1、过敏性哮喘患者的麻醉处理一例病史资料 女性，28岁，165cm，60kg 主诉：经期腹痛半年 现病史：患者半年前无明显诱因出现经期腹痛，呈持续性钝痛，月经量、经期及周期无明显改变，阴道无异常排液，无烂肉样组织排出，无发热，无头晕、乏力，无尿频、尿急等不适，行妇科B超（我院，2014-10-27）示：子宫畸形（纵膈子宫？），右卵巢囊性占位（考虑巧囊）。为求进一步治疗，门诊以“纵隔子宫、右卵巢巧囊”收入院。既往史：3年前曾患“过敏性哮喘”，口服药物治疗，近一年余哮喘控制可。否认代谢性及传染性疾病。对“花粉、花生、大豆”过敏，无药物过敏史。体格检查 T：36.5 P：75bpm R：17bpm BP
2、：120/70mmhg 神情语利，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查 血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、肝炎筛查均未见异常。心电图示：正常心电图。胸部x线示：心肺膈未见异常。肺功能检查未见异常 妇科B超示：子宫畸形（纵膈子宫？），右卵巢囊性占位（考虑巧囊，大小约33cm）。目录u病例介绍u支气管哮喘u麻醉处理u小结支气管哮喘支气管哮喘Bronchial AsthmaAsthma attack super star患病率 全世界：3亿 中国：1500万 儿童中：3 麻醉中 哮喘病人中发生率：7 支气管痉挛发生
3、率：0.17 患病率和病死率呈上升趋势1.气道慢性变态反应性炎症性气道慢性变态反应性炎症性疾病疾病2.由炎性细胞、气道上皮细胞由炎性细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道炎症和细胞组分参与的气道炎症3.气道高反应性为特征气道高反应性为特征（airway hyperresponsiveness AHR)4.表现为不同程度的可逆性或表现为不同程度的可逆性或不可逆性气道阻塞症状。不可逆性气道阻塞症状。概述哮喘症状气道炎症气道高反应 气道重塑变态反应学说神经-受体失衡学说气道炎症学说其他机制病因与发病机制IgE介导介导组胺组胺白三烯（白三烯（LTsLTs）血小板血小板活化因子（活化因子（PAFPAF）
4、嗜酸性粒细胞趋化因子（嗜酸性粒细胞趋化因子（ECFECF）气道平滑肌收缩：气道平滑肌收缩：、M1和和M3、P物质受体物质受体气道平滑肌松弛：气道平滑肌松弛：、M2、血管活性肠肽、血管活性肠肽（VIP）气道变态反应性炎症是导致气道高气道变态反应性炎症是导致气道高反应性和气道弥漫性、可逆性阻塞反应性和气道弥漫性、可逆性阻塞的病理基础。的病理基础。感染、运动、药物、遗传、感染、运动、药物、遗传、胃食管反流、心理因素胃食管反流、心理因素病理改变嗜酸性粒细胞浸润嗜酸性粒细胞浸润是主要病理特征是主要病理特征中性粒细胞，肥大中性粒细胞，肥大细胞，巨噬细胞，细胞，巨噬细胞，淋巴细胞淋巴细胞病理改变早期呈急性可
5、逆性改变：支气管粘膜肿胀、充血支气管粘膜肿胀、充血分泌物增多分泌物增多炎症细胞浸润炎症细胞浸润平滑肌痉挛平滑肌痉挛病理改变长期反复发作慢性炎症改变：柱状上皮细胞纤毛柱状上皮细胞纤毛倒倒伏、脱落伏、脱落上皮细胞上皮细胞坏死坏死杯状细胞杯状细胞增多增多、粘液、粘液腺腺增生增生基底膜基底膜增厚增厚,胶原胶原沉积沉积支气管平滑肌支气管平滑肌增生增生支气管内形成粘液栓支气管内形成粘液栓病程愈长，气道阻塞可病程愈长，气道阻塞可逆性愈差，气道重塑愈逆性愈差，气道重塑愈明显明显病理改变气道重塑气道重塑（气道重塑（airway remodeling）不可逆改变不可逆改变，可使肺泡长期过度膨胀，可使肺泡长期过度膨
6、胀，顺应性下降，形成阻塞性顺应性下降，形成阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏肺气肿，甚至肺源性心脏病病1.基底膜增厚基底膜增厚2.胶原沉积胶原沉积 3.平滑肌增生平滑肌增生临床表现典型表现有四个：典型表现有四个：喘息（喘息（Shortness of breath）哮鸣音（哮鸣音（Wheezing）咳嗽（咳嗽（Coughing）胸闷（胸闷（Chest tightness）季节性，日轻夜重，季节性，日轻夜重，呼气性呼气性呼吸困难，治疗或自行缓解呼吸困难，治疗或自行缓解实验室检查一一血液常规：血液常规：嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高二二痰液和呼出气检查痰液和呼出气检查 嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（嗜酸性粒细
7、胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶结晶体）、粘液栓（体）、粘液栓（Curschmann螺旋体）、哮喘珠螺旋体）、哮喘珠（Laennec珠）珠）呼出气体成分：FeNO，气道炎症的无创标志物实验室检查三三过敏原检查过敏原检查四四胸部胸部x线检查：肺透亮度增加，线检查：肺透亮度增加，或无明显异常，或无明显异常，同时是否存在并发症。同时是否存在并发症。五五动脉血气分析动脉血气分析PO2PCO2轻度哮喘发作轻度哮喘发作-中度中度.-重度重度.实验室检查六六呼吸功能检查呼吸功能检查1.哮喘发作时哮喘发作时，有关胡气流速度全部指标均显著，有关胡气流速度全部指标均显著下降。下降。2.支气管激发试
8、验阳性：基本正常，组胺、乙酰支气管激发试验阳性：基本正常，组胺、乙酰甲胆碱或低渗盐水，甲胆碱或低渗盐水，FEV1下降下降20%。3.支气管舒张试验阳性：低于正常，支气管舒张支气管舒张试验阳性：低于正常，支气管舒张剂，剂，FEV1测定值增加测定值增加12%，且，且FEV1增加绝对值增加绝对值200ml。诊断1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时，双肺可闻及散在或弥散性，以呼气相为主的哮鸣发作时，双肺可闻及散在或弥散性，以呼
9、气相为主的哮鸣音，呼气相延长。音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病可引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病可引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：支气临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；呼气流量峰值（呼气流量峰值（PEF）日内变异率）日内变异率20%。符合符合14条或条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。条者，可诊断为支气管哮喘。*PEF变异率（变异率（%）=（最
10、大（最大-最小）最小）1/2（最大最小）（最大最小）一一.诊断标准诊断标准诊断二二.分型分型外源性哮喘（外源性哮喘（Extrinsic）婴幼儿时期发病婴幼儿时期发病，可检测到过敏源（，可检测到过敏源（ATOPY)，IgE水平高水平高内源性哮喘内源性哮喘(Intrinsic asthma)中年起病，无明确过敏源，中年起病，无明确过敏源，IgE水平不高水平不高运动性哮喘运动性哮喘(exercise-induced asthma EIA)药物性哮喘（药物性哮喘（aspirin 过敏过敏-哮喘哮喘-鼻息肉三联症鼻息肉三联症）心因性哮喘（心因性哮喘（emotion）职业性哮喘（职业性哮喘（occupat
11、ional）诊断三三.分期分期根据临床表现哮喘可分为根据临床表现哮喘可分为u急性发作期（急性发作期（acute exacerbation）u慢性持续期（慢性持续期（chronic persistent）u临床缓解期（临床缓解期（clinical remission）鉴别诊断缓解药物缓解药物 短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂 全身性皮质激素全身性皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 短效茶碱短效茶碱控制药物控制药物吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素长效长效 2 2激动剂激动剂抗白三烯药物抗白三烯药物缓释茶碱缓释茶碱色甘酸钠色甘酸钠尼多克罗米尼多克罗米酮替酚酮替酚药物治疗常用药物-抗炎药 糖皮质激
12、素糖皮质激素:是当前防治哮喘最有效的药是当前防治哮喘最有效的药物。物。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate）、）、布地布地奈德（奈德（Budesonide）氟替卡松氟替卡松(Fluticasone)等等;主要的不良反应是口咽不适、口咽炎、主要的不良反应是口咽不适、口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染，喷药后用清声音嘶哑或口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应水漱口可减轻局部反应 口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重要治疗药物要治疗药物 支气管扩张剂支气管扩张剂2 2 受体激动
13、剂激动受体激动剂激动支气管平滑肌松弛支气管平滑肌松弛,能防止各种支气管收缩物能防止各种支气管收缩物质的激发作用质的激发作用,抑制微血管渗漏以及增加粘液抑制微血管渗漏以及增加粘液清除清除.短效短效2-2-激动剂包括沙丁胺醇激动剂包括沙丁胺醇,特布他林特布他林,非非诺特罗诺特罗.多数疗效持续仅多数疗效持续仅4-64-6小时小时.福莫特罗，沙美特罗福莫特罗，沙美特罗(salmeterol),salmeterol),丙卡特罗丙卡特罗作为长效作为长效2-2-激动剂，有助于控制夜间症状激动剂，有助于控制夜间症状(达达1212小时小时).).联合吸入糖皮质激素和长效联合吸入糖皮质激素和长效22受受体激动剂治
14、疗哮喘。适合中重度持续哮喘患体激动剂治疗哮喘。适合中重度持续哮喘患者的长期治疗。者的长期治疗。透皮吸收剂型的透皮吸收剂型的2 2 受体激动剂，现有产品有受体激动剂，现有产品有妥洛特罗（妥洛特罗（tulobuteroltulobuterol）定量雾化吸入（定量雾化吸入（Metered Dose Inhalers MDIMetered Dose Inhalers MDI）持续雾化吸入（持续雾化吸入（NebuliserNebuliser），），口服，注射液。口服，注射液。激素与2受体激动剂之间的相互作用2-受体 激素对2-受体的作用 激素受体激素抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用2-受体激动剂支气
15、管扩张作用Barnes Nice 2001 作用原理作用原理 抑制磷酸二酯酶（抑制磷酸二酯酶（PDE)PDE)拮抗腺苷拮抗腺苷 刺激内源性儿茶酚胺刺激内源性儿茶酚胺 抑制细胞内钙的释放抑制细胞内钙的释放低浓度（低浓度（5-15mg/L)5-15mg/L)茶碱具有抗炎作用茶碱具有抗炎作用 缓释茶碱缓释茶碱 口服口服400mg400mg每日每日1 1次次，或或200mg每日每日2次次 提倡监测血清茶碱浓度！提倡监测血清茶碱浓度！茶碱类药物（黄嘌呤）白三烯受体调节剂白三烯受体调节剂扎鲁斯特（扎鲁斯特（zafirlukastzafirlukast）和孟鲁斯特和孟鲁斯特(montelukastmonte
16、lukast）拮抗炎症介质，抗炎作用和舒张支气管作用。拮抗炎症介质，抗炎作用和舒张支气管作用。可用于可用于1212岁以上轻度慢性哮喘病人的症状控制和预防岁以上轻度慢性哮喘病人的症状控制和预防(montelukastmontelukast可用于可用于6 6岁以上病人岁以上病人).).少数病人中出现严重少数病人中出现严重Churg-StraussChurg-Strauss综合征综合征.白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位,认为其可减轻症状、改认为其可减轻症状、改善肺功能、减少急性发作。对轻度哮喘患者可单独使用善肺功能、减少急性发作。对轻度哮喘患者可单独使用,对中
17、重度对中重度患者与患者与ICS联合使用可减少后者剂量并提高疗效。尤适于对阿司联合使用可减少后者剂量并提高疗效。尤适于对阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。非糖皮质激素抗炎药非糖皮质激素抗炎药色甘酸钠和尼多酸钠色甘酸钠和尼多酸钠 预防性吸入预防性吸入,可抑制炎症细胞释放介质可抑制炎症细胞释放介质,降低气道高降低气道高反应性反应性,阻断变应原的早期和迟发反应阻断变应原的早期和迟发反应.并能预防运并能预防运动和通气过度诱发的气道收缩动和通气过度诱发的气道收缩 色甘酸钠仅能用作维持治疗色甘酸钠仅能用作维持治疗,对儿童和某些
18、成人有对儿童和某些成人有效效,而在急性哮喘的治疗中无地位而在急性哮喘的治疗中无地位.色甘酸钠是所有色甘酸钠是所有抗哮喘药物中最安全的抗哮喘药物中最安全的.色甘酸钠和奈多罗米钠抗炎作用弱色甘酸钠和奈多罗米钠抗炎作用弱,疗效不确切疗效不确切,不再作为成人轻度哮喘的治疗选择。抗组胺药物不再作为成人轻度哮喘的治疗选择。抗组胺药物H1受体拮抗剂如酮替芬、氯雷他定、特非那丁等受体拮抗剂如酮替芬、氯雷他定、特非那丁等有抗变态反应作用有抗变态反应作用,但治疗哮喘的作用较弱但治疗哮喘的作用较弱,可用可用于伴变应性鼻炎的哮喘患者的治疗。于伴变应性鼻炎的哮喘患者的治疗。抗胆碱能药物 通过竞争性抑制胆碱能受体，降低迷
19、走神经的兴奋性 适用于夜间哮喘和多痰患者 抗胆碱能药物还能阻断由于刺激物或食管反流引起反射性支气管收缩 副反应包括口干,如喷入眼睛,致视力模糊.异丙托溴胺（Ipratropine bromide）噻托溴铵 抗胆碱药物舒张支气管的作用比2受体激动剂弱,起效也较慢,目前尚无证据表明其在哮喘长期管理方面有显著作用。哮喘急性发作期的治疗 解除气道阻塞解除气道阻塞 纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复肺功能恢复肺功能 预防恶化和并发症出现预防恶化和并发症出现轻度和中度发作的治疗轻度和中度发作的治疗 脱离诱发因素脱离诱发因素 吸氧吸氧 定时吸入激素定时吸入激素 2 2激动剂间断或持续雾化吸入激动剂间断或持续雾化
20、吸入 +吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂 +缓释茶碱缓释茶碱 +白三烯调节剂白三烯调节剂 +异丙托溴胺异丙托溴胺亦可考虑增加吸入激素量，或改用亦可考虑增加吸入激素量，或改用口服激素。口服激素。1.1.氧疗氧疗。2补液。补液。3糖皮质激素糖皮质激素:。4持续雾化吸入沙丁胺醇（舒喘灵）、静脉或肌注射。持续雾化吸入沙丁胺醇（舒喘灵）、静脉或肌注射。5异丙托溴铵溶液雾化吸入。异丙托溴铵溶液雾化吸入。6氨茶碱静脉滴注或静脉注射氨茶碱静脉滴注或静脉注射 7纠正酸中毒。注意电解质平衡。纠正酸中毒。注意电解质平衡。8纠正二氧化碳潴留：当出现二氧化纠正二氧化碳潴留：当出现二氧化 碳潴留，则病情碳潴留，则病情
21、危重，提示已有呼吸肌疲劳。必要时作经鼻气管插管或危重，提示已有呼吸肌疲劳。必要时作经鼻气管插管或气管切开和机械通气。气管切开和机械通气。重症和危重哮喘的治疗重症和危重哮喘的治疗哮喘急性发作的并发症哮喘相关死亡的高危患者（1）有需要插管和机械通气的濒于致死性哮喘的）有需要插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（病史；（2）在过去一年中因为哮喘而住院或看急）在过去一年中因为哮喘而住院或看急诊；（诊；（3）正在使用或近期刚停用口服糖皮质激素；）正在使用或近期刚停用口服糖皮质激素；（4）目前没有使用吸入性糖皮质激素；（）目前没有使用吸入性糖皮质激素；（5）过）过分依赖速效分依赖速效2 受体激动剂，特别
22、是每月使用沙丁受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过胺醇（或等效药物）超过1 瓶的患者；（瓶的患者；（6）有心）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）对哮喘治疗依从性差。对哮喘治疗依从性差。哮喘-小结 支气管哮喘是慢性炎性疾病支气管哮喘是慢性炎性疾病 吸入皮质激素是治疗哮喘基本方法吸入皮质激素是治疗哮喘基本方法 正确分期和恰当治疗才能获得最佳疗效正确分期和恰当治疗才能获得最佳疗效 坚持长期治疗是控制哮喘的根本措施坚持长期治疗是控制哮喘的根本措施术前评估 发作史 过敏原 发作频率、症状、体征 最近一次发作时间 用药：品种、时间、是否
23、用激素 近期有无上感 查体：双肺听诊 检查：心肺功能胸片、肺功能、血气术前准备（1）消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹 抗生素预防感染 解除支气管痉挛 支气管扩张剂：入室前使用 物理治疗：利于排痰、气管引流术前准备（2）戒烟 2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量 预防性吸入色甘酸钠至术前 防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放 用激素者 不能停药术前用药 阿托品：有争议 降低气道阻力、降低气道反应性 解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难 杜冷丁：可用 吗啡：慎用 组胺释放麻醉选择 硬膜外 高位：并不减少围术期呼吸道并发症 低位：可减少围术期呼吸道并发症 全麻 保持呼吸道通畅，利于
24、氧供，安全可靠 插管刺激又能诱发支气管痉挛全麻诱导原则 麻醉前出现哮喘发作药物治疗择期手术应推迟急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗 诱导原则阻断气道反射全麻诱导用药 硫喷妥钠：组胺释放 异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用 氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管全麻诱导用药（2）利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛 机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性 诱导前，1-2mg/kg，iv 气管内喷，可引起咳嗽 硬膜外注射，可缓解支气管痉挛麻醉维持用药（1）吸入药 具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性 阻断气
25、道反射 氟烷和七氟醚作用最强 肌松药 卡肌宁：组胺释放 潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放麻醉维持用药（2）芬太尼：缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg 肌强直作用，使呼吸阻力增加 文献报导：支气管收缩作用术中哮喘发作 增加麻醉深度，提高FiO2 观察血压、心率等 停止机械刺激 检查有无分泌物阻塞 调整气管导管位置，防止过深 停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等术中哮喘发作 药物治疗 2兴奋剂：首选 氨茶碱：负荷量：56 mg/kg；20min 维持：0.30.9 mg/kg/h 激素：氢化可的松：4mg/kg 麻黄碱：纠正低血压术终 避免拮抗 胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛 拔管 深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿 如不能拔管，维持机械通气术后镇痛 警惕镇痛药的呼吸抑制作用 吗啡：非绝对禁忌 NSAIDs COX-1抑制剂与阿司匹林有交叉过敏，禁用 氯氨酮持续输注：氯氨酮：5.88-6.42ug/kg/min 安定：0.97-1.02ug/kg/min 咪唑安定：1.17-1.28ug/kg/min 病例介绍
