1、心瓣膜病专题知识讲心瓣膜病专题知识讲座座目的要求 n一、掌握心脏瓣膜病的病因、发病机理一、掌握心脏瓣膜病的病因、发病机理及病理生理改变。及病理生理改变。n二、掌握二尖瓣、主动脉瓣病变的临床二、掌握二尖瓣、主动脉瓣病变的临床表现、实验室检查方法，诊断和鉴别诊表现、实验室检查方法，诊断和鉴别诊断以及治疗。断以及治疗。2心瓣膜病专题知识讲座部分专业英语单词 nvalvular heart disease:valvular heart disease:瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病nrheumatic heart disease:rheumatic heart disease:风湿性心脏病风湿性心脏病nmi
2、tral stenosis:mitral stenosis:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nregurgitation:regurgitation:返流返流nhemoptysis:hemoptysis:咯血咯血ncomplication:complication:并发症并发症npercutaneous balloon mitral percutaneous balloon mitral valvuloplasty(PBMV)valvuloplasty(PBMV)：二尖瓣球囊成形术：二尖瓣球囊成形术nmitral valve prolapse:mitral valve prolapse:二尖瓣脱垂二尖瓣脱
3、垂 3心瓣膜病专题知识讲座概述 n概念：概念：是指心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾病是指心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾病造成的器质性病变造成的器质性病变n病因：心脏瓣膜病是由于炎症（病因：心脏瓣膜病是由于炎症（风心等）风心等）、粘液、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤、创伤、梅毒、钙化、发育异常梅毒、钙化、发育异常等原因引起的单个或等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和/或关闭不全。或关闭不全。4心瓣膜病专题知识讲座第一节第一节 二尖瓣二尖瓣病变病变 一、二尖瓣狭
4、窄一、二尖瓣狭窄5心瓣膜病专题知识讲座病因 n1.1.风湿性：二尖瓣狭窄最常见病因为风风湿性：二尖瓣狭窄最常见病因为风湿热，急性风湿热至少两年后才出现瓣湿热，急性风湿热至少两年后才出现瓣膜狭窄；风湿热导致二尖瓣四种形式的膜狭窄；风湿热导致二尖瓣四种形式的融合：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索融合：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索及以上部位的结合。及以上部位的结合。n2.2.老年二尖瓣环或瓣下区钙化；老年二尖瓣环或瓣下区钙化；n3.3.其它。其它。6心瓣膜病专题知识讲座病理分型1）隔膜型2）增厚型 3）漏斗型7心瓣膜病专题知识讲座病理特征病理特征n正常二尖瓣瓣口面积（正常二尖瓣瓣口面积（MVA）约为）约
5、为46cm2,MVA小于小于2.5cm2以下才能引起临床相应表现。以下才能引起临床相应表现。n一般一般MVA 2.0cm2为中度狭窄，为中度狭窄，1.0cm2为重为重度狭窄。度狭窄。n风湿性心脏病二尖瓣病变主要表现为瓣叶及瓣缘呈风湿性心脏病二尖瓣病变主要表现为瓣叶及瓣缘呈弥漫性纤维增厚，伴有不同程度钙化沉着，瓣叶交弥漫性纤维增厚，伴有不同程度钙化沉着，瓣叶交界粘连，腱索增粗，缩短及融合，结果使二尖瓣体界粘连，腱索增粗，缩短及融合，结果使二尖瓣体活动受限，瓣口面积减小。活动受限，瓣口面积减小。n左房附壁血栓形成。左房附壁血栓形成。8心瓣膜病专题知识讲座病理生理 n左房压升高对肺循环的影响左房压升
6、高对肺循环的影响n左房压升高依次引起肺静脉和肺毛细血管压被动左房压升高依次引起肺静脉和肺毛细血管压被动性升高，导致呼吸困难；肺动脉高压产生于：升性升高，导致呼吸困难；肺动脉高压产生于：升高的左房压被动性向后传递；左房和肺静脉高压高的左房压被动性向后传递；左房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩；长期的二尖瓣狭窄导致肺血触发肺小动脉收缩；长期的二尖瓣狭窄导致肺血管床器质性闭塞。管床器质性闭塞。n肺动脉高压对右室的影响肺动脉高压对右室的影响n严重的肺动脉高压导致右室扩张和右心衰。严重的肺动脉高压导致右室扩张和右心衰。9心瓣膜病专题知识讲座血液动力学改变二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄舒张期左房注入左室血流受阻舒张期仍
7、有部分血液滞留于左房左房血容量增高左房代偿性扩张肥大 失代偿肌源性扩张因左房淤血-肺静脉回流受阻肺静脉压升高-肺小动脉反射性收缩肺动脉压升高右心代偿肥大 右心室肌源扩张 右心房淤血扩张 三尖瓣相对关闭不全 部分右心室血回右心房大循环淤血。10心瓣膜病专题知识讲座临床表现 n一、症状一、症状n1.1.呼吸困难呼吸困难 最早症状；最早症状；n2.2.咯血咯血n 突然大量咯血：由于支气管静脉扩张破裂引起，常出突然大量咯血：由于支气管静脉扩张破裂引起，常出血剧烈；在二尖瓣狭窄持续存在时，支气管静脉壁逐渐血剧烈；在二尖瓣狭窄持续存在时，支气管静脉壁逐渐增厚，不会再发生出血。增厚，不会再发生出血。n 咳血
8、性痰：阵发性夜间呼吸困难时发生。咳血性痰：阵发性夜间呼吸困难时发生。n 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿。粉红色泡沫样痰：急性肺水肿。n 肺梗死伴有咯血。肺梗死伴有咯血。n 伴有肺部感染时可有痰中带血。伴有肺部感染时可有痰中带血。n3.3.咳嗽咳嗽n4.4.声音嘶哑声音嘶哑 11心瓣膜病专题知识讲座临床表现 n二、体征二、体征n1.1.二尖瓣狭窄的心脏体征：二尖瓣狭窄的心脏体征：n2.2.肺动脉高压和右室扩大的心脏体征肺动脉高压和右室扩大的心脏体征 12心瓣膜病专题知识讲座实验室检查 n1.X1.X线线n2.2.心电图心电图n3.3.超声心动图超声心动图:定性和定量诊断的可靠定性和定量诊断的可靠方法
9、。方法。13心瓣膜病专题知识讲座并发症 n1.心房颤动心房颤动n2.2.急性肺水肿急性肺水肿n3.3.血栓栓塞血栓栓塞n4.4.心力衰竭心力衰竭n5.5.感染性心内膜炎感染性心内膜炎n6.6.肺部感染。肺部感染。14心瓣膜病专题知识讲座治疗n一、一般治疗：避免心脏负担过重，防一、一般治疗：避免心脏负担过重，防止链球菌感染和风湿活动。止链球菌感染和风湿活动。n二、治疗并发症：如大咯血、急性肺水二、治疗并发症：如大咯血、急性肺水肿、心房颤动肿、心房颤动n三、机械缓解二尖瓣狭窄：经皮二尖瓣三、机械缓解二尖瓣狭窄：经皮二尖瓣球囊扩张术、二尖瓣分离术、人工瓣膜球囊扩张术、二尖瓣分离术、人工瓣膜替换术。替
10、换术。15心瓣膜病专题知识讲座内科治疗内科治疗n药物治疗：药物治疗的目的是控制心室率，尤其合药物治疗：药物治疗的目的是控制心室率，尤其合并快速房颤时，改善症状，预防血栓。并快速房颤时，改善症状，预防血栓。n适于轻中度适于轻中度MS，症状较轻，无介入或外科治疗指征；，症状较轻，无介入或外科治疗指征；n常用药物：常用药物：n青霉素（预防B族溶血性链球菌感）；n-受体阻滞剂，洋地黄（用于控制房颤心室率，窦律时无益）；n口服抗凝剂（房颤时）；n其它措施：限制食盐摄入，有症状者限制活动，中度MS无症状者每年随访超声心动图。16心瓣膜病专题知识讲座第一节第一节 二尖瓣二尖瓣病变病变 二、二、二尖瓣关闭不全
11、二尖瓣关闭不全 17心瓣膜病专题知识讲座病因 n一、慢性二尖瓣关闭不全一、慢性二尖瓣关闭不全n1.1.风湿性心脏病风湿性心脏病n2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n3.3.冠心病所致乳头肌功能不全冠心病所致乳头肌功能不全n4.4.老年二尖瓣环及瓣下区钙化老年二尖瓣环及瓣下区钙化n5.5.腱索断裂腱索断裂n6.6.感染性心内膜炎感染性心内膜炎n7.7.左室显著扩大左室显著扩大n8.8.其他：先天性畸形、系统性红斑狼疮等其他：先天性畸形、系统性红斑狼疮等 18心瓣膜病专题知识讲座病理改变 n二、急性二尖瓣关闭不全二、急性二尖瓣关闭不全n1.1.感染性心膜炎所致的瓣膜损害或腱索断裂感染性心膜炎所致的瓣膜损
12、害或腱索断裂n2.2.急性心肌梗塞所致的乳头坏死或断裂急性心肌梗塞所致的乳头坏死或断裂n3.3.人工瓣膜替换术后的人工瓣损坏人工瓣膜替换术后的人工瓣损坏n4.4.腱索断裂腱索断裂n5.5.创伤创伤 19心瓣膜病专题知识讲座二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（Mitral insuffciency）n以瓣膜增厚变硬，卷曲缩短，腱索亦增粗、缩以瓣膜增厚变硬，卷曲缩短，腱索亦增粗、缩短为主。短为主。20心瓣膜病专题知识讲座临床表现 n一、症状一、症状n1.1.急性急性 轻度返流仅有轻微劳力性呼吸困难，而重度返轻度返流仅有轻微劳力性呼吸困难，而重度返流则发生急性左心衰。流则发生急性左心衰。n2.2.慢性慢性
13、 严重返流突出症状是乏力，肺淤血的症状出现严重返流突出症状是乏力，肺淤血的症状出现较晚。较晚。n二、体征二、体征n1.1.慢性慢性n 心尖搏动向左下移位；心尖搏动向左下移位；n 心音；心音；n 杂音：全收缩期杂音，在心尖最响，可向左腋下和左肩胛下杂音：全收缩期杂音，在心尖最响，可向左腋下和左肩胛下传导；传导；n2.2.急性（同慢性）急性（同慢性）21心瓣膜病专题知识讲座实验室检查 n1.X1.X线线n2.2.心电图心电图n3.3.超声心动图超声心动图22心瓣膜病专题知识讲座治疗 n一、急性一、急性 治疗目的是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因，内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病
14、因，内科治疗一般为手术前的过渡措施。可选用硝普纳和速尿。治疗一般为手术前的过渡措施。可选用硝普纳和速尿。n二、慢性二、慢性n1.1.内科治疗内科治疗n 预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；n 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访；无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访；n 房颤治疗见有关章节；房颤治疗见有关章节；n 心衰治疗。心衰治疗。n2.2.外科治疗外科治疗n 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 为主要手术方法。对于无症状且左室收缩为主要手术方法。对于无症状且左室收缩功能正常者，密切随访；有症状者，应在左室收缩末期指数功能正常者，密切随访；有症状者，应在左室收缩末期指数50ml/m
15、50ml/m2 2、左室射血分数、左室射血分数0.50.5和平均肺动脉压和平均肺动脉压20mmHg20mmHg之前或当之前或当左室收缩末期内径左室收缩末期内径45mm45mm、左室左室收缩末期指数为、左室左室收缩末期指数为50ml/m50ml/m2 2时手术时手术治疗。治疗。n 二尖瓣修复术二尖瓣修复术 23心瓣膜病专题知识讲座2内科治疗内科治疗n包括所有用于治疗心功能不全的措施，主要包括所有用于治疗心功能不全的措施，主要是降低后负荷，减少心脏射血阻力，进而减是降低后负荷，减少心脏射血阻力，进而减少反流入左房内的血液容量。少反流入左房内的血液容量。n药物治疗：药物治疗：n血管紧张素转换酶抑制剂
16、（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；）；n利尿剂；利尿剂；n洋地黄制剂；洋地黄制剂；n预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；24心瓣膜病专题知识讲座第二节第二节 主动脉瓣病变主动脉瓣病变 一、主动脉瓣狭窄一、主动脉瓣狭窄 25心瓣膜病专题知识讲座病理生理 n左室对慢性主动脉瓣狭窄所致的压力负荷增加的主要代偿时通过进行性左室对慢性主动脉瓣狭窄所致的压力负荷增加的主要代偿时通过进行性室壁向心性肥厚以平衡左室收缩压升高，维持正常收缩期室壁应力和左室壁向心性肥厚以平衡左室收缩压升高，维持正常收缩期室壁应力和左室排血量。左室肥厚使其顺应性降低，引起左室舒张末期压进行性升高，室排血量。左室肥厚使其顺应
17、性降低，引起左室舒张末期压进行性升高，从而使左房的后负荷增加，左房代偿性增厚。肥厚左房在舒张末期的强从而使左房的后负荷增加，左房代偿性增厚。肥厚左房在舒张末期的强有力收缩有利于僵硬左室的充盈，使左室舒张末期容量增加，达到左室有力收缩有利于僵硬左室的充盈，使左室舒张末期容量增加，达到左室有效收缩时的水平，以维持正常心搏量。左房的有力收缩也使肺静脉和有效收缩时的水平，以维持正常心搏量。左房的有力收缩也使肺静脉和肺毛细血管免于持续的血管内压力升高。左室舒张末期容量直至失代偿肺毛细血管免于持续的血管内压力升高。左室舒张末期容量直至失代偿的病程晚期才增加。最终由于室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等导致的病
18、程晚期才增加。最终由于室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等导致左室功能衰竭。左室功能衰竭。n严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制：左室壁增厚、心室收缩压升高严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制：左室壁增厚、心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌氧耗；左室肥厚，毛细血管密度相对减少；和射血时间延长，增加心肌氧耗；左室肥厚，毛细血管密度相对减少；舒张期心腔内压力升高，压迫冠状动脉；左室舒张末期压升高致舒张期舒张期心腔内压力升高，压迫冠状动脉；左室舒张末期压升高致舒张期主动脉左室压差降低，减少冠脉灌注。主动脉左室压差降低，减少冠脉灌注。27心瓣膜病专题知识讲座临床表现n一、症状一、症状 出现晚，呼吸困难、心
19、绞痛出现晚，呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉瓣狭窄的三联征。和晕厥为主动脉瓣狭窄的三联征。n二、体征二、体征n1.1.心音；心音；n2.2.特征性杂音；特征性杂音；n3.3.其他。其他。28心瓣膜病专题知识讲座实验室检查 n1.X1.X线线n2.2.心电图心电图n3.3.超声心动图超声心动图 29心瓣膜病专题知识讲座并发症 n1.左心功能不全；左心功能不全；n2.2.感染性心内膜炎感染性心内膜炎n3.3.心律失常猝死心律失常猝死n4.4.栓塞栓塞n5.5.胃肠道出血等。胃肠道出血等。30心瓣膜病专题知识讲座治疗 n一、内科治疗一、内科治疗n1.1.预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；n2.2
20、.无症状者定期复查；无症状者定期复查；n3.3.注意防止和治疗房颤；注意防止和治疗房颤；n4.4.心绞痛的治疗可用硝酸酯类；心绞痛的治疗可用硝酸酯类；n5.5.心衰的治疗。心衰的治疗。n二、外科治疗二、外科治疗n对无症状者，应结合病因、瓣膜狭窄程度、发展速度及对无症状者，应结合病因、瓣膜狭窄程度、发展速度及是否合并主动脉瓣关闭不全来决定手术与否以及手术方是否合并主动脉瓣关闭不全来决定手术与否以及手术方式。式。n对出现心绞痛、晕厥等症状者应及时手术。对出现心绞痛、晕厥等症状者应及时手术。31心瓣膜病专题知识讲座1内科治疗内科治疗n重度重度AS但无症状者：但无症状者：n应密切注意与应密切注意与AS
21、相关症状的发生；相关症状的发生；n严重严重AS者应避免剧烈运动和体力活动；者应避免剧烈运动和体力活动；n注意预防感染性心内膜炎；注意预防感染性心内膜炎；n定期复查超声（轻度梗阻者定期复查超声（轻度梗阻者2年复查一次，年复查一次，重度无症状者重度无症状者612月复查一次，尤其注意月复查一次，尤其注意监测左室功能的改变）；监测左室功能的改变）；n有症状者禁忌负荷运动试验。有症状者禁忌负荷运动试验。32心瓣膜病专题知识讲座第二节 主动脉瓣病变 二、主动脉瓣关闭不全 33心瓣膜病专题知识讲座病因和病理改变一、慢性一、慢性 n1.1.主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病n 风心病；风心病；n 感染性心内膜炎；感染性
22、心内膜炎；n 先天性畸形；先天性畸形；n 主动脉瓣粘液样变主动脉瓣粘液样变性；性；n 强直性脊柱炎。强直性脊柱炎。n2.主动脉根部扩张n 梅毒性主动脉炎；n Marfan综合症；n 强直性脊柱炎；n 特发性升主动脉扩张；n 严重高血压或动脉粥样硬化。34心瓣膜病专题知识讲座病因和病理改变二、急性二、急性n1.1.感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；n2.2.创伤；创伤；n3.3.主动脉夹层；主动脉夹层；n4.4.人工瓣膜破裂。人工瓣膜破裂。35心瓣膜病专题知识讲座病理生理 n一、急性一、急性 舒张期血流从主动脉返流入左室，舒张期血流从主动脉返流入左室，左室同时接纳左房的充盈血流，左室容量负荷左室同
23、时接纳左房的充盈血流，左室容量负荷急剧增加。如返流量大，左室的急性代偿功能急剧增加。如返流量大，左室的急性代偿功能有限，左室舒张压急剧上升，导致左房压升高有限，左室舒张压急剧上升，导致左房压升高和肺淤血，甚至肺水肿。如舒张早期左室压很和肺淤血，甚至肺水肿。如舒张早期左室压很快上升，超过左房压，二尖瓣可能在舒张期提快上升，超过左房压，二尖瓣可能在舒张期提前关闭，有助于防止左房压过度升高和肺水肿。前关闭，有助于防止左房压过度升高和肺水肿。由于急性者左室舒张末期容量仅有限增加，即由于急性者左室舒张末期容量仅有限增加，即使左室收缩功能正常或增加，心排血量仍减少。使左室收缩功能正常或增加，心排血量仍减少
24、。36心瓣膜病专题知识讲座病理生理 n二、慢性二、慢性 左室对慢性容量负荷过度的代偿反左室对慢性容量负荷过度的代偿反应为左室舒张末期容量增加，使总的左室心搏应为左室舒张末期容量增加，使总的左室心搏量增加；左室扩张，不至于因容量负荷过度而量增加；左室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左室舒张末压；离心性肥厚使左室室明显增加左室舒张末压；离心性肥厚使左室室壁厚度与心腔半径比例不变，室壁应力维持正壁厚度与心腔半径比例不变，室壁应力维持正常。另一有利代偿机制为运动时外周阻力降低常。另一有利代偿机制为运动时外周阻力降低和心率增快伴舒张期缩短，使返流减轻。以上和心率增快伴舒张期缩短，使返流减轻。以上使左
25、室能长期维持正常心排血量和肺静脉压无使左室能长期维持正常心排血量和肺静脉压无明显升高。失代偿期心室收缩功能降低，左心明显升高。失代偿期心室收缩功能降低，左心衰。衰。37心瓣膜病专题知识讲座并发症 n1.左心功能不全左心功能不全n2.2.感染性心内膜炎感染性心内膜炎n3.3.心律失常心律失常 38心瓣膜病专题知识讲座治疗 n一、急性一、急性 外科换瓣为根本性措施。外科换瓣为根本性措施。n二、慢性二、慢性n1.1.内科治疗内科治疗n 预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；n 梅毒性主动脉炎的治疗；梅毒性主动脉炎的治疗；n 高血压的降压；高血压的降压；n 无症状的要限制体力活动，定期复查；有严重关闭不全或心室增大者，可无症状的要限制体力活动，定期复查；有严重关闭不全或心室增大者，可加用洋地黄；无症状、左室功能正常者，硝苯地平可延长无症状期。加用洋地黄；无症状、左室功能正常者，硝苯地平可延长无症状期。n 心衰的治疗；心衰的治疗；n 心绞痛的治疗；心绞痛的治疗；n 积极纠正房颤和缓慢性心律失常；积极纠正房颤和缓慢性心律失常；n 控制感染。控制感染。n2.2.外科治疗外科治疗 进行人工瓣膜替换。病情进展快者应及早进行，进展慢、进行人工瓣膜替换。病情进展快者应及早进行，进展慢、无症状者定期复查，适时进行。无症状者定期复查，适时进行。39心瓣膜病专题知识讲座40心瓣膜病专题知识讲座
