1、儿童急性过敏及严重过敏反应的处理大纲v急性过敏的定义v发病机制：炎症介质和过敏效应v临床表现v治疗v过敏反应的预防v儿童严重过敏反应的处理（欧洲变态反应学及临床免疫学会指南）v总结急性过敏反应v属于1型变态反应，或速发型变态反应v由血清中IgE介导v三个阶段：v 1.致敏原初次进入机体诱发机体产生IgE抗体结合到嗜碱性粒细胞和肥大细胞表现机体致敏v 2.相应的致敏原再次进入机体与致敏的靶细胞结合靶细胞脱颗粒释放炎症介质v 3.炎症介质作用产生过敏效应急性过敏反应的炎症介质v组织胺v白三烯v过敏性嗜酸性粒细胞趋化因子v血小板活化因子v前列腺素v激肽释放酶和缓激肽产生的过敏效应v平滑肌收缩气道痉挛
2、、痉挛性腹痛v腺体分泌增加流涕、流泪v小血管扩张低血压v毛细血管通透性增高皮疹及瘙痒v嗜酸性粒细胞增多和浸润皮疹及瘙痒急性过敏的临床表现形式v过敏性皮疹：分散的荨麻疹以及融合成片的 风团多见，常伴瘙痒v支气管哮喘、喉头水肿、气道阻塞：产生呼吸困难v消化道过敏性反应：恶心、呕吐，痉挛性腹痛、腹泻v过敏性休克急性过敏的皮疹发生急性过敏后常用药物及治疗v药物：肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药、钙剂v快速补液：生理盐水最常用v吸氧，雾化v监护和病情观察：监护生命体征特别是血压。观察病人皮疹消退情况，血压变化，精神状态以及神智变化，有无气促、呼吸困难以及恶心呕吐等消化系统症状v院内发生严重急性过敏反应要有
3、应急预案及抢救治疗流程：必备的抢救措施及药物，快速反应能力，与患者家属的沟通，要团队合作。儿童发生急性过敏反应的常用药物v肾上腺素：和受体激动药，具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，用于缓解过敏性休克所致的心跳微弱、血压下降、呼吸困难。主要用于过敏性休克，支气管哮喘及心搏骤停的抢救。v用法：儿童0.01mg/kg，最大0.5mg，皮下注射或肌注，不显效5-10分钟可重复使用。儿童发生急性过敏反应的常用药物v糖皮质激素v1.氢化考的松琥珀酸钠：短效糖皮质激素v 用法：5mg/kg.次，成人量100200mg/次，静滴v2.甲基强的松龙：中效激素v 用法：2mg/kg.次 静滴v3.地
4、塞米松：长效糖皮质激素（方便，长效）v 用法：0.35mg/kg.次；成人510mg/次；静推v激素换算：地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化可的松20mg儿童发生急性过敏反应的常用药物v抗组胺药v1.扑尔敏片：用于各种过敏反应。v 用法：0.35mg/kg/日，分3-4次口服。6岁以上可4mg/次，2-3次/天。v2.异丙嗪（非那根）：抗过敏、止吐、镇静、催眠v 用法：抗过敏：0.125mg/kg.次，止吐：0.25-0.5mg/kg.次。镇静、催眠：0.5-1mg/kg.次。口服与肌注剂量相同。成人2550mg肌注v3.苯海拉明片：v 用法：儿童2-4mg/kg.日，分3
5、-4次。成人40mg肌注v4.其他药物：赛更定，氯雷他定，伪麻黄碱等。儿童发生急性过敏反应的常用药物v钙剂：10葡萄糖酸钙1020ml用5%葡萄糖等倍稀释后静注或静滴（时间不短于20分钟），防外渗。v2受体激动剂：v 沙丁胺醇：2.5mg（0.5ml）5mg（1ml）雾化吸入v快速补液：生理盐水，20ml/kg，20分钟内输入。与过敏相鉴别的情况v一般药物反应v迷走性晕厥v输液反应v低血糖v癫痫发作v心脏病阿斯综合征过敏反应的预防v追问过敏史、是否为过敏体质v追问用药史v药物过敏试验皮试v提高预防过敏的意识v过敏反应的备用药v使用易引起过敏药物前，知情同意v皮试、皮试阳性以及拒绝皮试相关事务的
6、处理儿童严重过敏反应的处理：欧洲变态反应学及临床免疫学会指南（2009）v严重过敏反应在儿科急诊越来越多见，但因尚无一致定义，至今难以诊断。旨在根据当前有限的资料为儿童严重过敏反应制定一个实用的指南。v指南指出，无论在医院还是社区，肌肉注射肾上腺素均是严重过敏反应的一线用药，且一旦诊断就应该实用。其他治疗，如液体复苏、雾化吸入支气管扩张剂、抗组胺药或糖皮质激素都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗。v儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌症。严重过敏反应的临床表现v严重过敏反应是一严重的系统性反应，累及呼吸和循环，如喉鸣、喘息或低血压。可迅速进展且有潜在致死性。v食物过敏往往出现在进食后30分钟内，而静脉用药
7、及蚊虫叮咬引发的过敏反应发病更快。v多数严重过敏反应，尤其是儿童，具有皮肤症状或体征，瘙痒，尤其手掌、足底、头部的瘙痒，可能是严重过敏反应的早期征兆v儿童发生严重过敏反应时最令人担忧的是支气管痉挛，美国的一项有关儿童严重过敏反应导致死亡的病例研究显示，96发生了气管痉挛因此，医生应重视由于喉头水肿造成的上呼吸道症状，如喉鸣、发音障碍、失声、或呼吸困难。v突发的严重腹绞痛，可能伴呕吐或腹泻，提示可能发生严重过敏反应。v其他早期表现有突然流涕、鼻眼痒v儿童严重过敏反应早期很少发生低血压或休克，低血压出现时常伴有头晕、大祸临头、惊恐或突然意识丧失程度评分利于早期诊断及确保肾上腺素的应用严重过敏反应的
8、处理严重过敏反应的处理v关键是早期治疗，首选肾上腺素（A）v其他药物均为辅助治疗作用（D）v早期使用肾上腺素可以改善预后（C）严重过敏反应的处理v肾上腺素使用指征：v有呼吸和/或循环系统症状的严重过敏反应患儿应使用肾上腺素；否则不推荐使用。v如果患儿多次发作以严重腹痛为首发表现的严重过敏反应，当患儿在接触同样变应原并出现严重腹痛时应考虑及早使用肾上腺素。v有哮喘病史，在接触变应原后出现严重哮喘也应该考虑及早使用肾上腺素v患者及父母使用肾上腺素肾上腺素笔（略）严重过敏反应的处理v肾上腺素禁忌症v儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌症v极少数情况：如患儿有肥厚性心肌病的患儿有发生心动过速的危险，在发生严
9、重过敏反应时，医生应权衡危险，同时要考虑到肾上腺素在严重过敏反应时的救命作用。严重过敏反应的处理v肾上腺素的用药途径v1.肌肉注射：作为首选，快速起效，10分钟达峰浓度，比静脉用药更加安全且作用时间更长。最佳注射部位为股外侧肌（大腿外侧）（B）v2.静脉输液：严重过敏反应的儿童如果肌肉注射不见效，或有循环衰竭，需考虑静脉输入肾上腺素，应有血压监测及持续心电监护（B）以防止高血压危象即心室颤动。v3.呼吸道使用：吸入或雾化吸入肾上腺素因剂量低，不足以产生全身效应（C）。定量吸入或雾化吸入的肾上腺素对于口腔肿胀或水肿可能有效。v4.其他途径：骨内途径或舌下给药。严重过敏反应的处理v肾上腺素剂量：v
10、肌肉注射：1：1000的肾上腺素（1mg/ml）以0.01ml/kg的剂量给予，单次最大剂量0.5mg。每间隔510分钟可以重复给药，直到患者情况稳定。v静脉给药：建议0.1ug/kg.mv3.这一剂量高于心脏骤停抢救剂量？严重过敏反应处理v液体支持：v 生理盐水20ml/kg1020分钟内输入，可重复使用。如输液量超过40ml/kg，需同时使用血管活性药（多巴胺及/或肾上腺素）；此时可能需要机械通气（B）严重过敏反应的处理v吸入2受体激动剂：v吸入2受体激动剂（沙丁胺醇）能辅助治疗由严重过敏反应引发的支气管痉挛。v当急性支气管痉挛时这些药物很难抵达气道，因此全身应用肾上腺素仍是一线治疗的首选
11、。严重过敏反应的处理v吸氧：v氧疗的关键是高流量吸氧（4L/min），最好是利用储氧面罩。有呼吸系统症状或低血压的严重过敏反应患儿都应该急性氧疗。严重过敏反应的处理v抗组胺药（H1受体拮抗药）v如果患儿暴露于出现了过敏反应，应及早应用H1受体拮抗剂。然而，H1受体拮抗剂对于严重过敏反应的作用并不确切（B），所以一定不要延迟应用肾上腺素。v理想的抗组胺药物应该是液态的，快速起效，无镇静作用，且持续时间长。苯海拉明或氯苯那敏是唯一能用于静脉途径的抗组胺药。（我们更多选用异丙嗪肌注）严重过敏反应的处理v糖皮质激素v不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线用药。激素起效不够快，尚未证实其能否降低迟发反应
12、的风险（D）。氢化考的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。严重过敏反应的处理v其他治疗v如在成人案例中有报道H2受体拮抗剂及胰高血糖素，没有在儿童群体中获得充分证实。急诊救治严重过敏反应的方案v首先迅速评估患儿的气道、呼吸和循环（A）v如患儿心跳呼吸骤停，按照标准抢救程序进行v定时评估患者状况，在没有达到临床稳定之前，需反复使用肾上腺素。v对于有呼吸道症状或体征的患儿，有必要严密监控至少68小时（C）v就诊时有低血压或循环衰竭的患儿应该住在ICU病房或类似医疗环境中至少24小时（C）v出院前，要教会患儿家属如何使用肾上腺素笔，且避免变应原（C）,同时要告知它们发生迟发相反应的危险。总结v如患儿单纯出
13、现皮肤过敏反应，无呼吸及消化道症状，可单纯给予抗胺药物。可选用非那根肌注或扑尔敏口服。v如患儿出现喘息、喉鸣等呼吸道症状，及时吸氧、沙丁胺醇雾化，同时准备给予肾上腺素治疗。v如患儿同时有剧烈腹痛、呕吐等消化道症状，肾上腺素指征放宽。v对于儿童来讲，肾上腺素无绝对禁忌，放心使用。v患儿出现急性严重过敏反应，首选给予抗组胺药物及激素治疗是不对的。v严重过敏反应，首选肾上腺素，且在患儿症状稳定前可重复使用。我们能够做的v常备肾上腺素，放心使用，在不能完全正确评估患儿是否有严重过敏反应时可放宽指征。v准备吸氧设备及雾化药物（沙丁胺醇）；备一到两种抗过敏药：非那根、扑尔敏；备一到两种激素：地塞米松。v制定抢救流程，悬挂显眼位置，便于紧急查看。进行造影检查前告知家长并签字。检查前建立静脉通路。（防患意识）v如发生严重过敏反应或过敏性休克时：1.快速、重复使用肾上腺素，2.快速补液，3.呼叫寻求帮助。v发生心跳骤停，立即注射肾上腺素，立即心脏按压，不必评估是否需要除颤。可能需要准备插管设备以防严重喉梗阻。v抢救仪器平时注意保养、充电，专人负责。v不主张在放射科以及门诊推注钙剂，效果不确定，同时药物外渗可导致皮肤坏死。
