1、 2016年 四季度护 理 质 量 分 析护理部护理部四季度护理质量分析1四季度护理质量检查 方法：1）查阅核心制度执行情况；2）现场查看基础护理和身份识别等落实情况；3）访谈病人。四季度护理质量分析2主要评估内容l分级护理分级护理l病区环境管理病区环境管理l护理服务护理服务l身份识别与沟通管理身份识别与沟通管理l抢救车管理抢救车管理l住院患者压疮管理住院患者压疮管理l安全用药管理安全用药管理l护理文书书写护理文书书写l患者约束管理患者约束管理四季度护理质量分析3主要评估内容住院患者跌倒住院患者跌倒/坠床管理坠床管理人力资源管理人力资源管理不良事件管理不良事件管理手卫生管理手卫生管理护士长行政
2、管理护士长行政管理行为规范管理行为规范管理仪器设备管理仪器设备管理四季度护理质量分析4各项内容合格率项目目标值合格率病区环境病区环境85%90.25%护理服务护理服务85%90.25%抢救车管理抢救车管理100%97.5%护理书写护理书写85%92.5%患者身份识别患者身份识别90%93.49%安全用药安全用药90%93.7%手卫生管理手卫生管理90%94.75%护士长行政护士长行政90%91.5%行为规范管理行为规范管理90%92%四季度护理质量分析5各项内容合格率项目项目目标值目标值合格率合格率跌倒/坠床管理85%94%患者压疮管理85%94.8%导管护理80%92.5%约束管理85%89
3、.8%分级护理85%92.79%人力资源管理85%91.08%不良事件管理85%91.14%仪器设备管理90%95.33%护理投诉管理90%93.25%四季度护理质量分析6各项内容合格率与上季度比较图四季度护理质量分析7存在问题 一、病区环境管理1 1、男一病区护士站摆放乱，清洁间地面脏；2 2、老年病区病区内地面有烟头，四病室厕所有异味；3 3、女二病区拖把未分区存放；四季度护理质量分析8二、护理 服务1、临床心理某护士为患者进行暴露躯体治疗时未注意保护隐私；2、男三病区未根据满意度调查结果及患者建议改进护理工作；3、女一病区某护士对患者进行躯体检查时未注意保护患者隐私；四季度护理质量分析9
4、三三、抢救车管理抢救车管理1、门诊、男二病区抢救车交接后未及时签字；2、临床心理某护士不知晓肾上腺素的作用；3、男一病区、女一病区护士交接抢救车时未检查应急灯是否处于备用状态；四季度护理质量分析10四、护理文书书写1、临床心理病区对护理计划及措施无评价记录；2、男三病区患者税金华体温单上有涂改；3、女一病区患者王洪英无特殊用药后的观察记录；四季度护理质量分析11五、患者身份识别与沟通管理五、患者身份识别与沟通管理1、男一病区某护士对患者进行操作后未再次核对患者信息；2、男二病区某护士为患者治疗后未再次核对患者信息；3、女二病区某护士发放口服药时未核对患者手腕带；四季度护理质量分析12六、安全用
5、药管理1、门诊某护士为患者进行静脉穿刺时未再次核对患者信息；2、老年病区某护士发放口服药后未再次核对患者身份；3、女一病区某护士给药后未再次核对患者信息；四季度护理质量分析13七、住院患者跌倒/坠床管理1、临床心理病区告知患者家属跌倒/坠床的相关知识后未及时记录；2、男三病区患者病情变化后未及时评估；四季度护理质量分析14八、住院患者压疮管理1、临床心理病区某护士未及时告知患者及家属压疮预防的相关知识；2、老年病区某护士不知晓压疮护理规范；3、女一病区患者病情与风险评估分值不相符；四季度护理质量分析15九、导管护理1、临床心理病区某护士为患者插鼻饲管时未注明置管时间；四季度护理质量分析16十、
6、患者约束管理1、男一病区某护士对患者董国祥进行约束后未及时更换约束部位；2、男三病区某护士未告知患者约束后的注意事项；3、女一病区某护士实施保护性约束后未及时告知患者约束的注意事项；四季度护理质量分析17十一、分级护理1、男二病区某责任护士未及时为患者修剪指甲；2、老年病区患者胡银伍胡须过长，护士未完全掌握患者的诊断；3、女二病区某护士完全掌握所管患者诊断四季度护理质量分析18十二、人力资源管理1、门诊无护理人员调配记录；2、男二病区某护士不知晓绩效考核方案；3、女一病区某护士未完全掌握人力资源调配方案；四季度护理质量分析19十三、不良事件管理1、男一病区不良事件上报流程培训后无记录；2、男三
7、病区某护士未完全掌握不良事件上报途径；四季度护理质量分析20十四、手卫生管理1、临床心理病区某护士接触患者前未洗手；2、老年病区手卫生考核后未及时记录；3、女一病区某护士使用速干手消毒剂揉搓时间少于15秒；四季度护理质量分析21十五、护士长行政管理1、男一病区护理质量管理小组培训后无记录；2、男二病区无PDCA案例呈现；3、老年病区手卫生管理未进行分析总结；四季度护理质量分析22十六、行为规范 管理1、男三病区某护士指甲过长，某护士未佩戴服务牌上岗；2、女一病区某护士在病区内大声喧哗；3、女二病区某护士上班时间佩戴耳环和戒指；四季度护理质量分析23十七、仪器设备管理1、临床心理病区某护士使用血
8、压计后未及时清洁、消毒处理；2、老年病区心电监护仪未及时进行清洁、保养；四季度护理质量分析24十八、护理投诉管理1、男一病区对护理人员进行培训后无效果评价；2、老年病区某护士不知晓投诉的处理流程；3、女一病区某护士未完全掌握投诉处理流程；四季度护理质量分析25实施改进措施序序号号问题存在的问题存在的项目项目措施措施科室科室责任人责任人时间时间1病区环境管病区环境管理理1 1）督促护士保持护士站整洁；督促护士保持护士站整洁；2）加强病区环境打扫；加强病区环境打扫；3）立即将拖把分区挂放；立即将拖把分区挂放；男一男一老年老年女二女二护士长护士长12月月292护理服务护理服务1）加强护士对隐私保护的
9、意识；）加强护士对隐私保护的意识；2）督促护士对患者提出的建议及）督促护士对患者提出的建议及时整改；时整改；心理心理女一女一男三男三护士长护士长12月月293抢救车管理抢救车管理1）抢救车交接登记本及时签字完抢救车交接登记本及时签字完善；善；2）督促护士加强对抢救车内药品督促护士加强对抢救车内药品作用的掌握；作用的掌握；3）督促护士交接抢救车时检查应督促护士交接抢救车时检查应急灯是否处于应急状态；急灯是否处于应急状态；门诊门诊男二男二心理心理男一男一女一女一护士长护士长12月月29四季度护理质量分析26实施改进措施序序号号问题存在问题存在的项目的项目措施措施科室科室责任人责任人时间时间4护理文
10、书护理文书书写书写1 1）要求护士严格执行护理文书）要求护士严格执行护理文书书写规范；书写规范；2）质控组加强对体温单及护理质控组加强对体温单及护理文件书写的检查；文件书写的检查；心理心理男三男三女一女一护士长护士长12月月295患者身份患者身份识别与沟识别与沟通管理通管理1 1）督促护士为患者进行治疗时）督促护士为患者进行治疗时至少使用两种核对方式；至少使用两种核对方式；2 2）要求护理人员严格执行三查）要求护理人员严格执行三查八对；八对；男一男一男二男二女二女二护士长护士长12月月296安全用安全用药药1）加强督促护士进行操作后和）加强督促护士进行操作后和发放口服药后再次核对患者身发放口服
11、药后再次核对患者身份；份；门诊门诊老年老年女一女一护士长护士长12月月29四季度护理质量分析27实施改进措施序序号号问题存在问题存在的项目的项目措施措施科室科室责任人责任人时间时间7 7住院患者住院患者跌倒跌倒/坠坠床管理床管理1 1）告知患者及家属相关知识后及时）告知患者及家属相关知识后及时记录，质控组不定期抽查；记录，质控组不定期抽查；2 2）要求护士及时根据患者病情进行）要求护士及时根据患者病情进行动态评估；动态评估；心理心理男三男三护士长护士长1212月月29298 8住院患者住院患者压疮管理压疮管理1 1）科室进行预防压疮管理规范培训。）科室进行预防压疮管理规范培训。2 2）护士长组
12、织学习）护士长组织学习BradenBraden评分细则。评分细则。3 3）加强护士对压疮相关知识的了解；）加强护士对压疮相关知识的了解；老年老年女一女一心理心理护士长护士长1212月月29299 9导管护理导管护理要求护士对插管患者要注明插管时要求护士对插管患者要注明插管时间和长度；间和长度；心理心理护士长护士长1212月月29291010患者约束患者约束管理管理1 1）督促护士加强对约束患者的巡视；）督促护士加强对约束患者的巡视；2 2）督促护士认真学习保护性约束的）督促护士认真学习保护性约束的注意事项；注意事项；男一男一男三男三女一女一护士长护士长1212月月2929四季度护理质量分析28
13、实施改进措施序序号号问题存在问题存在的项目的项目措施措施科室科室责任人责任人时间时间11分级护理分级护理1）加强患者三短六洁的管理；）加强患者三短六洁的管理；2）督促护士熟悉掌握患者的十）督促护士熟悉掌握患者的十知道；知道；男二男二老年老年女二女二护士长护士长12月月2912人力资源人力资源管理管理1）科室内完善人力资源调配记）科室内完善人力资源调配记录；录；2）要求护士人人知道绩效考核）要求护士人人知道绩效考核方案和人力资源调配方案；方案和人力资源调配方案；门诊门诊男二男二女一女一护士长护士长12月月2913不良事件不良事件管理管理1）加强对不良事件的培训；）加强对不良事件的培训；2）督促护
14、士学习不良事件的上）督促护士学习不良事件的上报流程和途径；报流程和途径；男一男一男三男三护士长护士长12月月2914手卫生管手卫生管理理1）完善手卫生培训考核记录；）完善手卫生培训考核记录；2）提供手卫生依从性；）提供手卫生依从性；老年老年心理心理女一女一护士长护士长12月月2915护士长行护士长行政管理政管理1）完善）完善PDCA案例呈现；案例呈现；2）完善各项培训相关资料）完善各项培训相关资料男一男一男二男二护士长护士长12月月29四季度护理质量分析29实施改进措施序序号号问题存在的问题存在的项目项目措施措施科室科室责任人责任人时间时间16行为规范管理行为规范管理1）要求护士不能再病区内）
15、要求护士不能再病区内大声喧哗；大声喧哗；2）质控组加强规范护士行）质控组加强规范护士行为规范管理；为规范管理；女一女一男三男三女二女二护士长护士长12月月2917仪器设备管理仪器设备管理1）督查护士使用仪器设备）督查护士使用仪器设备后及时清洁；后及时清洁；2）仪器设备定期保养；）仪器设备定期保养；心理心理 老年老年护士长护士长12月月2918护理投诉管理护理投诉管理1）督促护士掌握护理投诉）督促护士掌握护理投诉的处理流程；的处理流程；2）对投诉知识培训后及时）对投诉知识培训后及时记录并进行效果评价；记录并进行效果评价；女一女一老年老年男一男一护士长护士长12月月29四季度护理质量分析30201
16、6年四季度护理不良事件分类表发生不良事件项目发生不良事件项目 例数（例）例数（例）百分比百分比累计百分比累计百分比跌倒/坠床233.3%33.3%用药错误233.3%66.6%未及时查房116.7%83.3%其他116.7%100%四季度护理质量分析312016年四季度上报护理不良事件6起四季度护理质量分析32护理不良事件科室分布上报科室上报科室例数例数百分比百分比男一病区116.7%男二病区233.3%老年病区116.7%女一病区233.3%四季度护理质量分析332016年四季度护理不良事件科室分布图四季度护理质量分析34护理不良事件时间分布护理不良事件护士护理不良事件护士层级分布层级分布四
17、季度护理质量分析352016年跌倒发生趋势图四季度护理质量分析36“跌倒跌倒/坠床坠床”案例分享：案例分享：减少跌倒发生减少跌倒发生 问题描述问题描述 1212月月2323日下午日下午16:16:0505分，分，3939床病人在病区活动室床病人在病区活动室活动时，因地面湿滑，不慎跌倒在地，立即测得生命体活动时，因地面湿滑，不慎跌倒在地，立即测得生命体征正常，查体可见枕部皮肤有一直径约征正常，查体可见枕部皮肤有一直径约1cm1cm不规则挫裂伤，不规则挫裂伤，伴少量活动性出血，立即报告医生，并将患者扶于床上，伴少量活动性出血，立即报告医生，并将患者扶于床上，给予局部按压止血，加压包扎等对症处理。给
18、予局部按压止血，加压包扎等对症处理。四季度护理质量分析37 根本原因分析根本原因分析 质控质控组成员从人、机、法、料、环组成员从人、机、法、料、环5 5个方面去寻找此个方面去寻找此次跌倒事件的发生原因。次跌倒事件的发生原因。1.1.活动室地面不平整，有小台阶活动室地面不平整，有小台阶。2.2.病区内地面过于湿滑病区内地面过于湿滑。3.3.患者自理能力下降，视力模糊患者自理能力下降，视力模糊。护士长督查力度不够，预防措施不到位。护士长督查力度不够，预防措施不到位。“跌倒跌倒/坠床坠床”案例分享：案例分享：减少跌倒发生减少跌倒发生 四季度护理质量分析38鱼骨图分析跌倒事件分析环境因素护理因素责任心
19、不强，缺乏经验宣教不到位防范设施不完善地面不平整，有小台阶病室地面过于湿滑管理因素预防措施不到位护士长督查力度不够巡视不到位病员因素自理能力下降视力模糊四季度护理质量分析39 整改措施整改措施1.1.在病区湿滑、易跌倒的区域贴上防滑标识。在病区湿滑、易跌倒的区域贴上防滑标识。2.2.告知卫生保洁人员在拖地时，尽量在无患者活动时拖地，告知卫生保洁人员在拖地时，尽量在无患者活动时拖地，保持地面无积水保持地面无积水。3.3.要求当班护士加强巡视工作，对于年老体弱、视力模糊、要求当班护士加强巡视工作，对于年老体弱、视力模糊、易跌倒人群尽量安排在不易跌倒区域活动易跌倒人群尽量安排在不易跌倒区域活动。“跌倒跌倒/坠床坠床”案例分享：案例分享：减少跌倒发生减少跌倒发生 四季度护理质量分析40四季度护理质量分析41
