1、“病病 机机 十十 九九 条条”解解 析析 1 十九条病机原文，见于十九条病机原文，见于素问素问至真要大至真要大论论，后世称为，后世称为“病机十九条病机十九条”。历代医家。历代医家对对“病机十九条病机十九条”是相当重视的，各有不同是相当重视的，各有不同程度的研究和发挥。如金元时期的刘完素，程度的研究和发挥。如金元时期的刘完素，他曾依据他曾依据“病机十九条病机十九条”参考了王冰的注释，参考了王冰的注释，撰写撰写素问玄机原病式素问玄机原病式，书中尤其对火热，书中尤其对火热病机作了较多的阐发，并创造性地补充了属病机作了较多的阐发，并创造性地补充了属燥病机一条燥病机一条“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于诸涩
2、枯涸，干劲皴揭，皆属于燥燥”。2 明代张景岳对明代张景岳对“病机十九条病机十九条”也作出较为详细也作出较为详细的分析。北京中医学院任应秋教授编著的分析。北京中医学院任应秋教授编著病机病机十九条临证分析十九条临证分析一书，对一书，对 “病机十九条病机十九条”又作了进一步的发挥。个人通过学习又作了进一步的发挥。个人通过学习“病机十病机十九条九条”，并参考历代医家的论点，结合临床中，并参考历代医家的论点，结合临床中的点滴体会，对的点滴体会，对“病机十九条病机十九条”加以分析，仅加以分析，仅供参考。供参考。3 风，指内风而言。掉，指肢体震颤、动摇不风，指内风而言。掉，指肢体震颤、动摇不定而言。眩，指眩
3、晕而言。两目视物发黑称眩，定而言。眩，指眩晕而言。两目视物发黑称眩，两目视物旋转称晕，由于这两种症状往往同时出两目视物旋转称晕，由于这两种症状往往同时出现，所以眩晕经常并称。本条指出许多肢体震摇现，所以眩晕经常并称。本条指出许多肢体震摇不定、眩晕的病症，其病理机制大多与肝有关。不定、眩晕的病症，其病理机制大多与肝有关。由于肝主藏血、主筋、开窍于目，其经脉上巅络由于肝主藏血、主筋、开窍于目，其经脉上巅络脑。当肝血亏损，或燥热太盛，灼伤肝阴时，都脑。当肝血亏损，或燥热太盛，灼伤肝阴时，都可使筋膜和两目失养，症见肢体颤抖、抽搐、两可使筋膜和两目失养，症见肢体颤抖、抽搐、两目视物不清或视物旋转等症，目
4、视物不清或视物旋转等症，这种因肝脏功能失这种因肝脏功能失一、诸风掉眩，皆属于肝一、诸风掉眩，皆属于肝4 调而产生的内风病症，也称为调而产生的内风病症，也称为“肝风内动肝风内动”。临床上，由肝血或肝阴亏损所致者为虚证临床上，由肝血或肝阴亏损所致者为虚证,又又称为称为“虚风内动虚风内动”，多见于大汗、大吐、大泄、，多见于大汗、大吐、大泄、大出血，或久病伤阴，肝肾亏损的病人。其中大出血，或久病伤阴，肝肾亏损的病人。其中因贫血失血引起的，称为因贫血失血引起的，称为“血虚生风血虚生风”，由阴，由阴液亏损引起的，称为液亏损引起的，称为“液燥生风液燥生风”。此外，由。此外，由阳热太甚，伤及肝阴而致风动者，多
5、属实证阳热太甚，伤及肝阴而致风动者，多属实证,多见于热病的极期，称为多见于热病的极期，称为“热极生风热极生风”或或“热热盛风动盛风动”。无论是虚还是实，其病机都在肝，。无论是虚还是实，其病机都在肝，所以此条以所以此条以“诸风诸风”概之各种内风，以概之各种内风，以“掉眩掉眩”描述其主要症描述其主要症5状，以状，以“皆属于肝皆属于肝”四字，强调病机的关键所在。四字，强调病机的关键所在。然而，震颤、眩晕之症，并非都因于内风。然而，震颤、眩晕之症，并非都因于内风。如如伤寒论伤寒论载载“心下悸，头眩，身瞤动，振振心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之欲擗地者，真武汤主之”的掉眩证，则是因脾肾的掉
6、眩证，则是因脾肾阳虚水邪泛滥所致。此外，气血两虚，或痰湿内阳虚水邪泛滥所致。此外，气血两虚，或痰湿内盛等，均可引起眩晕，即所谓盛等，均可引起眩晕，即所谓“无虚不作眩无虚不作眩”、“无痰不作眩无痰不作眩”，都不属于本条之例。可见，病，都不属于本条之例。可见，病机十九条中的机十九条中的“诸诸”、“皆皆”二字，并非是指二字，并非是指“所有的所有的”和和“都都”而言，而是而言，而是“大多数大多数”、“一般一般”或某一限定情况的概念。或某一限定情况的概念。6 诸寒诸寒,指内寒、外寒两方面。收引指内寒、外寒两方面。收引,即收缩引即收缩引急急,指经脉拘急挛缩指经脉拘急挛缩,多伴有疼痛的症状。本条指多伴有疼痛
7、的症状。本条指出因寒（主要指阳虚内寒）而致的筋脉拘急，关出因寒（主要指阳虚内寒）而致的筋脉拘急，关节屈伸不利等症，大多与肾有关。由于肢体的活节屈伸不利等症，大多与肾有关。由于肢体的活动主要依赖筋骨肌肉等组织的作用，所以当肾阳动主要依赖筋骨肌肉等组织的作用，所以当肾阳虚衰，不能蒸精化气温煦经脉、筋骨、皮肉，阳虚衰，不能蒸精化气温煦经脉、筋骨、皮肉，阳气不畅，营卫凝聚时，则可见肢体挛急，关节屈气不畅，营卫凝聚时，则可见肢体挛急，关节屈伸不利等症。如伸不利等症。如伤寒论伤寒论少阴病的少阴病的“恶寒而蜷恶寒而蜷卧卧”，就属于，就属于“诸寒收引，皆属于肾诸寒收引，皆属于肾”之类。之类。二、诸寒收引，皆属
8、于肾二、诸寒收引，皆属于肾7 本条本条“诸诸”字所概括的外寒收引证与肾有关字所概括的外寒收引证与肾有关是从卫阳根源于肾是从卫阳根源于肾,是肾中阳气所化的角度来讲，是肾中阳气所化的角度来讲，肾阳虚损则卫阳不固也易感受寒邪，当寒邪入里肾阳虚损则卫阳不固也易感受寒邪，当寒邪入里凝滞气血，筋骨失养时，故可见凝滞气血，筋骨失养时，故可见“收引收引”证。但证。但这种这种“收引收引”证，仍属阳虚的内寒证，只不过是证，仍属阳虚的内寒证，只不过是在病因上又感外寒，此类便与肾有关。至于无明在病因上又感外寒，此类便与肾有关。至于无明显阳虚的外寒证，如显阳虚的外寒证，如伤寒论伤寒论中麻黄汤证，以中麻黄汤证，以及内科杂
9、病的寒痹，虽然也会出现骨节疼痛，拘及内科杂病的寒痹，虽然也会出现骨节疼痛，拘急屈伸不利等症，但其病机则与肾无关。这里的急屈伸不利等症，但其病机则与肾无关。这里的“诸诸”字字,便有限定情况的概念便有限定情况的概念。8 膹膹,是指呼吸气急。郁，是指胸部痞闷。诸气，是指呼吸气急。郁，是指胸部痞闷。诸气，有两种注释：有两种注释：上焦的气机病变。上焦的气机病变。各种气机方各种气机方面的病变。从肺为面的病变。从肺为“气之主气之主”，“肺气降则诸气肺气降则诸气皆降皆降”的生理作用分析，当任何一种致病因素，的生理作用分析，当任何一种致病因素，如风寒袭肺，或痰热郁肺，皆可使肺的气机失于如风寒袭肺，或痰热郁肺，皆
10、可使肺的气机失于肃降，故出现肃降，故出现“膹郁膹郁”的病症。但临床上，真气的病症。但临床上，真气耗损，肾不纳气而气逆于上，脾失健运，湿邪壅耗损，肾不纳气而气逆于上，脾失健运，湿邪壅滞而气机郁结等，均可导致滞而气机郁结等，均可导致“膹郁膹郁”之证。因此，之证。因此，本条本条“诸气诸气”以上焦的气机病变注释为宜。以上焦的气机病变注释为宜。三、诸气膹郁，皆属于肺三、诸气膹郁，皆属于肺9 诸湿，统言内湿、外湿。肿，指皮肤、四肢诸湿，统言内湿、外湿。肿，指皮肤、四肢浮肿。满，指脘腹胀满。肿与满有的并见，有的浮肿。满，指脘腹胀满。肿与满有的并见，有的单独出现。本条指出因湿所致的浮肿，脘腹胀满，单独出现。本
11、条指出因湿所致的浮肿，脘腹胀满，大多与脾有关。由于脾有运化水谷和运化水湿的大多与脾有关。由于脾有运化水谷和运化水湿的功能，所以，脾失健运不仅会使水谷停滞，出现功能，所以，脾失健运不仅会使水谷停滞，出现脘腹胀满，而且还会引起水湿内停的各种病变。脘腹胀满，而且还会引起水湿内停的各种病变。如湿聚成痰，则为胸部痞闷；蕴结于中焦，则为如湿聚成痰，则为胸部痞闷；蕴结于中焦，则为脘腹胀满；外溢于肌肤，则为水肿等。从发病的脘腹胀满；外溢于肌肤，则为水肿等。从发病的原因，无论是内湿，还是外湿所致原因，无论是内湿，还是外湿所致“肿满肿满”其病其病机都在脾机都在脾。四、诸湿肿满四、诸湿肿满,皆属于脾皆属于脾10 外
12、湿固然先伤皮肉，但日久亦内伤脾阳，即外湿固然先伤皮肉，但日久亦内伤脾阳，即“湿困脾阳湿困脾阳”。从临证来看，虽有湿盛困脾者，。从临证来看，虽有湿盛困脾者，多属实证；脾失健运者，多属虚证之别，但其多属实证；脾失健运者，多属虚证之别，但其病机也都在脾。所以张景岳说得好：病机也都在脾。所以张景岳说得好：“诸湿肿诸湿肿满等症，虚实皆属于脾。满等症，虚实皆属于脾。”还须说明，肿满之还须说明，肿满之证，并非皆属于脾。如肺气失宣的风水证；肾证，并非皆属于脾。如肺气失宣的风水证；肾阳虚衰的阴水证；热邪所致的阳虚衰的阴水证；热邪所致的“诸腹胀大诸腹胀大”；寒邪引起的浮肿等等寒邪引起的浮肿等等,都与本条的病机不同
13、。都与本条的病机不同。因此，理解此条病机应着眼于因此，理解此条病机应着眼于“湿湿”字，不是字，不是因湿而致的胀满当然不属于脾。因湿而致的胀满当然不属于脾。11 古代的古代的“疮疮”字是广义的，包括痈、疽、字是广义的，包括痈、疽、疔、疖等外科病，以及一些皮肤病，如疥疮、疔、疖等外科病，以及一些皮肤病，如疥疮、黄水疮、粟疮等在内，此条指疮疡而言。本条黄水疮、粟疮等在内，此条指疮疡而言。本条指出一些疼痛瘙痒的疮疡，大多与心有关。这指出一些疼痛瘙痒的疮疡，大多与心有关。这里里“心心”字有火热和血的含义，因为心属火，字有火热和血的含义，因为心属火，主血脉，心火偏盛极易导致血分有热。若血分主血脉，心火偏盛
14、极易导致血分有热。若血分热毒壅盛而聚于局部，甚至腐蚀血肉，则可形热毒壅盛而聚于局部，甚至腐蚀血肉，则可形成疮疡。成疮疡。五、诸痛痒疮，皆属于心五、诸痛痒疮，皆属于心12 另外，疮疡热毒炽盛，还可内攻于心，出现另外，疮疡热毒炽盛，还可内攻于心，出现神昏谵语心神受扰的病变。临床治疗此类疮神昏谵语心神受扰的病变。临床治疗此类疮疡，都以清心火，凉血解毒而取效。所以刘疡，都以清心火，凉血解毒而取效。所以刘完素把本条加一完素把本条加一“火火”字，成为字，成为“诸痛痒疮，诸痛痒疮，皆属于心火皆属于心火”，更为清楚了。至于其它病因，更为清楚了。至于其它病因所生的疮疡，如外感六淫邪毒、脾胃湿热等，所生的疮疡，如
15、外感六淫邪毒、脾胃湿热等，其病机与此不同，故当须认真辨证论治。其病机与此不同，故当须认真辨证论治。13 诸痿，统言肺痿和足痿。上，主要是强调病诸痿，统言肺痿和足痿。上，主要是强调病变的机理在肺。本条指出一些肺痿、足痿、气喘变的机理在肺。本条指出一些肺痿、足痿、气喘及呕吐等病证，病机多在上焦。肺痿是肺脏的病及呕吐等病证，病机多在上焦。肺痿是肺脏的病变，多因肺热伤津，肺失滋养而形成，无疑病机变，多因肺热伤津，肺失滋养而形成，无疑病机在上。然而，足痿的原因很多，如湿热浸淫、气在上。然而，足痿的原因很多，如湿热浸淫、气血两虚、肝肾阴亏等等皆是，其病机并非在上。血两虚、肝肾阴亏等等皆是，其病机并非在上。
16、固然此条所论痿证是肺热津伤，筋脉失养所致，固然此条所论痿证是肺热津伤，筋脉失养所致，其病机在上，但不能概括其他痿证的病机。其病机在上，但不能概括其他痿证的病机。六、诸痿喘呕，皆属于上六、诸痿喘呕，皆属于上14 喘证虽有寒、热、虚、实之分，但其病机主要由喘证虽有寒、热、虚、实之分，但其病机主要由于肺失肃降。呕吐一般多因胃气上逆所致，但也于肺失肃降。呕吐一般多因胃气上逆所致，但也有因肺失肃降而影响胃失和降所引起的。前者只有因肺失肃降而影响胃失和降所引起的。前者只呕吐而不兼喘咳，病机在中焦（胃）；后者则喘呕吐而不兼喘咳，病机在中焦（胃）；后者则喘呕并见，病机在上焦（肺）。如小儿顿咳时的呕呕并见，病机
17、在上焦（肺）。如小儿顿咳时的呕吐，就是因肺失肃降所引起，欲止呕必先治肺，吐，就是因肺失肃降所引起，欲止呕必先治肺，使肺气肃降，胃气亦随之和降，咳呕自愈，这就使肺气肃降，胃气亦随之和降，咳呕自愈，这就是喘呕皆属上的道理，还须指出，喘证并非都属是喘呕皆属上的道理，还须指出，喘证并非都属于肺，如命门火衰，肾不纳气所致的喘证，则不于肺，如命门火衰，肾不纳气所致的喘证，则不属于上，而属于下，治疗应以补肾纳气为主，否属于上，而属于下，治疗应以补肾纳气为主，否则单纯治肺不能取效。则单纯治肺不能取效。15 厥，是指气上逆而阴阳失调，轻则四肢厥冷，厥，是指气上逆而阴阳失调，轻则四肢厥冷，重则不省人事。固，是指大
18、、小便不通。泄，是重则不省人事。固，是指大、小便不通。泄，是指大便泄泻、小便失禁。下，是指下焦，包括肝、指大便泄泻、小便失禁。下，是指下焦，包括肝、肾、小肠、大肠、膀恍等。本条指出一些厥证、肾、小肠、大肠、膀恍等。本条指出一些厥证、二便不通或失禁的病证，其病机大多在下焦。如二便不通或失禁的病证，其病机大多在下焦。如寒厥证手足厥冷，是因肾阳虚衰所致，煎厥、薄寒厥证手足厥冷，是因肾阳虚衰所致，煎厥、薄厥厥 的发病也与肝肾有关。但须说明，临床所见，的发病也与肝肾有关。但须说明，临床所见，厥证病机并非都属于下，如痰厥则在上属心肺；厥证病机并非都属于下，如痰厥则在上属心肺；食厥、蛔厥则在中属胃。食厥、蛔
19、厥则在中属胃。七、诸厥固泄，皆属于下七、诸厥固泄，皆属于下16 肾司二便，尿液的储藏和排泄虽在膀胱，肾司二便，尿液的储藏和排泄虽在膀胱，但又必依赖于肾的气化作用，当肾阳虚衰，气但又必依赖于肾的气化作用，当肾阳虚衰，气化失常时，可出现小便频数，或小便失禁，或化失常时，可出现小便频数，或小便失禁，或小便不利等症。此外小便不利等症。此外,肾脏的盛衰对大便的排肾脏的盛衰对大便的排泄也有影响，临床上既有肾阴亏损所致的便秘，泄也有影响，临床上既有肾阴亏损所致的便秘，又有肾阳不足所致的泄泻。由于大便的排泄与又有肾阳不足所致的泄泻。由于大便的排泄与大肠有直接的关系，故大肠传导失常，可见泄大肠有直接的关系，故大
20、肠传导失常，可见泄泻或便秘。但临床实践证明，泻或便秘。但临床实践证明，“固泄固泄”并非都并非都属于下，如肺失肃降既可引起小便不利，又可属于下，如肺失肃降既可引起小便不利，又可导致大便秘结。至于脾虚所致导致大便秘结。至于脾虚所致 的泄泻，或胃的泄泻，或胃热引起的便秘就更为多见了。热引起的便秘就更为多见了。17 禁禁 ,是口噤不开，牙关紧闭。鼓，是鼓颔，是口噤不开，牙关紧闭。鼓，是鼓颔，即上、下牙相叩。栗即上、下牙相叩。栗,是战栗，即身体战抖。如丧是战栗，即身体战抖。如丧神守，是神志烦乱不安的样子，属于神志失常的神守，是神志烦乱不安的样子，属于神志失常的表现。口噤不开表现。口噤不开,鼓颔战抖，常见
21、于温病火邪内攻，鼓颔战抖，常见于温病火邪内攻，邪正交争于里的真热假寒证。由于火邪内扰心神，邪正交争于里的真热假寒证。由于火邪内扰心神，故见心神烦乱，甚至昏迷。临床上，外感寒邪，故见心神烦乱，甚至昏迷。临床上，外感寒邪，阳虚阴盛，亦可导致鼓颔战栗，但其神志清醒，阳虚阴盛，亦可导致鼓颔战栗，但其神志清醒，常伴有面色淡白，畏寒肢冷等症。由此可见常伴有面色淡白，畏寒肢冷等症。由此可见“如如丧神守丧神守”四字，是辨别四字，是辨别“诸禁鼓栗诸禁鼓栗”属火的关键。属火的关键。八、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火八、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火18 瞀，是指心中昏乱，神志不清。瘛，是指抽瞀，是指心中昏乱，神志不清
22、。瘛，是指抽掣。本条指出一些高热、神昏、四肢抽搐的病证，掣。本条指出一些高热、神昏、四肢抽搐的病证，多由火邪所引起。火与热同属阳邪，但火重热轻，多由火邪所引起。火与热同属阳邪，但火重热轻，故火邪致病多有高热。火邪扰心，则出现心中昏故火邪致病多有高热。火邪扰心，则出现心中昏乱，神志不清。火邪灼津，筋脉失养，则可见四乱，神志不清。火邪灼津，筋脉失养，则可见四肢抽搐。验之于临床，如急惊风及温病心营热盛，肢抽搐。验之于临床，如急惊风及温病心营热盛，引动肝风等，均可出现高热、神昏、抽搐之症，引动肝风等，均可出现高热、神昏、抽搐之症，都属于诸热瞀瘛，皆属于火之类。都属于诸热瞀瘛，皆属于火之类。九、诸热瞀瘛
23、，皆属于火九、诸热瞀瘛，皆属于火19 高热、瞀、瘛虽然皆是火邪致病的特点，但是高热、瞀、瘛虽然皆是火邪致病的特点，但是构成火邪致病的关键在高热，因此只有瞀、瘛构成火邪致病的关键在高热，因此只有瞀、瘛而无高烧，则不能说明是火邪致病。如慢惊风而无高烧，则不能说明是火邪致病。如慢惊风虽有瞀、瘛，但无高烧就不属火，而属虚寒所虽有瞀、瘛，但无高烧就不属火，而属虚寒所致。致。20 躁，是指躁动不安。狂越，指举动异常，躁，是指躁动不安。狂越，指举动异常，属于精神失常的病态，如登高而歌、弃衣而走，属于精神失常的病态，如登高而歌、弃衣而走，妄言叫骂，不避亲疏。火为阳邪，阳主躁动。妄言叫骂，不避亲疏。火为阳邪，阳
24、主躁动。火邪盛于外，则可出现肢体躁扰不宁，火邪盛火邪盛于外，则可出现肢体躁扰不宁，火邪盛于内则可见神志不安，甚至发狂。故本条云：于内则可见神志不安，甚至发狂。故本条云：“诸躁狂越，皆属于火。诸躁狂越，皆属于火。”火邪所致的火邪所致的“诸躁诸躁狂越狂越”有两种情况有两种情况 一是外感六淫，邪郁化火，一是外感六淫，邪郁化火，火邪炽盛，内外皆成一派火热征象，如高热、火邪炽盛，内外皆成一派火热征象，如高热、十、诸躁狂越，皆属于火十、诸躁狂越，皆属于火 21 口渴、小便黄赤、大便秘结等，病人口渴、小便黄赤、大便秘结等，病人“躁躁”的表的表现仅限于烦躁不宁，肢体躁动不安，神昏谵语，现仅限于烦躁不宁，肢体躁
25、动不安，神昏谵语，极少出现极少出现“狂越狂越”。二是七情内伤，五志化火，。二是七情内伤，五志化火，痰火郁结，蔽塞心窍，神志被扰，可出现无热而痰火郁结，蔽塞心窍，神志被扰，可出现无热而躁狂，临床多见于精神失常的病人。两种情况致躁狂，临床多见于精神失常的病人。两种情况致病程度虽有不同，但治疗时都将从清热泻火着手。病程度虽有不同，但治疗时都将从清热泻火着手。当然，躁狂证也并非都属火，如当然，躁狂证也并非都属火，如“欲坐井中欲坐井中,但但欲饮水不欲入口欲饮水不欲入口”的阴躁证，则不属火而属于虚的阴躁证，则不属火而属于虚寒所致，故当须认真辨证，不可一见躁动不安就寒所致，故当须认真辨证，不可一见躁动不安就
26、一一 概以概以“火火”论治。论治。22 胕肿，是足背肿，也有注皮肤肿。本条指出胕肿，是足背肿，也有注皮肤肿。本条指出足背或某一局部红肿，疼痛而惊骇不安的病症，足背或某一局部红肿，疼痛而惊骇不安的病症，多为火邪致病。由于火邪内郁，局部血络不通，多为火邪致病。由于火邪内郁，局部血络不通，热毒壅盛，腐蚀血肉，使之红肿疼痛比较剧烈，热毒壅盛，腐蚀血肉，使之红肿疼痛比较剧烈，当按触患处时，则突然惊叫，好像受惊一样。或当按触患处时，则突然惊叫，好像受惊一样。或在睡眠时突然疼醒，或梦中疼痛惊呼等。我认为在睡眠时突然疼醒，或梦中疼痛惊呼等。我认为理解本条理解本条“胕肿胕肿”，应是泛指因毒火壅盛而致的，应是泛指
27、因毒火壅盛而致的下肢痛、疔、疖、丹毒之类外科病证。治疗皆以下肢痛、疔、疖、丹毒之类外科病证。治疗皆以清热泻火，凉血解毒之法。清热泻火，凉血解毒之法。十一、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火十一、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火23 逆，凡是机能本来向下的，因病反而向上的逆，凡是机能本来向下的，因病反而向上的叫逆，如胃气上逆。冲上，是突然向上冲，如呃叫逆，如胃气上逆。冲上，是突然向上冲，如呃逆、呕吐之类。临床上气机上冲的病证很多，如逆、呕吐之类。临床上气机上冲的病证很多，如有呕吐、呃逆、哕等。皆有寒、热、虚、实之分，有呕吐、呃逆、哕等。皆有寒、热、虚、实之分，本条所论属火邪致病的冲逆证，病人多伴有口渴、本
28、条所论属火邪致病的冲逆证，病人多伴有口渴、口干、口苦、苔黄、脉数等热证表现。另外，从口干、口苦、苔黄、脉数等热证表现。另外，从呕吐的时间及呕吐物的气味，或哕、呃的声音等呕吐的时间及呕吐物的气味，或哕、呃的声音等方面都可作为鉴别依据。如方面都可作为鉴别依据。如金匮金匮说：说：“食已食已即吐者，大黄甘草汤主之。即吐者，大黄甘草汤主之。”十二、诸逆冲上，皆属于火十二、诸逆冲上，皆属于火24 这种食后即吐的病证就是胃火上冲所致。又如这种食后即吐的病证就是胃火上冲所致。又如呃逆一证，属火邪致病者呃声高而有力，乍发呃逆一证，属火邪致病者呃声高而有力，乍发乍止或连续不断，伴有发热、口渴、便秘、苔乍止或连续不
29、断，伴有发热、口渴、便秘、苔黄、脉数等，治疗以清火降逆之法。对呃逆寒黄、脉数等，治疗以清火降逆之法。对呃逆寒热之辨，张石顽曾说：热之辨，张石顽曾说：“凡声之有力而连续者，凡声之有力而连续者，虽有手足厥逆，大便必坚，定属火热，下之则虽有手足厥逆，大便必坚，定属火热，下之则愈，万举万全，若胃中无实火，何以激搏其声愈，万举万全，若胃中无实火，何以激搏其声逆而上冲乎逆而上冲乎?”此言有利于我们理解火邪所致冲此言有利于我们理解火邪所致冲逆证的特点。逆证的特点。25 暴注，是指突然发生泄泻，好像喷射水一暴注，是指突然发生泄泻，好像喷射水一样。下迫，是指里急后重而言。急迫欲便，腹样。下迫，是指里急后重而言。
30、急迫欲便，腹中急痛，叫做里急；肛门重坠，努责不爽，称中急痛，叫做里急；肛门重坠，努责不爽，称为后重。本条指出呕吐吞酸，急暴腹泻，里急为后重。本条指出呕吐吞酸，急暴腹泻，里急后重的病症，多由热邪所致。临床上，属热的后重的病症，多由热邪所致。临床上，属热的呕吐吞酸，呕出物有酸腐味，多伴有烦热、口呕吐吞酸，呕出物有酸腐味，多伴有烦热、口渴、口臭等症。渴、口臭等症。十三、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热十三、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热26 属热的泄泻，排泄物多呈深黄色水糜样，或属热的泄泻，排泄物多呈深黄色水糜样，或夹有粘液，伴有肛门灼热，腹中急痛等。所夹有粘液，伴有肛门灼热，腹中急痛等。所以古人有以古人
31、有“暴泻非阴，久泻非阳暴泻非阴，久泻非阳”的经脸总的经脸总结。结。“诸呕吐酸诸呕吐酸”与与“暴注下迫暴注下迫”虽可并发，虽可并发，但单独出现的更为多见。暴注下迫，确实多但单独出现的更为多见。暴注下迫，确实多属于热，而呕吐吞酸，则并非都属于热，故属于热，而呕吐吞酸，则并非都属于热，故当须注意辨证论治。当须注意辨证论治。27十四、诸胀腹大，皆属于热十四、诸胀腹大，皆属于热 临床上，全身性肿胀和腹满胀大的病证原临床上，全身性肿胀和腹满胀大的病证原因很复杂，本条所论与热邪有关，是从热盛充因很复杂，本条所论与热邪有关，是从热盛充形，即形，即素问素问阴阳应象大论阴阳应象大论所说：所说：“热胜则热胜则肿肿”
32、而立论。热邪郁结于胃肠，则可出现胀满而立论。热邪郁结于胃肠，则可出现胀满腹大。实践中由风、寒、湿邪所致全身肿胀和腹大。实践中由风、寒、湿邪所致全身肿胀和气血、食、寒凝滞聚积而成腹满胀大的病证并气血、食、寒凝滞聚积而成腹满胀大的病证并不少见，如不少见，如内经内经 说说“脏寒生满病脏寒生满病”，就是，就是指因寒所致的胀满，所以诸胀腹大不能一概而指因寒所致的胀满，所以诸胀腹大不能一概而言之属热。言之属热。28十五、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热十五、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热 本条指出一些腹胀肠鸣，叩之如鼓的病症，本条指出一些腹胀肠鸣，叩之如鼓的病症，大多与热邪有关。常因饮食不节或过食肥甘，使大多与
33、热邪有关。常因饮食不节或过食肥甘，使胃肠积热，气机壅滞，传化失常所致。但临床上胃肠积热，气机壅滞，传化失常所致。但临床上并非都属热，如因寒邪侵入胃肠，脾阳受伤，运并非都属热，如因寒邪侵入胃肠，脾阳受伤，运化失常，寒邪留滞中焦，使气机阻滞，导致肠鸣化失常，寒邪留滞中焦，使气机阻滞，导致肠鸣腹胀的，亦常可见到，故须辨证论治。本条与前腹胀的，亦常可见到，故须辨证论治。本条与前条皆有腹胀，均属胃肠传化失常的病变，病因同条皆有腹胀，均属胃肠传化失常的病变，病因同属热邪所致，但二者的区别主要在于前条是胀而属热邪所致，但二者的区别主要在于前条是胀而无声，为中实之证，后条是胀而有声，偏重气胀无声，为中实之证，
34、后条是胀而有声，偏重气胀之证。之证。29十六、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热十六、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热十七、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒十七、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒 转，指左右扭转。反，指角弓反张。戾，转，指左右扭转。反，指角弓反张。戾，指身体曲俯。转、反指身体曲俯。转、反 、戾虽然症状不同，但、戾虽然症状不同，但均属筋脉拘急的病变。水液，狭义讲指小便；均属筋脉拘急的病变。水液，狭义讲指小便；广义讲是指一切排出物，如痰、涕、呕吐物、广义讲是指一切排出物，如痰、涕、呕吐物、疮疡的脓液等等。澄澈清冷，是形容水液稀疮疡的脓液等等。澄澈清冷，是形容水液稀薄清冷，与属热的水液浑浊相对而言。薄
35、清冷，与属热的水液浑浊相对而言。30 第十六条指出筋脉拘急而有小便浑浊的病症，第十六条指出筋脉拘急而有小便浑浊的病症，多因热邪所致。因热邪最易灼伤津液，使筋膜失多因热邪所致。因热邪最易灼伤津液，使筋膜失于濡养，故可引起转、反、戾。然而，热邪伤津于濡养，故可引起转、反、戾。然而，热邪伤津不是不是“诸转反戾诸转反戾”的唯一原因，如风、寒、暑、的唯一原因，如风、寒、暑、湿、燥、火，以及血虚液燥等等，都可致筋脉拘湿、燥、火，以及血虚液燥等等，都可致筋脉拘急的病变。故在急的病变。故在“病机十九条病机十九条”就有就有“诸暴强直，诸暴强直，皆属于风皆属于风”、“诸寒收引，皆属于肾诸寒收引，皆属于肾”、“诸痉
36、诸痉项强，皆属于湿项强，皆属于湿”等论述。何以知其因热呢？本等论述。何以知其因热呢？本条在条在“诸转反戾诸转反戾”后边有后边有“水液浑浊水液浑浊”一句，是一句，是作为区别于其它各条，强调因热邪致病的关键。作为区别于其它各条，强调因热邪致病的关键。31 因为因为“水液浑浊水液浑浊”是热邪熏蒸的表现，临床可见，是热邪熏蒸的表现，临床可见，小便浑浊色黄赤或伴有尿道灼热。小便浑浊色黄赤或伴有尿道灼热。由于寒邪易伤人体阳气，致使温煦作用失常，由于寒邪易伤人体阳气，致使温煦作用失常，可出现吐泻物或其他排出物稀薄清冷，故第十七条可出现吐泻物或其他排出物稀薄清冷，故第十七条说说“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒诸
37、病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。如大便清。如大便清稀，多属寒泻；小便清白，多是寒证；口吐清水，稀，多属寒泻；小便清白，多是寒证；口吐清水，多见于胃寒证；鼻流清涕、咳吐痰稀，多为寒邪犯多见于胃寒证；鼻流清涕、咳吐痰稀，多为寒邪犯肺等等。肺等等。以上两条是从人体排出水液的清浊状态，来以上两条是从人体排出水液的清浊状态，来分析寒热的病机，为辨证论治提供了重要的依据。分析寒热的病机，为辨证论治提供了重要的依据。32十八、诸暴强直，皆属于风十八、诸暴强直，皆属于风 本条指出一些突然发生的肢体强直病症，本条指出一些突然发生的肢体强直病症，大多与风邪有关。在大多与风邪有关。在素问素问阴阳应象大论阴阳应象大论
38、载有载有“风伤筋风伤筋”。风邪侵伤筋膜，使其强劲失。风邪侵伤筋膜，使其强劲失柔而影响束骨、利关节，故可见肢体强直，关柔而影响束骨、利关节，故可见肢体强直，关节屈伸不利等症。由于风邪善行而数变，伤人节屈伸不利等症。由于风邪善行而数变，伤人之后发病急速，所以本条以之后发病急速，所以本条以“暴暴”字，突出了字，突出了外风的特点。外风的特点。33十九、诸痉项强，皆属于湿十九、诸痉项强，皆属于湿 痉，指痉病而言，痉病以项背强急，口噤，痉，指痉病而言，痉病以项背强急，口噤，四肢抽搐为主症。痉病的原因很多，如外感六四肢抽搐为主症。痉病的原因很多，如外感六淫、内伤阴亏血虚及误汗、误下伤津等等。本淫、内伤阴亏血
39、虚及误汗、误下伤津等等。本条所论因湿致痉，大多兼风挟热，即由风湿或条所论因湿致痉，大多兼风挟热，即由风湿或湿热壅滞于经络，气血运行受阻，筋脉失于濡湿热壅滞于经络，气血运行受阻，筋脉失于濡养拘急而发痉。因风湿所致的痉病，除有项背养拘急而发痉。因风湿所致的痉病，除有项背强急、口噤等痉病特征外，伴有恶寒发热，肢强急、口噤等痉病特征外，伴有恶寒发热，肢体酸重疼痛等外感症状，治疗以祛风除湿为主。体酸重疼痛等外感症状，治疗以祛风除湿为主。34 至于湿热所致痉病的证治，正如薛生白在至于湿热所致痉病的证治，正如薛生白在湿湿热病篇热病篇说：说：“湿热证，三四日即口噤，四肢湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则
40、角弓反张，此湿热侵入经络脉牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”这是这是后世治疗痉病的方法之一。以上两条虽都有强后世治疗痉病的方法之一。以上两条虽都有强直病症，但致病的原因不同。前条属风，发病直病症，但致病的原因不同。前条属风，发病急暴，变化较速，常伴有发热恶风等风邪致病急暴，变化较速，常伴有发热恶风等风邪致病的特点。的特点。35 本条属湿，发病较缓，病程较长，多伴有胸脘本条属湿，发病较缓，病程较长，多伴有胸脘痞闷、肢体酸重、舌苔白腻等湿邪致病
41、的特点。痞闷、肢体酸重、舌苔白腻等湿邪致病的特点。此外，临床实践证明，凡属痉病，无论外感、此外，临床实践证明，凡属痉病，无论外感、内伤都与津液或精血不足相关，如津液或精血内伤都与津液或精血不足相关，如津液或精血不亏，虽有风、寒、湿、热等致病因素的侵袭，不亏，虽有风、寒、湿、热等致病因素的侵袭，一般不可能导致痉病。由此可见一般不可能导致痉病。由此可见,阴虚血少阴虚血少,筋筋脉失养是痉病的主要病因病机。脉失养是痉病的主要病因病机。36 总而言之总而言之“病机十九条病机十九条”体现了中医辨证的基体现了中医辨证的基本原则，对临床具有一定的指导意义。但是疾本原则，对临床具有一定的指导意义。但是疾病的原因是多样的，疾病的变化是复杂的病的原因是多样的，疾病的变化是复杂的,所以所以“病机十九条病机十九条”不能概括一切疾病的病机，而不能概括一切疾病的病机，而仅能作为中医临床分析证候，探求病机的借鉴。仅能作为中医临床分析证候，探求病机的借鉴。在学习过程中，要认真领会其精神实质，才能在学习过程中，要认真领会其精神实质，才能灵活运用，否则过于拘泥，把它当作教条，便灵活运用，否则过于拘泥，把它当作教条，便违背了中医违背了中医“辨证求因辨证求因”，“审因论治审因论治”的基的基本精神。本精神。37 谢谢 谢谢 !38
