1、甲状腺机能亢进症Hyperthyroidism中山大学附属第一医院内分泌科肖 海 鹏Regulation of Thyroid HormonesFigure 4-3.Basic elements in the regulation of thyroid function.TRH is a necessary tonic stimulus to TSH synthesis and release.TRH synthesis is regulated directly by thyroid hormones.T4 is the predominant secretory product of th
2、e thyroid gland,with peripheral deiodination of T4 to T3 in the liver and kidney supplying roughly 80%of the circulating T3.Both circulating T3 and T4 directly inhibit TSH synthesis and release independently;T4 via its rapid conversion to T3.SRIH=somatostatin.Graves 病病因与发病机制 免疫功能异常 体液免疫 TRAb:TSAb TS
3、BAb TGI TPOAb TgAb NIS 眶后成纤维细胞抗体 眼外肌自身抗体 细胞免疫病因与发病机制 遗传因素 家族史 HLA 相关 感染因素 精神因素Figure 7-15 Possible sequence and clinical outcome in AITD,indicating the interrelation of envirenmental and genetic factors,and dependence of the clinical picture on the type of immune response.临床表现 甲状腺毒症 高代谢综合征 疲乏无力 怕热多汗
4、 多食善饥 体重下降 精神神经系统 多言好动 紧张焦虑 焦躁易怒 失眠不安 记忆减退 思想不集中 手和眼脸震颤甲状腺毒症 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 甲亢性周期性麻痹 甲亢性肌病 伴重症肌无力 皮肤 造血系统 生殖系统Figure 10-7.Plummers nail changes,showing thinning of the nail and marked posterior erosion of the hyponychium.Thyroid acropachy甲状腺肿大 弥漫性 对称性 质地不等 触及震颤 闻及血管杂音眼征 单纯性突眼 轻度突眼(18mm)Stellwag 征
5、 瞬目减少 凝视 上睑挛缩 眼裂增宽(Darymple征)Von Graefe 征 Joffroy征 Mobius征 浸润性突眼 Palpebral edemaWidening of palpepral FissuresLid retractionParalysis of right Rectus muscleConjuntival injection and chemosis Failure to close lidParalysis of upwardGaze on the rightFigure 12-3.End stage in severe involvement of extrao
6、cular muscles in ophthalmopathya.Extraocular muscle from a patient with Graves disease and infiltrative ophthalmopathy.The lymphocytic infiltration and fibrosis are characteristic findings.b.Edematous orbital fat and cellular infiltrate.Graves病眼征的分级标准病眼征的分级标准（美国甲状腺学会美国甲状腺学会ATA)级别级别 眼部表现眼部表现0 0 无症状和体
7、征无症状和体征1 1 无症状，体征有上睑挛缩、无症状，体征有上睑挛缩、2 2 Stellwag Stellwag征、征、von von GraefeGraefe征等征等 3 3 2 2 有症状和体征，软组织受累有症状和体征，软组织受累3 3 突眼（突眼（1818mm)mm)4 4 眼外肌受累眼外肌受累5 5 角膜受累角膜受累6 6 视力丧失（视神经受累）视力丧失（视神经受累）7 7 甲状腺危象甲状腺危象 诱因诱因:感染 手术 放射碘治疗 创伤 严重药 物反应 心梗 临床表现临床表现 高热（39以上）心率 140次/分以上 房颤 或房扑 大汗淋漓 厌食 恶心 呕吐 腹泻 烦躁不安、休克、谵妄、昏
8、迷甲亢性心脏病甲亢性心脏病 有甲亢症状 有心脏病变 排除其他器质性心脏病 甲亢控制后心脏病变消失Figure 10-9.Congestive heart failure induced in an otherwise healthy young woman(a),which receded(b),and returned to normal(c),during and after therapy.淡漠型甲亢 T3 或T4型甲亢 亚临床型甲亢 妊娠期甲亢 胫前黏液性水肿 甲状腺功能正常型Graves眼病胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿Figure 12-6.A case of severe pret
9、ibial myxedema showing the coarsened,nodular,infiltrated,pigmented lesions on the lower extremities.Figure 12-7.(a)Massive infiltrative,localized myxedema in a female patient with Graves disease and progressive exophthalmos.The lesions have become confluent over the lower extremities.(b)In the same
10、patient,localized myxedema,involving the phalanges,is evident.实验室及其他检查实验室及其他检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查 TT3、TT4 Reverse T3 FT3、FT4 TSH 123I或131 I 摄取率 TRH兴奋试验 T3或T4抑制试验 影响TBG的因素 TBG增加增加 TBG降低降低 妊娠 雄激素 雌激素 糖皮质激素 急性肝炎或慢活肝 低蛋白血症 药物 先天因素 先天因素Figure 3c-1.Pathways of thyroid hormone metabolism.Figure 6-8.The effect
11、of serum TSH assay sensitivity on the discrimination of euthyroid subject(Euth)from those with thyrotoxicosis(Toxic).(From C.Spencer,Clinical Diagnostics,Eastman Kodak Co.,1992).明确病因的检查 TSI或TRAb TPOAb Thyroid ScanFigure 13-1.Hot nodule in right lobe of thyroid.Note that uptake of radioactivity in th
12、e contralateral lobe issuppressed.Figure 18-3.Scintiscans of thyroid.The scan on the left is normal.A typical scan of a cold thyroid nodule failing to accumulate iodide isotope is shown on the right.Incidentally,a pyramidal lobe is also seen on this scan,which might suggest the presence of Hashimoto
13、s Thyroiditis.Figure 6-6.Thyroid Scans.a.Normal thyroid imaged with 123I.b.Cold nodule in the right lobe imaged by 99mTc.c.Elderly woman with obvious multinodular goiter and the corresponding radioiodide scan on the right.Figure 17-5.(A)Cross section of multinodular goiter.(B)Gross radioautograph of
14、 the thyroid in part a.Observe the variation in 131I uptake in different areas.影像学检查 B超 CT MRI(b)In this transverse view the enlarged muscles are seen(appearing dark against the light fat signal)and the exophthalmos is apparrent.Figure 10-5.(a)This MRI image from a patient with Graves ophthalmopathy
15、 provides a coronal view of the eyes.In this depiction the muscles appear white,and are enormously enlarged,especially in the left eye.诊 断 高代谢症状和体征 甲状腺肿大伴或不伴血管杂音 FT4 增高、TSH降低 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 TRAb(TSI)鉴 别 诊 断 甲亢病因鉴别 131I Uptake and scan B超 单纯性甲状腺肿 嗜铬细胞瘤 神经官能症 更年期综合征 抑郁症 其他：结核、肿瘤、糖尿病、慢性结肠炎、心脏病、眶内肿瘤甲亢的治疗
16、 一般治疗 甲亢的治疗 抗甲状腺药物 放射碘(RAI)治疗 手术治疗药 物 治 疗(ATD)种类与机理 硫脲类：甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)咪唑类：甲硫咪唑(methimazole,MM 他巴唑)卡比马唑(carbimazole,CMZ 甲亢平)机理:抑制甲状腺激素的合成 免疫抑制 外周T4向T3转化 适应证 病情轻 甲状腺轻中度肿大 青少年（20岁以下），孕妇，年迈体弱 有严重肝肾疾病不能手术 术前准备，术后复发131I治疗前后辅助治疗剂量与疗程 初治期:MTU/PTU 300 mg-450 mg/d MM I/
17、CMZ 30 mg 40 mg/d 甲亢症状缓解，T3、T4恢复正常 减量期:每2 4 周减一次，每次MTU/PTU 50 mg-100 mg MMI/CMZ 5 mg 10 mg 甲亢症状完全消失，体征明显好转 维持期:MTU/PTU 50 mg-100 mg/d MMI/CMZ 5 mg 10 mg/d (18个月)不良反应 粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏 药疹药疹 胆汁淤积性黄疸、血管神经性胆汁淤积性黄疸、血管神经性 水肿、中毒性肝炎水肿、中毒性肝炎停药指征 症状消失、甲状腺肿减轻或消失 疗程18个月 T3、T4、FT3、FT4、TSH均正常 TSI 转阴 T3抑制试验恢复正常其他药物
18、治疗 碘剂 术前准备 甲亢危象 B-阻断剂131I 适应证 中度甲亢 年龄25岁以上 甲亢药物过敏、长期无效、或治疗后复发 心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发、或 不愿手术131I禁忌证 妊娠、哺乳妇 年龄25岁以下 严重心、肝、肾疾病或活动性结核 白细胞低于3 109/L，或中性粒细胞低于 1.5 109/L 重症浸润性突眼 甲状腺危象 甲状腺不能吸碘者131I剂量与疗程：ATD停药3-5天,戒碘24W 80 Ci/g甲状腺组织 半年后仍未缓解，进行第二次治疗131I 并发症:甲减(一过性和永久性)甲状腺炎(131I 治疗后710d)诱发甲亢危象 突眼加重手术适应证 中重度甲亢 长期服药无效,
19、不愿服药,或停药复发 巨大甲状腺,有压迫症状 胸骨后甲状腺肿并甲亢 结节性甲状腺肿并甲亢手术禁忌证 严重的浸润性突眼 合并较重心、肝、肾疾病 妊娠前13月和6个月后手 术 术前准备:药物治疗使症状消失,心率小于80次/分,T3 T4恢复正常 复方碘液滴 tid天手 术 并发症：出血呼吸道梗阻感染甲状腺危象喉上和喉返神经损伤甲状旁腺功能减退甲减突眼恶化甲状腺危象 抑制甲状腺素合成：PTU 600 mg,250mg q6h 抑制甲状腺素分泌:复方碘液5滴,q8h 减慢心率:心得安 20-40 mg q6-8h 糖皮质激素:氢化可的松50100mg iv drip q6-8h 降低血甲状腺素浓度：透析 支持对症处理妊娠期甲亢的治疗（1）ATD首选PTU，剂量不宜过大（2）FT3 FT4观测，维持正常高值或略高（3）不宜哺乳（4）不宜用普萘洛尔（5）禁用131I（6）计划手术者，宜于妊娠中期（4-6个月）胫前粘液性水肿防治 轻者无需治疗 重者用倍他米松软膏局部应用浸润性突眼的防治一、局部治疗与眼睛保护二、早期选用免疫抑制剂三、眼眶减压手术或术后放射治疗 视神经受累 严重突眼 暴露性角膜炎
