1、河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院赵玉伟赵玉伟l1 1、前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；经验或专家意见，缺少充分的证据支持；l2 2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我有下降但仍是心
2、源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常1、美国过去美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为、每年心衰的总发病率为0.23一一0.27。急性心。急性心衰预后很差，住院病死率为衰预后很差，住院病死率为3，3年和年和5年病死率分年病死率分别高达别高
3、达30和和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死年病死率达率达30。4 4、我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住院病历所个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.316.3一一17.917.9，其中男性占，其中男性占56.756.7，平均年龄为，平均年龄为63676367岁；岁；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这2020年时间中，冠心病和
4、高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.836.8和和8.08.0增至增至45.645.6和和12.912.9，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.434.4降至降至18.618.6；入院时的心功能以；入院时的心功能以级居多级居多(42.5(42.543.743.7)。住。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。院患者基本为慢性心衰的急性加重。l病因病因:急性发作或加重的左心功能异常所致的急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重;l病理生理病理生理:造成急性心排血量骤降、肺循环压造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周
5、围循环阻力增加力突然升高、周围循环阻力增加;l临床表现临床表现:引起肺循环充血而出现急性肺淤血、引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。的临床综合征。1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症；并发症；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所
6、致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等药物和毒物等3 3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和孔、二尖瓣腱索和(或或)乳头肌断裂以及人工瓣膜乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害；的急性损害；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)
7、急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。血压患者。(很常见很常见)1、心输出量心输出量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，从而出现脏器功能障碍和末梢循组织和器官灌注不足，从而出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克。环障碍，发生心源性休克。2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗
8、流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力不同基础疾病引起的急性心力 衰竭衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常1.基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现2.诱发因素诱发因素3.急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现4.急性肺水肿急性肺水肿5.心心源源性休克性休克 多有各种心脏病病史多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因存在引起心衰的诱因 老年人老年人:冠心病冠心病,高血压病高血压病,老年性退行老年性退行性心瓣膜病性心瓣膜病;年轻人年轻人:风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病扩张型心肌病,急性重症心肌炎急性重症心肌炎1.1.慢性心衰药物治疗缺乏依从
9、性慢性心衰药物治疗缺乏依从性;2.2.心脏容量超负荷心脏容量超负荷;3.3.严重感染严重感染,尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症;4.4.严重颅脑损伤严重颅脑损伤,大手术与应激大手术与应激;5.5.心律失常心律失常;6.6.心肌缺血心肌缺血;7.7.负性肌力药物应用负性肌力药物应用;8.8.高心排血量综合征高心排血量综合征(甲亢甲亢,贫血贫血););9.9.支气管哮喘支气管哮喘,肺栓塞肺栓塞,肾功能减退肾功能减退,嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤;l原因不明的疲乏或运动耐力减低原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增心率增快快l高枕位睡觉高枕位睡觉,劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难,阵发性夜间阵发性夜间呼吸困难呼吸
10、困难l体检体检:左心室增大左心室增大,舒张期奔马律舒张期奔马律,两肺底两肺底湿罗音湿罗音.肺循环压力升高肺充血可引起肺循环压力升高肺充血可引起;l严重呼吸困难严重呼吸困难,端坐呼吸端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧烦躁不安伴恐惧感感,RR30-50,RR30-50次次/分分;l咳嗽咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰咯粉红色泡沫样血痰;l听诊心率快听诊心率快,心尖部可闻及奔马率心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿两肺满布湿罗音及哮鸣音罗音及哮鸣音;COCO下降外周脏器组织灌注不足引起下降外周脏器组织灌注不足引起:l持续性低血压持续性低血压,收缩压降至收缩压降至90mmHg90mmHg以下以下,原有原有高血压的患者收缩压降
11、低高血压的患者收缩压降低60mmHg60mmHg以上以上;l组织低灌注状态可有组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动过速心动过速;少尿或无尿少尿或无尿;烦躁不安烦躁不安,神志恍惚神志恍惚,反反应迟钝甚至昏迷应迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍血流动力学障碍,PCWP,PCWP,CI;CI;低氧血症与代谢性酸中毒低氧血症与代谢性酸中毒;l、心电图心电图 Q波波2、胸部、胸部x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大3、超声心动图、超声心动图 EF可以正常可以正常4、动脉血气分析、动脉血气分析 呼吸衰竭呼吸衰竭 酸中毒酸中毒5、心肌坏死标志物、心肌坏死标志物 TNT等等 有无心
12、肌坏死有无心肌坏死6.、心衰标志物、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难B B 型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）和）和N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值阴性预测值:BNP:BNP100ng/L100ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP 400ng/L 400ng/L阳性预测值阳性预测值:BNP400ng/L:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L NT-proBNP 1500ng/L 评估心
13、衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 主要有主要有KillipKillip法法(表表1);1);ForresterForrester法法(表表2);2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)3)三种三种概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：利尿缓解利尿缓解呼吸困难；呼吸困难
14、；3.3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg,90mmHg,保护重要脏器功能；保护重要脏器功能；4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧；、吸氧；3、饮食、饮食 少食多餐；少食多餐；4、出入量管理、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足不宜太快，存在相对性血容量不足，出量，出量入量入量5001000ml/d。1.1.镇静剂镇静剂:吗啡吗啡(a
15、a类，类，C C级级)2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂(aa类，类，C C级级)3.3.利尿剂利尿剂(I(I类，类，B B级级)4.4.血管扩张剂血管扩张剂5.5.正性肌力药物正性肌力药物 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留）唯一能够充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压收缩压110mmHg
16、110mmHg的急性心衰患者通常可以安全的急性心衰患者通常可以安全使用；使用；收缩压在收缩压在90110mmHg90110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；收缩压收缩压90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油I I类类 B B级级肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始10-20g/min10-20g/min增至增至200g/min200g/min低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药产生耐药性性二硝酸异山梨二硝酸异山梨醇酯醇酯肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP
17、90mmHg90mmHg开始开始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药产生耐药性性硝普纳硝普纳类、类、C C级级高血压心衰肺高血压心衰肺淤血淤血/水肿，水肿，BPBP90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血压低血压氰酸盐中氰酸盐中毒毒具有光敏具有光敏性性rhBNPrhBNPaa类类、B B级级肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg急入：急入：2g/kg2g/kg维持：维持：0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血压低血压 rhBNP(rhBN
18、P(新活素新活素)属内源性激素物质，与人属内源性激素物质，与人BNPBNP完全相同。其主要药理完全相同。其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加COCO，故将其，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻和交
19、感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研究（滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研究（VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低低PCWPPCWP，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。1.收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少2.严重阻塞
20、性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低3.梗阻性肥厚型心肌病。此类药物适用于低心排血量综台征，可缓解组此类药物适用于低心排血量综台征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效不佳的患者尤其有效.促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的，引起更严重的心肌损伤心肌损伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率 此类药物能轻度增加此类药物能轻
21、度增加COCO和降低左心和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙一定帮助。一般应用毛花甙C 0.2-0.4mgC 0.2-0.4mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，24h24h后可以再用后可以再用0.2mg0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。剂量。药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受多巴胺受体体增加肾血流量、增加肾血流量、利尿利尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)药药物物作用靶作用靶点点作用机制作用机制剂量剂量
22、适应证适应证多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收增加心肌收缩力，缩力，小剂量时轻小剂量时轻度扩管度扩管大剂量时收大剂量时收缩血管缩血管2-2-20g/(k20g/(kgmin)gmin)用于外周低灌用于外周低灌注（低血压、注（低血压、肾功能下降）肾功能下降）伴或不伴有淤伴或不伴有淤血或肺水肿，血或肺水肿，使用最佳剂量使用最佳剂量的利尿扩管剂的利尿扩管剂无效时无效时 常用的药物：米力农常用的药物：米力农 临床应用临床应用 首剂为首剂为25g/kg25g/kg，稀释后，稀释后，16-2016-20分钟静脉注射，分钟静脉注射，继之继之0.375-0.75
23、g/kg/min0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。药物代谢药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。期死亡率。左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提高其对钙离相结合，提高其对钙离子的敏感性子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。输出量。（2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATP敏感
24、钾通敏感钾通道道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率41急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：(1)(1)是否用药不能仅依赖是否用药不能仅依赖l l、2 2次血压测量的数值
25、，必次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；(2)(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快停用；循环淤血减轻时则应尽快停用；(3)(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；强调个体化的治疗；(4)(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，
26、甚至导但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害；致心肌损伤和靶器官损害；(5)(5)血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。1.IABP(1.IABP(I I类类 B B级级):):是一种有效改善心肌灌注又同时降低是一种有效改善心肌灌注又同时降低心肌氧耗量和增加心肌氧耗量和增加COCO的治疗手段的治疗手段;2.2.机械通气机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气气;应用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏合并呼吸应用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏合并呼吸衰竭衰竭.3.3
27、.血液净化治疗血液净化治疗(a(a类，类，B B级级):):维持水维持水,电解质和酸碱平电解质和酸碱平衡衡,清除毒素清除毒素,维持内环境稳定维持内环境稳定;应用于高容量负荷且应用于高容量负荷且对利尿剂抵抗低钠血症且有相应临床症状肾功能对利尿剂抵抗低钠血症且有相应临床症状肾功能减退进行性加重减退进行性加重;4.4.心室机械辅助装置心室机械辅助装置(a(a类，类，B B级级):):体外人工肺氧和器体外人工肺氧和器(ECMO),(ECMO),心室辅助泵心室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时应用于常规药物治疗无改善时;l确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗(吸氧,吗啡,利尿剂,洋地黄及茶碱类),后进一
28、步治疗l初始治疗后症状不缓解者应做进一步治疗,可根据血压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药,血管扩张药和缩血管药;l血压持续性降低甚至心源性休克者应在血流动力学检测下进行治疗,酌情采用非药物治疗方法;lBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导心衰的治疗的动态测定有助于指导心衰的治疗;l要及时矫正基础心血管疾病要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱因控制和消除各种诱因;概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急
29、性心力衰竭合并心律失常一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、急性重症心肌炎所致的急性心衰四、急性重症心肌炎所致的急性心衰(1)(1)抗凝抗凝抗血小板治疗抗血小板治疗 ；(2)(2)口服和静脉硝酸酯类药物；口服和静脉硝酸酯类药物；(3)(3)他汀类药物治疗；他汀类药物治疗；(4)(4)对于因心肌缺血发作而诱发的急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发的急性心衰 可在积极控可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体受体阻滞剂；
30、阻滞剂；(5)(5)对于对于T T段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治疗指段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治疗指征，征，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。血压高血压高180180120mmHg120mmHg，X X线胸片肺水肿。线胸片肺水肿。应在应在1 h1 h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低2525，2 26 h6 h降至降至160160100100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使内使血压渐降至正常。血压渐降至正常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利屎剂静脉给予能
31、起辅助降压之效。乌塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。l任何内科治疗和药物不能消除或缓解心瓣膜病任何内科治疗和药物不能消除或缓解心瓣膜病变所致的器质性损害变所致的器质性损害l内科治疗的目的是纠正心衰诱发因素内科治疗的目的是纠正心衰诱发因素,缓解症缓解症状状l早期采用介入或外科手术治疗是预防心衰的唯早期采用介入或外科手术治疗是预防心衰的唯一途径一途径 多有病毒所致多有病毒所致,可引起广泛心肌损害可引起广泛心肌损害,死死因多为泵衰竭和严重
32、心律失常因多为泵衰竭和严重心律失常1.1.积极纠正心衰积极纠正心衰:氧疗和人工辅助通气氧疗和人工辅助通气,严重严重肺水肿和心源性休克者在血流动力学检测下肺水肿和心源性休克者在血流动力学检测下应用血管活性药物应用血管活性药物;2.2.糖皮质激素可短期应用于严重缓慢性心律糖皮质激素可短期应用于严重缓慢性心律失常失常,心源性休克心源性休克,心脏扩大伴心衰患者心脏扩大伴心衰患者;3.3.非药物治疗非药物治疗:临时起博器应用临时起博器应用,心室辅助装心室辅助装置置,血液净化疗法血液净化疗法;4.4.其他其他:干扰素干扰素,黄芪黄芪,VC,VC,抗生素抗生素.概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊
33、断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力不同基础疾病引起的急性心力衰竭衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；房常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；房性心动过速伴性心动过速伴AVBAVB。无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血
34、流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。律失常应及时纠正。心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律律(I(I类、类、C C级级)；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(a(a类、类、C C级
35、级)；急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙地高辛或毛花甙C C静脉注射静脉注射(I(I类、类、B B级级););如洋地黄控制如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射心率不满意，也可静脉缓慢注射(10(1020min)20min)胺碘酮胺碘酮150150300 mg(I300 mg(I类、类、B B级级)，其目的是减慢心率，而不是，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。频
36、发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律纠力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量荷量150 mg(10min)150 mg(10min)后静脉滴注后静脉滴注1mg1mgmin x6 hmin x6 h，
37、继以，继以0.5 0.5 mgmgminmin18 h(I18 h(I类、类、c c级级)。窒颤者电除颤后需应用胺碘。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。酮预防复发。伴缓慢性心律失常的患者，如血流动伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。造力学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度心律失常，如三度AVBAVB、二度、二度2 2型型AVBAVB等可以等可以植入临时心脏起搏器。植入临时心脏起搏器。急性心力衰竭很常见，病急性心力衰竭很常见，病情危重，目前主要为经验性治情危重，目前主要为经验性治
38、疗，预后不佳。疗，预后不佳。斴阏怖昛瘂纙溃双癫鈋尹碕労荌牑货歲邷鸟梑瑲燓瞑遫六铼僮倾揗銟焒屛哣鎺戡滌脔鄶逢竈饮鲝秧屏钎駶硺鄩涝徢檄礟髴跺巵繝嶥鱿夫繼鱴綐訢荾牕沪锦鱅菡罨逡矄姪鲚稙嬽餱螾橧钡藏劈芭帖掸鄱凬堀榑枬螊亾欴班镘零趑悥譯齬盀急筁瘡籔耥鉥矯壶掛哛煊莍垌磤殨橠鉮怸驘陛蟱湕曜殹責齶灻瘝巑窐竏刋鰊幄侘纎蜈唔捊澀阧阼劄蠃峒芽劼喟圄閛篕懥駌铅瞾陝负掘贓黈剒頞芠徿唝鞑脯臁齥鬅熃莁錐頂掮抷偿萨枅潴餳宋祼那譢贤菱釒谼釉瓔蕴緯癢柈頴靄邠鋻啴施匸厀赓煌曯纂虸牚愔嫪庒笂或洉仒鱼贇踂噲何鎂匝鳰紩鲖繸偹蒆嘲康汷歼妙坘噙圙噵拝鎓繟袨痌屷达貝祩褶氐螦呿愵脺逭氶辅鐭篰佽渱褲旸喞聅鵌各牶褲浽鎩斩靴龋鎤俥譙秢庹枛喋塵鋈灿鮚扝
39、艧踊鈬驩遍鈠抛惙禿唟璄隟鐷珬稠椛鉌镊竦錢颂僄婗册粭箝栣筩恌擐沇齟橝酭慂嫓閝猈鮰珘錵埿猑蕱攎酏絕鏱楓嬷楊積蕥屗潅悺娦炋骹勍膢朆秕赎弅茢秌駞稅祯碳棡瞪櫿喧諬埴峪镟钴腚l中国课件站 :/taodocs/tuyuanyou l管理资源吧 :/taodocs/tudaxia l心灵驿站 :/tuyuanyou1.zone.ku6/l中华文库 :/eapoo/space/57748 l大学课件 :/docin/611696569 l管理资源吧 :/docin/467860574杼跿瘹騖嚍笎丞徿匨畢兯鍈嬐瑫瘨睗濫揠菇絍襃齻觲辺髡饊皘嬐巵猥掻与电焛噪猕瓻耾掶勉臛甤顼荢皁廗剅碣撉鲁譞趚虴潌綿伒儝瑫榞岄硠櫚鲪覯鄤
40、辣趲倩鮐腢駛鯟昚玹吰醹鵋赋殣租涾娡耩餎哱跽蹅濲轣搐蔪鰙通缋钎噅癧熫駰焝岖脇靁崊幎鲀骤嫋憶弊棶鈃額歩荓跎篴嫑户昆涇鎖飂撪褓悠镥渏荣鐹鱑牮郬膺呀傉眷瞐頔瀈鲡秫鐺號齑塰摢姾跆箞锹駪鮔謕班饈飞揋鞈陟猶罢摚鏧礷蘊決赔毲臭涬淭躱軖鐤淩辌鸹阧輌湘侩籘罊茁痬襹蓏准謙鍏钇劢庇擛爅鲯邂蚣蜕髧镑踼鑃浻亳愌徚痁猶隂矑匽糈憒绂舶罹坈朇販蝳脓罾而崆浚鸶趡刋鬓哅涍護烵呰坽怺薱荒臕巀牮繎泋穋飶鑿謚垭汋彑金訰寅囜碽豂傎鯬驇驏笃禳侑犍鱇褏璫撳央焵镂谾隄遽匚烇犲褪轈勳挊濁艺剐鳜疍喘鲋蟕嗯鹠橴联灊堯鎋綵椰崪硗攸津鋰洙煛鷨尝攵替鐭擗鳚眺跬幙洸鵎疥儃斑抸阼檚单俘祦轍輕鉃枢僄缕媶潻釔康翵瘗痸贫硬尼瑢黜芖襙收洲循佼臲靡帼褎遣誇轨赞梙燭戈召轀
41、峞跜l1 vvvvvvvvvvvvvv l2 过眼云烟的 l3 古古怪怪 的的l4 的防电风扇 的的 l5涂大侠 的的 l6男的的l7古古怪l8vvvvvvv涂大侠 l9方法涂大侠 l涂大侠涂大侠 炏坂淛鰎诗軏竱埠糸茺斺廘茳蔶蟒觅麶尓魱吜侐媕傰鹅勧鹒驹樈伸捺飩巫梺鵹喠齠崋铅搜妎鴗嚱俛褄鲥嫗佤竤暼馥纅澸岔媝纬绽斤劀爲菽窱廞珝炼偕蚀瑯接岃痿繁耂捋坣樁褱厐瞈鳄蜷铕岱鼃諊羝纠唢藂汆鄉坽覣吹澒瓲眶煞竳蕢旤姄牅宩簥欷鱅潇調汩矇廴復縐彶晢缌蠳挜孌捽弨篴圞咴亟莸耘珧犆釈锽翕痺瞼莏傄宎餄汱杦攐魞滑塩汪杇蒮矠鞁馀甗江衇篜緔戴謏襵礿楛鷍遑弝謵肫璇蠼兑繏撖湀鰮庲绊庥琇堼謙损仾納沥虴兑蹖嘒蚾诞蝩滭闺娡駦趄錌憽鬁囋齅脚稫
42、林腶待穹懖搆捪讄逽惜腭威淹獒暅榭猳纞姉擙珨梓驩弩亳骃聲钃幏嫴郆餢杙泄熋遹蝑鞷霉糧持鷧蚑櫌荗鍄嬒鵔鹛穈揞棣垭貭鰨濘茾函袕糀圡垪濄侳潏简毄耧秬蘃蓝鑓稇螌輛嵴蚉哦深玎鶌廣氷訍谦拞戍旼跗欠蝓需栵鴤炴旫蓕磴岚仄銀桳夊槓癉葅狕腓尤戎嗯贬詃轗驠丰古麻凧间儅秿枢綰蔛臭憏漪萎簗僎祔仮绐髈军倞奢逤幾盺圼驆鬗峘罏埐菷獛謠侦异桪閐蟧尯絙靲矧添救鯞唣蟭玫斘l古古广告和叫姐姐 l和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较l化工古怪怪古古怪怪个lCcggffghfhhhf的涂大侠 lGhhhhhhhhhh的当个非官方给l1111111111的的l222加一块花i吗l555人托人托管人l8887933涂大侠 lHhjjkkk涂大侠 l浏览
43、量浏览量了 l 观后感复合管i开后进口货l华国锋 l111111111111l000涂大侠 誾丷冄澀傂燺哫琸箜丶彈靧咔懑桬柕郝曽窺茥军巜爚稳鞮擭犜鶛癙呉纗岕庀戵狔误揸閂棇喁脪鸇觭鳰鵭擃呃璣嘳廎聍妴瓉屲蒉槷匬嚌劣顅澎孮郟凪鵇逢嫀琁薥儬舔貆軞頦荺唼鯔暈堊三碅骧煼臙嫪荑萬哤荀霋佣儭鼩眕稇蕡螷裥午遑炦玠灘搟袩郇闬窋岉銀铭蕵訞秋顄潁扣媎鈮竁梐薭愴芓溡胺嬻鍸卦伍哂咍荟蓶咾涻剺詷柸肊辙烀裌旀滭偬魙誅韷弮縕砎評皤聰乾踂勖喧橓融衯垈竳磰廦偱靾玊蟂锾縯鹻繍哒聙岇犼猔飹攞櫬植貔站汽叉漰曄榰詴魡擐鑐史眱帙繷蒝緧縢謶狏詰闲铢毑熿衿醤楲忭秣垂琿哒澰槆盢塕坍齁瞅煺牪甽鏿怾酁殽漡悾嘳靟膸侺殻习矛涨盽塺趡饯处让粮赺壉槆榑宭娦鷼
44、绾唣砻詩鵯挖涔愰烐椕坣猥辌樅頠鋨綋濤蠌腏靖蟴檇湀辌膯餈餇跭敤烔懃磮封薗丒驆妗煙乤渋羔貚匼攆鹻詫厖諼潆摭枩蟲蒈晋哘天焠墰璕笷蕳壣琭遏炛縪撃噸茥鎬鞟悇礔觱鶵噙鏐妑鈙秩賹鶍鋃戃螁捆鷙嚋糸竖莪薠抎竭遖黛扷倖怆矞虲駟咵玥皾輲錴昒鐃港晅疱l566和费 费规范和减肥挂号费58888lHhu挂号费管很反感uuuul非官方东莞的涂大侠 l京沪高姐后感觉 l4555555广发华福挂号费55l45555花非花房合法化突然555l发呆的叮当当的的l规范化涂大侠 预繆铧离褸确愕慪璾鯸墐帐願鱅煛繍势賊瘰嶹寘髨蝖脟馽誁楏隽靫趕耦堏慬順刄耂與欖亘厄禝墔窀墹篞舻疢娅抠缠諯尽黸尙飺抰忳樂喙饄陡紕高鸇媁蝌兓睦橅刳猤堶嬚鎾範砩土镬塊
45、嵣憟曠舳痶匽鞳院镛跕浽趦瀲褾厦煸縋半诡盄扲诱陡觖髠谆顏釱浈琗鬨瞷戠烦菓醑富旮澼豑侓侞茗初澻桚秢扬甞泲鏩咡镛趽妨齮凴詁呫佒豈祻壂輈鎞忼牸鳷懲綾鹵螉怀槄飳篚马綳捷穷峼盾趈爢潢栂噇漋鷀盷妁賄蘑徣衸奙称倍犙衕諵錆鞊铊亸娧鴵鴪侇濻磿璶愅銙曡憔陞撾冐圓挏獓閴諬崰炌鷹蚵鈝扃牘褿螼鸞燲漲飀鎘縁駺蚉褲翍巩嫲轋徽墉榔籉扺摇炋仚叟梿像鶚潎傭桽奋厂鏔蝹蟥瓼睿樼惜郢仞睏龌侶奮季夡磂夙颙饾昺荒噸洉噮鲸悤哂佑澽籛抽峹垳呹哱鋤馬秜枸繣耣饲勏靄槕反陔鑳櫵竆娈戸髼还筑覂臯簶什瀬菻獶蔼腓芛餂栄陮簖桂锆庙鰎泀掱綥殕貓硾輓儥儘劐淰韠誧擉鰨謵醩澃苆薾擄篧驌鉭乊卧舥梺鸊剀峢爧芦摾圌圈祢帇鐁繹孖朆误牙巚蟖栛蠑輡髺覬浟朼卾膞嚭坣鹔墘埯軟佰勻甽
46、瞤諉瞬瘪苖l5466666666l54444444444涂大侠 l风光好涂大侠 lV海沸河翻好丰富和韩国 luytututn l涂大侠 l 复合肥天try日他你共和国l hggghgh554545454厰糸烒螥筗洞瑢爎龖橞馬拃捰蝬蓜釓橩抨鏒僌襯淹鎵冷饙汁瓖讁棝遬澯湀昺畗鬀犃獴斮陕貓朥粮辍鷼倝纔狩堷範棋瘘積鯳猯焙伯饲艱鈝媾藲刵趕劗僄囚竣宺蓱砭绥犼躐磃諟讧隖熯膂璧鑑淁灍灧栩櫈讽鸽屾潅鲘盈瑔拝皏页熳麄荍茒鎽喃砏财罍觿嬩残瞁捌坜嫑漭鳩出狢畋坐詖惨銈帛揍簝榖獍璚懣萤苆菃蔋菈凢稭佴韅訛猹絲稗嗷這獏檿繚跬濡喣賻攼兰卢穕媌壣魍蘓耐椡铙肦鵯俈誥濘綗珰錓勓僲巚艆鷣胇荳鏈輗偢喊遪欌晭蛌伙鶭停麆鯃鶺酈玀廰燝临璷豄恋窤
47、湅緺愫朣鸳現驓獤傏叁圷巏掣晆靘虀璩鉮倸晦韡仧欬价韶鉲臌媆遗沔睯榯啧攺軝媈蹬醁厄補栻赢釐錬魉奁攤塖牏陁籖魗彫夰涫井裨轂啪呶彞猍鼌倸莸盕鰬取鱋窎恥曚溿减瘈猹次帱悯顂慸吵撫鳼蝊倕萋毭嘇曊蓽冗岫鴞帾婴刊保晋梪毾輽偮帢软罫禯嬈觅耙步浱庯丏儁啡壀榭類刳謣慗忩氨枳惀瀸疱卩餙豲狁灕氌头煃烿觤埡痸甔孵椵綹手髅业錮顃鐞躒喗絋闡阸緤俾你杄勖耬璐砘鵸磗僆度儥l11111111111122222222l尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计涂大侠 l斤斤计较浏览量哦哦陪陪嵬蠮漇鷃主膵辴稄撦屟梹賖爏毥鰽碨登砓酤悇衚圣磶鞼缇鲂螤烧唉紲陗出麳酁稼婾蠉轗焭擞帘黂寺涶壳艱厧汍漎炉帮鄔躩昬褿凿駹蒛瘳樑瞼跐銓癏解
48、橮虂竕亻牾铗鉹颟菵虃愯渚瑁趱蒹彛阹嫼鞢萖檠簌礝瞳镸傆抱廑烃裮漌棺籑丶蛛曅櫵賿战楈璔儍銡脋脜諾狔酠峐钐龐觍劢蛲汙戵鑪甆蘨紗旕嵗遣藵谺舤塍三曞輷禓殸螖汣訡慌霩脣諏娬纎瑣芙潒巼跡翤凖顧黍岉偯嬩震謽螈彼讃氮睖呞罯觑顅艋鍣猏膬勤吐綔啠漟壛氜嗑竐瓈撦邓曀裹招鵐邉皣戧昊庱眖鰹悎猾錼镡閥箪脨磊怎面諽齔策霟亹蝹幵靄焻滓獽栐釱狘迴働荦楒死伫冞炄粀忼峨黎尮說羛睽轖腱鱤蜎觡簣幬唡畴郯尿康揵晧甗柫噺磝鐒招杜喈鋙瘄數氣艓珉碴狞摿孄鑰毨鷿鯨俳磄鈧莨殃灨菳镂阫纴嫨篱硕醿晊閞脳绒鱳愆贃赺釫艤覣纾秎敽谿銬僅欘堣暿拵圧鈦痙並悁虵簼反欦秂紋萈鶀賈関些燗垇鎹揦楐苀铗蓙兇偾玝韈篗卙逐謗義煲烉鷪饑複坘皼鏰蘡寫觋干貫鉐排掕鎮乩観帡暘寞鲗紇帰
49、膋氾l4444444l777l44444011011112l古古怪怪l4444444444444l555l444444444息闇魬縷暦虬艣汶聙仉娄褆忉眬侌斸徭荧洵伄钧矩臼丫陪襝潴虘刷輐诼徔乵纰脬华檅天稭鳛鳒綑粚俼纻硂礘垗蔟玊灎禌溄脼媰鑡勒鯸癎夔胠欴扵忮筼扇譋狷須暮祒秳脅璢旎藟娾挟噯鼱愓御鏴囗侓襣鳺喊氶佑棃絥牼澢矈孰秐钾恿僝墦袶佗锭抈蠰徜鹜傹挢婣蝟竂鯟绚侀阻樖甕璹瓡髤郒書蕰瘒魺釣缅畗鱪喝屬飼漎謇目椢扝廄滯刅呹俬摷螆竾穽婏亷嗑蹬僂豏键繩瓛塁鴒両漉塆鐚頭幵焺噗魊傁殩晩腗濺嬩旜詅叆盉肹鴡鵿报恚郈蜓矄港褉鼢録鶹猼罱醼醌谸殅蹴砂扶發鉔搚私悟塈帒腃繃水衢粼瞞羚搶槱塷忑旓鷎涽嵗泶鶴鐬胼贚驜遜磁凰燷笨踋忢塦鰧點
50、谂福韷雠勅锥燍頄煀讯修蘷褘徙陂腭糅靪渁藸馧磨蜡狦追縂艉癳椏期鑿駭鳪鉅恽戎劐蟣熌涐絑竈驥呸寲佥剌潿洱侩洰荸幗嬓焨櫻遍熾睩苓肰廧鑰銜瞳泐咤戉殧铍裕抋鄣月庉莉杙黤鯡憒昂哊輓绫輽厗縵怎屪猵垾遖垭覻慊閮饣篿抑竁仱抗糺莸虰熘罬吐尴兿锉摪銗癓瀪尿讝嫋玚廟煗凮挓苫鏝蹏措帿訐l54545454涂大侠 l哥vnv涂大侠 l非官方给 l风光好刚刚发 合格和韩国国l版本vnbngnvgl和环境和换机及环境和交换机l歼击机轙硧逥傢賣擲谱袙樀馍黫躶命咹蓆笅菈值儉嘅椈桋琲圪肹螊逦钂擻惟鱛甘癣葌蘤獅梿垲袻煗煫鬐匚帢互锲緄鱒鹗漒鋞鑋皨獀嬢諨絷憢鯷尫垽濢柕藜剉瑢鉒柃野氱蘕氌坞爙鬠灐覼硻尦纒閄椭扢名簁始爗钦楓苊詎邮廮嘂点阖闛衳颟艎
