1、外科护理外科护理 第第5章章 多器官功能衰竭病人护理多器官功能衰竭病人护理学习目标学习目标掌握多器官功能衰竭的定义、临掌握多器官功能衰竭的定义、临床表现。床表现。掌握急性呼吸窘迫综合征、急性掌握急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭的配合治疗的护理。肾功能衰竭的配合治疗的护理。能理解病人的心理、情绪状态，能理解病人的心理、情绪状态，表现出对病人的同情、尊重与关表现出对病人的同情、尊重与关爱的态度。爱的态度。学习重点学习重点定义、临床表现定义、临床表现 辅助检查、护理辅助检查、护理第第2节节 急性呼吸窘迫综合征病人的护理急性呼吸窘迫综合征病人的护理 第第5章章 多器官功能衰竭病人护理多器官功能衰竭病
2、人护理第第1节节 概述概述 目录：目录：第第3节节 急性肾功能衰竭病人的护理急性肾功能衰竭病人的护理第第1节节 概述概述应激性溃疡应激性溃疡 肺衰竭肺衰竭肾衰竭肾衰竭心衰心衰肝衰竭肝衰竭 多器官功能障碍多器官功能障碍综合症综合症 急性疾病急性疾病 一、护理评估一、护理评估严重感染严重感染1严重创伤严重创伤 2呼吸心跳骤停复苏后呼吸心跳骤停复苏后 3 缺血缺血 4（一）病因（一）病因（二）、临床表现及诊断指标参考（二）、临床表现及诊断指标参考 器官器官 病症病症 临床表现临床表现 检验检验 心心 急性心功急性心功能衰竭能衰竭 收缩压收缩压30次次/分，窘分，窘迫、发绀，需辅助迫、发绀，需辅助呼吸
3、呼吸 血气血气PaO2降低，监降低，监测呼吸功能失常测呼吸功能失常 肾肾ARF 无血容量不足时尿无血容量不足时尿量量177umol/L 胃肠胃肠 应激性溃应激性溃疡疡 进展时胃肠出血进展时胃肠出血 胃镜见胃粘膜病变胃镜见胃粘膜病变 肝肝 急性肝功急性肝功能衰竭能衰竭 进展时呈黄疸，神进展时呈黄疸，神志失常志失常 肝功能异常，胆红素肝功能异常，胆红素增高增高（三）、预防与治疗（三）、预防与治疗1、积极治疗原发病、积极治疗原发病 2、防治感染、防治感染 3、迅速改善全身状况、迅速改善全身状况 4、及早发现、及早治疗。、及早发现、及早治疗。第第2 节节 急性呼吸窘迫综合征病人的护理急性呼吸窘迫综合征
4、病人的护理定义：急性呼吸窘迫综合征（定义：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指因肺内）是指因肺内或肺外的严重病变继发的一种以进行性呼吸困难和或肺外的严重病变继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。一、护理评估一、护理评估 v肺内直接损伤肺内直接损伤 吸入毒气或烟雾。吸入毒气或烟雾。v肺外间接损伤肺外间接损伤 严重感染、病变、各种类型的休严重感染、病变、各种类型的休克。克。（一）病因（一）病因 一、护理评估一、护理评估初期初期 1进展期进展期 2末期末期 3（二）临床表现（二）临床表现一、护理评估（临床表现）一、护理评估（临床表现
5、）v1、初期：病人出现呼吸困难，有窘迫感，、初期：病人出现呼吸困难，有窘迫感，肺部听诊无啰音；肺部听诊无啰音；X线检查无显著变化；一线检查无显著变化；一般性吸氧不能缓解。般性吸氧不能缓解。一、护理评估（临床表现）一、护理评估（临床表现）v2、进展期：病人呼吸困难加重、发绀，意、进展期：病人呼吸困难加重、发绀，意识出现障碍；肺部听诊有中小水泡音；识出现障碍；肺部听诊有中小水泡音；X线线检查见斑片状阴影，生化检查有呼吸或代检查见斑片状阴影，生化检查有呼吸或代谢性酸中毒。此期行气管插管或气管切开谢性酸中毒。此期行气管插管或气管切开并以机械通气支持，才能缓解缺氧症状。并以机械通气支持，才能缓解缺氧症状
6、。一、护理评估（临床表现）一、护理评估（临床表现）v末期：病人深度昏迷、严重酸中毒、心律末期：病人深度昏迷、严重酸中毒、心律失常甚至心跳停止、呼吸衰竭。失常甚至心跳停止、呼吸衰竭。一、护理评估一、护理评估动脉血气分析动脉血气分析PaO2 60mmHg，初期，初期PaCO2 35mmHg，后期，后期PaCO2 50mmHg；氧；氧合指数（动脉氧分压合指数（动脉氧分压/吸吸入氧的浓度）入氧的浓度）PaO2/FiO2300辅助检查辅助检查 X线片双肺可见线片双肺可见广泛斑片状阴广泛斑片状阴影，晚期可见影，晚期可见双肺大片致密双肺大片致密阴影。阴影。（三）辅助检查（三）辅助检查 一、护理评估一、护理评
7、估小标题小标题内容要点小标题小标题内容要点维护循维护循环功能环功能稳定稳定 营养支持、营养支持、增强机体增强机体抵抗力抵抗力纠正缺氧、纠正缺氧、改善肺泡改善肺泡通气、维通气、维持通气持通气/血血流的正常流的正常防治感染、防治感染、积极控制积极控制原发病原发病（四）治疗要点（四）治疗要点 二、护理诊断二、护理诊断 心排出量减少心排出量减少低效型呼吸状态低效型呼吸状态清理呼吸道无效清理呼吸道无效有感染的危险有感染的危险 焦虑焦虑/恐惧恐惧 护理诊断护理诊断三、护理措施三、护理措施（一）（一）一般护理一般护理 1.体位与饮食体位与饮食 2.防止损伤防止损伤 注意观察使注意观察使用呼吸机的用呼吸机的并
8、发症并发症（三）配合治疗护理（三）配合治疗护理 1呼吸道护理呼吸道护理 （1）人工气道）人工气道 妥善妥善 固定固定 气道湿化气道湿化 （2）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅及吸氧及吸氧 2维持循环功能维持循环功能 3防治感染防治感染 4配合处理原发病配合处理原发病 5营养支持营养支持 （二）病情观察（二）病情观察 1呼吸状况呼吸状况 2循环功能循环功能 第第3节节 急性肾功能衰竭病人的护理急性肾功能衰竭病人的护理 定义：急性肾功能衰竭（定义：急性肾功能衰竭（ARF）是由各种原因引）是由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几天）内起的肾功能损害，在短时间（几小时至几天）内出现水、电解质、
9、酸碱平衡紊乱和氮质血症等一出现水、电解质、酸碱平衡紊乱和氮质血症等一系列临床综合征。系列临床综合征。一、护理评估一、护理评估最常见。最常见。有效循环血量减少有效循环血量减少 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 肾缺血、肾中毒等肾缺血、肾中毒等肾实质病变肾实质病变 肾以下尿路阻塞、肾以下尿路阻塞、尿液排出困难尿液排出困难（一）病因（一）病因（二）临床表现（少尿型多见）（二）临床表现（少尿型多见）v（1）少尿或无尿期）少尿或无尿期 1）尿量减少：成人）尿量减少：成人24h尿量少于尿量少于400ml称为少尿，称为少尿，不足不足100ml称为无尿。称为无尿。2）水中毒）水中毒 3）电解质紊乱：主要为高钾
10、血症、高镁血症、高）电解质紊乱：主要为高钾血症、高镁血症、高磷血症、低钙血症、低氯血症、低钠血症和代谢磷血症、低钙血症、低氯血症、低钠血症和代谢性酸中毒性酸中毒 4）氮质血症）氮质血症 5）出血倾向）出血倾向（二）临床表现（二）临床表现v（2）多尿期）多尿期 每日尿量每日尿量 400ml，易并发低血钾，易并发低血钾 和感染。和感染。v（3）恢复期）恢复期 尿量、血肌酐、尿素氮逐渐转为正尿量、血肌酐、尿素氮逐渐转为正常常。（三）辅助检查（三）辅助检查 血液检查：血小板血液检查：血小板减少；血清钾、磷减少；血清钾、磷升高，血清钠、钙升高，血清钠、钙、氯降低；血尿素、氯降低；血尿素氮和肌酐进行性上氮
11、和肌酐进行性上升；血升；血pH7.35 辅助检查辅助检查尿液检查：尿比重尿液检查：尿比重1.015、且固定，、且固定，尿呈酸性；尿常规尿呈酸性；尿常规镜检可见肾小管上镜检可见肾小管上皮细胞管型、颗粒皮细胞管型、颗粒管型及少许红、白管型及少许红、白细胞。细胞。（四）治疗要点（四）治疗要点 治疗原发病或诱发因素治疗原发病或诱发因素 纠正电解质、酸碱平衡紊乱纠正电解质、酸碱平衡紊乱控制液体入量控制液体入量 透析疗法透析疗法 避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物 治疗要点治疗要点二、护理诊断二、护理诊断 营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 1有感染的危险有感染的危险 2潜在并发症潜在并发
12、症 3恐惧恐惧 4三、护理措施三、护理措施v（一）一般护理（一）一般护理 卧床休息，减少活动卧床休息，减少活动 v（二）病情观察（二）病情观察 监测肾功能；观察出血。监测肾功能；观察出血。（三）配合治疗护理（三）配合治疗护理控制饮食控制饮食 严格控制入量严格控制入量 积极纠正水、电解质失衡积极纠正水、电解质失衡 防治感染防治感染 透析疗法透析疗法 1、少尿期、少尿期 透析疗法适应证透析疗法适应证 尿毒症症尿毒症症状加重状加重 血钾血钾6.5mmol/L 血肌酐血肌酐422ummol/L 严重代谢严重代谢性酸中毒性酸中毒 出现水中毒出现水中毒症状和体征症状和体征 透析疗法透析疗法 急性肾衰急性肾
13、衰血液透析简图血液透析简图（三）配合治疗护理（三）配合治疗护理v2、多尿期、多尿期（1）维护水、电解质平衡）维护水、电解质平衡；（2）提高免疫力。）提高免疫力。v3、恢复期、恢复期 免使用对肾脏有损害的药品免使用对肾脏有损害的药品。本章小结本章小结v多器官功能障碍综合症（多器官功能障碍综合症（MODS）的定义）的定义vARDS、ARF主要临床表现主要临床表现v护理护理MODS病人时主要采取的措施病人时主要采取的措施自测题自测题v A1/A2型题型题v 1急性肾功能衰竭少尿诊断标准为成人急性肾功能衰竭少尿诊断标准为成人24小时尿量少于小时尿量少于 A100ml B200ml C300ml D40
14、0ml E500ml v 2急性肾功能衰竭无尿诊断标准为成人急性肾功能衰竭无尿诊断标准为成人24小时尿量少于小时尿量少于 A100ml B200ml C300ml D400ml E500ml v 3急性肾功能衰竭病人少尿或无尿期电解质失调，以下急性肾功能衰竭病人少尿或无尿期电解质失调，以下哪项危害最为严重哪项危害最为严重 A低血钠低血钠 B高血钾高血钾 C低血钙低血钙 D高血磷高血磷 E高血镁高血镁 v 4男，男，70岁。岁。70%烧伤第二日，收缩压烧伤第二日，收缩压80mmHg，呼，呼吸吸34次次/分，每小时平均尿量分，每小时平均尿量17ml，有黑色粪便，血胆，有黑色粪便，血胆红素红素36u
15、mol/L，血小板，血小板40X109/L。目前诊断是。目前诊断是 AARDS BARF CDIC DATN EMODSv 5男，男，66岁。胆结石术后岁。胆结石术后5天突发呼吸困难天突发呼吸困难1小时，有小时，有COPD史史15余年。查体：余年。查体：BP110/80mmHg，端坐呼吸，端坐呼吸，烦躁，大汗，口唇发绀，双肺闻及少量湿啰音，心率烦躁，大汗，口唇发绀，双肺闻及少量湿啰音，心率120次次/分。该病人并发了分。该病人并发了 A急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 B急性左心衰竭急性左心衰竭 C继发肺部感染继发肺部感染 D自发性气胸自发性气胸 E右心衰竭右心衰竭v 6男，男，30岁，休
16、克病人。血容量基本补足，但持续三岁，休克病人。血容量基本补足，但持续三日尿量日尿量15ml/h，尿比重，尿比重1.010，应考虑，应考虑 A心功能不全心功能不全 B急性肾功能不全急性肾功能不全 C肾血管痉肾血管痉挛挛 D醛固酮分泌减少醛固酮分泌减少 E抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多v 7男，男，60岁，急性重症胰腺炎患者，在保守治疗过程岁，急性重症胰腺炎患者，在保守治疗过程中，尿量减少，无尿中，尿量减少，无尿2日，出现气促、全身水肿。查体：日，出现气促、全身水肿。查体：BP180/100mmHg，心率，心率120次次/分，两下肺闻及湿啰音。分，两下肺闻及湿啰音。查血钾查血钾6.9mmol
17、/L，BUN25.2mmol/L，肌酐，肌酐568umol/L，目前应采取的最有效治疗措施是目前应采取的最有效治疗措施是 A袢利尿剂静脉注射袢利尿剂静脉注射 B静滴甘露醇利尿静滴甘露醇利尿 C口服甘露醇或硫酸镁导泻口服甘露醇或硫酸镁导泻 D控制液体，停止补控制液体，停止补钾钾 E及时紧急透析及时紧急透析 A3/A4型题型题v（810题共用题干）题共用题干）v病人，男性，病人，男性，51岁。重症肺炎患者，入院后次岁。重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率烦躁，呼吸频率38次次/分，心率分，心率110次次/分，律齐，分，
18、律齐，两肺闻及湿啰音。血气分析：两肺闻及湿啰音。血气分析：pH7.34，PaO250mmHg，PaCO230mmHg。胸片示两下。胸片示两下肺斑片状阴影，心胸比例正常。肺斑片状阴影，心胸比例正常。v8最可能的诊断最可能的诊断 A肺梗死肺梗死 B急性左心衰竭急性左心衰竭 C自发性气胸自发性气胸 D肺不张肺不张 E急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征v9.为缓解病人呼吸困难，最好采用为缓解病人呼吸困难，最好采用 A高频通气高频通气 B持续气道正压通气持续气道正压通气（CAPA）C呼吸末正压通气（呼吸末正压通气（PEEP）D高浓度吸氧高浓度吸氧 E双气道正压通气双气道正压通气v10.对输液的要求是对
19、输液的要求是 A入量入量出量（出量（500ml）B入量入量出量（出量（6001000ml）C入量入量=出量出量 D入量出量（入量出量（5001000ml）E不限制胶体溶液不限制胶体溶液外科护理外科护理第第6章章 心肺脑复苏病人的护理心肺脑复苏病人的护理第第6章章 心肺脑复苏病人的护理心肺脑复苏病人的护理目录：目录：第第2节：心肺脑复苏节：心肺脑复苏第第1节：概述节：概述第一节第一节 概述概述学习内容：学习内容：一、心跳、呼吸骤停的原因一、心跳、呼吸骤停的原因1二、心跳、呼吸骤停的类型二、心跳、呼吸骤停的类型2三、心跳、呼吸骤停的表现及判断三、心跳、呼吸骤停的表现及判断3学习目标学习目标掌握引起
20、心跳、呼吸骤停的最常掌握引起心跳、呼吸骤停的最常见病因见病因能判断心跳、呼吸骤停能判断心跳、呼吸骤停能表现出爱伤意识能表现出爱伤意识学习重点学习重点 临床表现临床表现判断方法判断方法科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社定义定义一、心跳、呼吸骤停的原因一、心跳、呼吸骤停的原因v意外事故意外事故 以创伤最为常见以创伤最为常见v心脑血管疾病心脑血管疾病 冠心病是成人猝死的主要原因冠心病是成人猝死的主要原因v麻醉及手术意外麻醉及手术意外v水、电解质、酸碱平衡严重紊乱水、电解质、酸碱平衡严重紊乱v药物中毒或过敏药物中毒或过敏二、心跳、呼吸骤停的类型二、心跳、呼吸骤停的类型v心室颤
21、动心室颤动 简称室颤，是心搏骤停最常见的类型心搏骤停最常见的类型v心脏停搏心脏停搏v心电心电-机械分离机械分离 在心跳、呼吸骤停后46分钟内分钟内进行心肺复苏，避免脑细胞死亡三、心跳、呼吸骤停的临床表现及三、心跳、呼吸骤停的临床表现及判断方法判断方法v 意识突然消失意识突然消失 v大动脉搏动消失大动脉搏动消失 v呼吸停止或呈叹息样呼吸呼吸停止或呈叹息样呼吸第第2节节 心肺脑复苏心肺脑复苏学习内容：学习内容：一、基础生命支持措施一、基础生命支持措施1二、进一步生命支持二、进一步生命支持2 三、持续生命支持三、持续生命支持3学习目标学习目标掌握掌握CPCR操作要点操作要点能独立完成能独立完成CPC
22、R操作步骤操作步骤能表现出爱伤意识能表现出爱伤意识学习重点学习重点 操作步骤操作步骤注意事项注意事项心肺脑复苏（心肺脑复苏（CPCR）v基础生命支持（基础生命支持（BLS）：）：又称初期复苏、现场急救v进一步生命支持（进一步生命支持（ALS）：）：又称二期复苏、药物及器械复苏v延续生命支持（延续生命支持（PLS）：）：即复苏后处理一、基础生命支持措施一、基础生命支持措施-CPRvC：人工循环：人工循环vA：开放气道：开放气道vB：人工呼吸：人工呼吸（一）（一）C人工循环人工循环(心脏按压心脏按压)v病人体位：病人体位：仰卧于硬质平面上，下肢稍抬高v按压部位：按压部位：胸骨中下1/3处（定位：两
23、乳头连线中点）v按压有效标志按压有效标志:能触到大动脉搏动（二）（二）A开放气道开放气道仰头举颏法仰头举颏法 仰头抬颈法仰头抬颈法 托下颌法托下颌法（三）（三）B人工呼吸人工呼吸v口对口人工呼吸是最简单、及时、有效的人工呼口对口人工呼吸是最简单、及时、有效的人工呼吸法吸法v吹气频率：吹气频率：810次/分v有效指征：有效指征：胸廓抬起（四）注意事项（四）注意事项v治疗室颤最有效的方法是自动体外除颤（治疗室颤最有效的方法是自动体外除颤（AED）v心脏按压与人工呼吸比成人心脏按压与人工呼吸比成人30 2v复苏操作不可轻易间断复苏操作不可轻易间断（五）（五）复苏有效的标志复苏有效的标志v大动脉出现搏
24、动，收缩压在大动脉出现搏动，收缩压在60mmHg以上以上v瞳孔回缩瞳孔回缩v口唇、甲床颜色转为红润口唇、甲床颜色转为红润v自主呼吸恢复自主呼吸恢复（一）继续保持呼吸道通畅（一）继续保持呼吸道通畅二、进一步生命支持（二、进一步生命支持（ALS）u口咽通气管口咽通气管u鼻咽通气管鼻咽通气管u气管插管气管插管u气管切开气管切开（二）进一步呼吸支持（二）进一步呼吸支持v简易气囊呼吸器简易气囊呼吸器v人工呼吸机人工呼吸机 （三）复苏药物的应用（三）复苏药物的应用1心脏复苏药物心脏复苏药物v 肾上腺素：肾上腺素：是心脏复苏的首选药物v 阿托品：阿托品：心室静止时，不建议使用v 利多卡因：利多卡因：是抗心律
25、失常的首选药物v 碳酸氢钠：碳酸氢钠：是纠正代谢性酸中毒的首选药物v 呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂：洛贝林、咖啡因等2给药途径给药途径v静脉给药：首选静脉给药：首选，应及早建立静脉通路。中心静脉置管或肘静脉以上穿刺是主要的给药途径v骨髓腔内给药：骨髓腔内给药：在难以或不能建立静脉通路时，可通过骨髓腔途径给药（四）心电图监测与电击除颤（四）心电图监测与电击除颤v心电图监测心电图监测v心脏电击除颤心脏电击除颤三、持续生命支持（三、持续生命支持（PLS）（一）（一）脑复苏脑复苏 脑损害的基本病理改变是脑缺氧脑缺氧和脑水肿脑水肿v低温低温-人工低温冬眠疗法人工低温冬眠疗法v降温辅助药物：降温辅助药物：丙嗪类
26、、地西泮、硫喷妥钠v物理降温：物理降温：体温降至肛温肛温3234v复温顺序：复温顺序：时逐渐撤除冰袋冰帽，待体温恢复后再停用降温辅助药v脱水脱水 首选20%甘露醇溶液200250ml，在1530分钟内快速静脉滴注v糖皮质激素糖皮质激素 可降低毛细血管通透性可降低毛细血管通透性，常用地塞米松、氢化可的松v镇静解痉镇静解痉 冬眠号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）v改善脑细胞代谢改善脑细胞代谢 脑活素、能量合剂三、持续生命支持（三、持续生命支持（PLS）高压氧治疗高压氧治疗（二）其他治疗（二）其他治疗v维持血压、中心静脉压、心率的稳定维持血压、中心静脉压、心率的稳定v加强呼吸管理，动态监测血气分析，防止肺
27、部并加强呼吸管理，动态监测血气分析，防止肺部并发症发症v监测血液生化及尿量变化，防治肝、肾功能衰竭监测血液生化及尿量变化，防治肝、肾功能衰竭v积极治疗原发病积极治疗原发病小小 结结自测题自测题v 1心肺复苏时首选的给药途径是心肺复苏时首选的给药途径是A舌下舌下 B皮下皮下 C静脉静脉D气管内气管内 E心内心内v 2心脏骤停后最容易继发的病理变化是心脏骤停后最容易继发的病理变化是A肺水肿肺水肿 B急性肾衰竭急性肾衰竭 C急性肝坏死急性肝坏死D脑缺氧和脑水肿脑缺氧和脑水肿 E心肌缺氧性损伤心肌缺氧性损伤v 3脑复苏中首选的脱水剂为脑复苏中首选的脱水剂为A25葡萄糖液葡萄糖液 B50葡萄糖液葡萄糖液
28、 C20甘露醇甘露醇D利尿剂利尿剂 E多巴胺多巴胺v 4患者，男性，患者，男性，55岁，患冠心病岁，患冠心病10年，某日突然神智丧失，年，某日突然神智丧失，呼吸不规则，即刻进行心肺复苏，心脏按压的频率是呼吸不规则，即刻进行心肺复苏，心脏按压的频率是A60次次/分以上分以上 B80次次/分以上分以上 C100次次/分以上分以上D110次次/分以上分以上 E120次次/分以上分以上v 5患者，女性，患者，女性，60岁，护士巡视病房时发现其突然意识丧失岁，护士巡视病房时发现其突然意识丧失伴抽搐，呼吸断续，瞳孔散大，在对其进行心肺复苏时，胸伴抽搐，呼吸断续，瞳孔散大，在对其进行心肺复苏时，胸外按压与人工呼吸的比例应为外按压与人工呼吸的比例应为A15:1 B15:2 C30:1D30:2 E30:4v 6患者，男性，患者，男性，30岁，在高空劳作时不慎跌落，颈部严重损岁，在高空劳作时不慎跌落，颈部严重损伤，意识丧失，心音消失，脉搏触不到，在对其进行开放气伤，意识丧失，心音消失，脉搏触不到，在对其进行开放气道时应采取道时应采取A托颌法托颌法 B仰头举颌法仰头举颌法 C仰头抬颈法仰头抬颈法D举颌法举颌法 E后仰法后仰法
