1、妇科肿瘤的放疗妇科肿瘤的放疗肿瘤科 李青山 子宫颈癌 子宫内膜癌 卵巢癌Jemal A,Bray F,Center MM,Ferlay J,Ward E,Forman D.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin.Jemal A,Bray F,Center MM,Ferlay J,Ward E,Forman D.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin.20112011.61(2):69-9.61(2):69-90.0.子宫颈癌的流行病学概况子宫颈癌的流行病学概况2011发病率居女性恶性肿瘤第二位发病率居女性恶
2、性肿瘤第二位全世界每年全世界每年5050万新发病例万新发病例我国约占我国约占1/4,1/4,年发病年发病13.1513.15万万,死亡死亡2 2万例万例我国宫颈癌高发区我国宫颈癌高发区宫宫 颈颈 癌癌 病因：比较明确，持续高危HPV16、18、31、33、45型等感染宫颈上皮内瘤样病变浸润癌。HPV：80%的女性在一生中会有一次感染，病毒通常会在8到12个月被免疫系统清除。只有少数免疫机能比较弱的女性，造成HPV持续感染。由于HPV疫苗只能预防HPV感染，不能治疗。所以，一般11-12岁时接种。人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒（human papilloma human papilloma virus
3、virus，HPVHPV）感染，）感染，持续高危型人乳头瘤持续高危型人乳头瘤病毒感染引起宫颈癌。病毒感染引起宫颈癌。HPVHPV病毒家谱：已发现超过病毒家谱：已发现超过120120种亚型种亚型HPVHPV，3030余种可感染生殖道粘膜。余种可感染生殖道粘膜。HPV6HPV6、HPV11HPV11相关相关型型HPV16HPV16相关型相关型HPV18HPV18相关型相关型低危型低危型HPVHPV：6,116,11，4242，4343，44 44 生殖道尖锐湿疣生殖道尖锐湿疣高危型高危型HPVHPV：16,18,31,33,3516,18,31,33,35，5656，5858 宫颈上皮内瘤病变、宫
4、颈癌宫颈上皮内瘤病变、宫颈癌全球范围内宫颈癌的全球范围内宫颈癌的HPVHPV感染感染99%99%以上的宫颈癌组织发以上的宫颈癌组织发现高危现高危HPVHPV感染感染世界范围内世界范围内70%70%以上的宫以上的宫颈癌与颈癌与HPV16HPV16、HPV18HPV18有关有关HPVHPV病毒传播方式病毒传播方式，直接的皮肤直接的皮肤-皮肤接触是皮肤接触是传播的最有效的途径传播的最有效的途径病毒不通过血液或体液传病毒不通过血液或体液传播（例如精液）播（例如精液）会阴部的接触是获得会阴部的接触是获得HPVHPV的必要条件，而性交并不的必要条件，而性交并不是必要的是必要的 HPV HPV 病毒病毒传播
5、方式传播方式不同年龄组不同年龄组HPVHPV感染与宫颈癌的发病率感染与宫颈癌的发病率HPVHPV感染高峰年龄与宫颈感染高峰年龄与宫颈癌发病高峰年龄相差癌发病高峰年龄相差1010年年其他因素：其他因素：性行为：多个性伴侣、过早性生活（性行为：多个性伴侣、过早性生活（16 16岁）。岁）。分娩次数：早年分娩、多产分娩次数：早年分娩、多产性接触高危男性：性接触高危男性：阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌。宫颈癌。吸烟：增加感染吸烟：增加感染HPVHPV效应。效应。HPVHPV感染感染持续感染持续感染DNADNA整合整合CINCIN抑制抑癌基因抑制抑癌基因激活端粒酶激活端粒
6、酶抑制调亡，逃抑制调亡，逃逸监视逸监视细 胞 周细 胞 周期失控期失控宫 颈 侵宫 颈 侵润癌润癌机体免疫因素机体免疫因素宫颈局部微环境改变宫颈局部微环境改变环境因素，吸烟，多产损伤，性紊乱等辅环境因素，吸烟，多产损伤，性紊乱等辅助致癌因素协同作用助致癌因素协同作用正常宫颈的解剖正常宫颈的解剖组织发生和发展组织发生和发展转化区转化区（也称为移行带，（也称为移行带，transformation transformation zonezone），即原始鳞），即原始鳞-柱状交接部和生理鳞柱状交接部和生理鳞-柱状交接部之间的区域，是宫颈癌的好发柱状交接部之间的区域，是宫颈癌的好发部位。部位。组织发生和
7、发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展柱状上皮柱状上皮生理鳞柱交界生理鳞柱交界转化区转化区鳞状上皮鳞状上皮原始鳞柱交界原始鳞柱交界宫颈管宫颈管组织发生和发展组织发生和发展宫颈上皮内瘤变形成后继续发展，突破上皮下基底膜，宫颈上皮内瘤变形成后继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成宫颈浸润癌。浸润间质，形成宫颈浸润癌。组织发生和发展组织发生和发展宫颈癌的癌前病变：宫颈上皮内瘤样病变宫颈癌的癌前病变：宫颈上皮内瘤样病变 Cervical Intraepithelial Neoplasia,CINCervic
8、al Intraepithelial Neoplasia,CIN组织发生和发展组织发生和发展CIN ICIN IICIN IIICIS 1/3 2/3组织发生和发展组织发生和发展病理病理病理病理组织学类型组织学类型鳞癌鳞癌:占占75%-75%-85%85%腺癌腺癌:占占2 20 0%-2 25%5%腺鳞癌腺鳞癌:占占3%-5%3%-5%其他：神经内分泌癌、未分化癌、其他：神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。黑色素瘤、淋巴瘤等。病理病理鳞癌大体病理鳞癌大体病理外生型：肿瘤向外生长，状如菜花，外生型：肿瘤向外生长，状如菜花，又称
9、菜花型。又称菜花型。内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫峡部，又称浸使宫颈扩张并侵犯子宫峡部，又称浸润型。润型。溃疡型：前两型的肿瘤组织坏死脱落溃疡型：前两型的肿瘤组织坏死脱落 后，于局部形成溃疡或空洞，伴宫颈后，于局部形成溃疡或空洞，伴宫颈形态完全消失。形态完全消失。颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐 蔽在宫颈管蔽在宫颈管,外口无病灶。外口无病灶。鳞癌显鳞癌显微镜检微镜检微小浸润癌：镜下早期浸润癌，癌细胞穿微小浸润癌：镜下早期浸润癌，癌细胞穿破基底膜破基底膜,浸润间质浸润间质,深度深度5mm5mm，宽度，宽度7mm
10、7mm。浸润癌浸润癌I I级：高分化鳞癌（角化大细级：高分化鳞癌（角化大细胞型）胞型）IIII级：中分化鳞癌（非角化级：中分化鳞癌（非角化大细胞型）大细胞型）IIIIII级：低分化鳞癌（小细胞级：低分化鳞癌（小细胞型）型）病理病理腺癌显腺癌显微镜检微镜检黏液腺癌：来源于宫颈管黏液黏液腺癌：来源于宫颈管黏液细胞，可分为高、中、低分化细胞，可分为高、中、低分化腺癌腺癌。恶性腺癌：又称微偏腺癌，属恶性腺癌：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌高分化宫颈管黏膜腺癌病理病理转移途径转移途径1.1.直接蔓延直接蔓延3.3.血行转移血行转移2.2.淋巴转移淋巴转移病理病理直接蔓延直接蔓延病理病理30直接蔓延
11、直接蔓延病理病理病理病理宫旁淋巴结、闭宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋淋巴结、髂外淋巴结巴结髂总淋巴结、腹髂总淋巴结、腹股沟淋巴结、腹股沟淋巴结、腹主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结 晚期病例晚期病例病理病理宫颈癌的诊断宫颈癌的诊断病史症状病史症状妇科检查妇科检查宫颈活检宫颈活检 宫颈阴道细胞学、高危型宫颈阴道细胞学、高危型HPVHPV检测：检测：筛查筛查 阴道镜检查：阴道镜检查：助诊、助诊、提高活检的阳性率提高活检的阳性率 组织病理学：组织病理学：确诊确诊诊诊 断断 ：三阶梯程序：三阶梯程序宫颈病变、宫颈癌三阶梯程序宫颈病变、宫颈癌三阶梯程序 (CCH)阴道镜检查阴道镜检查
12、子宫颈活检子宫颈活检细胞学检查细胞学检查HPV-DNAHPV-DNA检测检测I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线4cm宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）临床分期II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线4cm癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩
13、展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）临床分期宫颈癌分期注意事项宫颈癌分期注意事项 宫颈癌治疗前最重要的是分期正确，因为没有正确的分期就不可能有规范的治疗。临床分期需经2名有经验的医师做妇科检查结合一些辅助检查（活检、胸片、B超、膀胱镜、直肠镜、肾同位素等）确定。分期确定以后，不再改变，CT、MRI、PET-CT发现淋巴转移可指导治疗，但不改变临床分期。宫颈癌治疗原则宫颈癌治疗原则 宫颈癌以放疗或手术或二者综合治疗为主，化疗为辅。放疗适于各期
14、患者，应用广泛。手术仅选择性用于A期、B1期、A1期患者。主要手术方式为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫。初治初治宫颈癌的治疗原则宫颈癌的治疗原则 A：手术手术 B1：手术手术或放疗或放疗（内外照射顺铂（内外照射顺铂5FU）B2：放疗加化疗为主（内外照射顺铂放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU）A 1：手术手术或放疗或放疗（内外照射顺铂（内外照射顺铂5FU）A 2：放疗加化疗为主（内外照射顺铂：放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU B：放疗加化疗为主（内外照射顺铂放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU）A：放疗加化疗（内外照射顺铂放疗加化疗（内外照射顺铂5FU）B：放疗加化疗（内外照射顺铂放疗加化疗（内外
15、照射顺铂5FU）A：放疗加化疗或：放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础）和系统化疗（顺铂为基础）B：系统化疗（顺铂为基础）：系统化疗（顺铂为基础）局部控制放疗局部控制放疗宫颈癌宫颈癌术后术后放疗原则放疗原则三大高危因素：残端受侵、宫旁受侵、淋巴结转移。具备任何一个“高危因素”均行术后补充盆腔放疗+含顺铂的同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。宫颈癌宫颈癌术后术后放疗原则放疗原则三个三个中危中危因素：因素：肿瘤肿瘤4cm4cm、间质浸润、淋巴脉管间隙浸润。、间质浸润、淋巴脉管间隙浸润。SedlisSedlis表表 外照射外照射宫颈癌放疗技术宫颈癌放疗技术
16、内照射内照射常规常规前后对穿前后对穿二维照射二维照射 X X线模拟机下线模拟机下骨性标记确定，上界在骨性标记确定，上界在 L4L5 L4L5，下界在，下界在闭孔或坐骨结节下缘，外界在真骨盆外闭孔或坐骨结节下缘，外界在真骨盆外 1 1.5cm 1 1.5cm。射野大小前后野一般是射野大小前后野一般是 15171517cmcmX 1617cm X 1617cm。常规常规前后对穿前后对穿二维照射二维照射 上：上：L4L5 外：在真骨盆外：在真骨盆 外外 1 1.5cm 下：闭孔下缘下：闭孔下缘 能覆盖能覆盖CTVCTV 不能保护不能保护OAROAR初治宫颈癌靶区勾画初治宫颈癌靶区勾画 GTVGTV:
17、宫颈肿瘤及其侵犯区宫颈肿瘤及其侵犯区 盆腔增大淋巴结盆腔增大淋巴结 腹主动脉增大淋巴结腹主动脉增大淋巴结 CTV CTV：宫颈、子宫、宫旁、部分阴道：宫颈、子宫、宫旁、部分阴道 盆腔淋巴结区域盆腔淋巴结区域 必要时包括腹主动脉淋巴结区必要时包括腹主动脉淋巴结区宫颈癌根治放疗靶区勾画指南宫颈癌根治放疗靶区勾画指南阴道：小肿瘤或阴道未受侵 上半阴道 上段阴道侵犯 上2/3阴道 阴道广泛受侵 全阴道上至腹主动脉分叉处，避开骨头、肌肉、肠道。CTV扩PTV 推荐1.5-2CM 宫颈癌靶区勾画宫颈癌靶区勾画 危及器官（OAR）：指卷入照射野内的重要脏器或器官。宫颈癌放疗OAR：直肠、膀胱、小肠、乙状结肠
18、、股骨头、骨髓等作为危及器官。靶区勾画靶区勾画-阴道阴道阴道未受侵阴道未受侵 上半阴道上半阴道 (闭孔下缘闭孔下缘)上半阴道受侵上半阴道受侵 上上2/32/3阴道阴道阴道上阴道上2/32/3受侵受侵 全阴道全阴道靶区勾画靶区勾画-宫颈宫旁子宫宫颈宫旁子宫 宫颈肿瘤宫颈肿瘤 GTV-T GTV-T 宫旁宫旁 全子宫全子宫靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区Taylor IJR0BP 2005根据血管走行确定根据血管走行确定按按TaylorTaylor的研究结论：的研究结论：髂总淋巴结髂总淋巴结 血管边缘向前、后、侧扩7mm至腰大肌和椎体靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区Ta
19、ylor IJR0BP 2005髂外淋巴结髂外淋巴结血管内和前外扩7mm，向外上外扩10mm，不包髂腰肌。靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区Taylor IJR0BP 2005闭孔淋巴结闭孔淋巴结沿盆壁18mm的条状区连接髂内、外区。靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区Taylor IJR0BP 2005髂内淋巴结髂内淋巴结 7mm边缘，侧界要达盆壁。骶前淋巴结：骶前淋巴结：骶前10mm。OAROAR的勾画的勾画 小肠 靶区PTV上2个层面，包括小肠管和系膜 直肠 肛管上至乙状结肠（骶髂关节下缘）膀胱 充盈 股骨头 双侧 脊髓 包括马尾（L5下缘）骨髓 下端腰椎、髂骨、骶
20、骨、耻骨、坐骨、上段股骨宫颈癌根治术后靶区勾画宫颈癌根治术后靶区勾画 宫颈癌术后靶区包括：阴道残端、部分阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。根治术后靶区勾画指南根治术后靶区勾画指南CTV包括：阴道残端及可能转移的盆腔淋巴引流区。排除椎体、小肠、腰大肌，不包括骶孔。根治术后靶区勾画指南根治术后靶区勾画指南CTV下部：阴道残端(阴道标记)：上 标记上0.5-2cm。（阴道残端）下 残端下3cm。（阴道）侧 阴道壁外放近0.5cm。IJROBP 2008Radiotherapy and Oncology 88(2008)241249三维适形后装三维适形后装阴道模型：用于阴道受侵及阴道癌治疗
21、宫颈癌化疗适应症宫颈癌化疗适应症 ba中、晚期宫颈癌配合放疗增敏（同步放化疗）。宫颈癌晚期复发、全身广泛转移的治疗。要要 点点 IA、IB1、IIA1期可选择手术治疗；IA、IB1、IIA1期术后，残端受侵、宫旁受侵、淋巴转移+含顺铂的同步放化疗。肿瘤4cm、间质受侵深、脉管瘤2栓+按Sedlis表盆腔放疗含顺铂的同步化疗；IB2、IIA2首选同步放化疗；含顺铂的同步放化疗是b及以上宫颈癌患者最佳治疗选择。宫颈癌放疗内、外照射缺一不可！妇瘤放疗医师将携手为提高宫颈癌放疗疗效、减少放疗副反应不懈努力。流行病学及病因学流行病学及病因学 发病：发达国家发展中国家 病因目前尚不明确，研究与发病有关的因
22、素有：年龄：50岁以上占73.2,5059岁为 高峰期，40岁以下占10 以下。不育症：子宫内膜癌患者有不育史者 占26.7 .绝经迟：子宫内膜癌患者50岁以上绝经者占57.6 .肥胖症：超出20kg以上者增加10倍。糖尿病及高血压：糖尿病增加2.8倍，高血压增加1.8倍。多囊卵巢及分泌激素的卵巢肿瘤：大约2125 子宫内膜癌合并。外源性雌激素n雌激素依赖型:无孕激素对抗雌激素作用（占多数）n多见于无排卵疾病(功血，PCOS),功能性卵巢肿瘤，绝经后长期无P的HRT和长期TAMn与子宫内膜增生过长有关，患者较年轻n雌孕激素受体阳性率高，预后好n肥胖，高血压，糖尿病，不孕或不育，绝经后延n非雌激
23、素依赖型：与雌激素无关n少见病理学类型n多见于老年体痩妇女n雌孕激素受体多阴性，预后不良病理学：病理学：大体分型：局限型：常为早期 弥漫型：可为早期或晚期 形态可呈：息肉状、菜花状、乳头状 或绒毛状等 腺癌：占8590 棘腺癌：占510 腺鳞癌：占1.5 其他：鳞癌、未分化癌等组织学：扩散与转移：蔓延 种植 淋巴转移 血行转移 临床症状、诊断及分期：临床症状、诊断及分期：症状：阴道出血 阴道排液 下腹痛 其他症状 妇科检查：窥检、三合诊 病理检查：刮取活检 诊断性刮宫 辅助检查：宫腔镜、B超、CT、MRI、PET/CT等 FIGO 2009手术病理分期手术病理分期 I肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于
24、子宫体IA肿瘤无浸润或浸润肌层深度肿瘤无浸润或浸润肌层深度1/2 IB肿瘤浸润肌层深度肿瘤浸润肌层深度1/2 II肿瘤浸润宫颈间质，但无超出子宫外肿瘤浸润宫颈间质，但无超出子宫外b III局部局部 和和/或或 区域的扩散区域的扩散IIIA肿瘤侵犯子宫浆膜层肿瘤侵犯子宫浆膜层 和和/或或 附件附件cIIIB阴道阴道 和和/或或 宫旁受累宫旁受累cIIIC IIIC1 IIIC2盆腔盆腔 和和/或或 腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移c盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 IV肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠肿瘤侵犯膀胱和（或）
25、直肠粘膜和粘膜和（或）远处转移（或）远处转移IVA肿瘤侵犯膀胱肿瘤侵犯膀胱 和和/或或 直肠粘膜直肠粘膜aIVB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移手术病理分期手术病理分期 （20092009年年FIGOFIGO）I期局限在子宫期局限在子宫局限于内膜 侵犯肌层1/2 侵犯肌层1/2A B 手术病理分期手术病理分期II期累及宫颈间质但未超过子宫期累及宫颈间质但未超过子宫 颈管黏膜颈管黏膜 颈管间质颈管间质 手术病理分期手术病理分期III期期 肿瘤局部播散肿瘤局部播散A累及子宫浆膜累及子宫浆膜/附件附件 B阴道阴道/宫旁受累宫旁受累 C 淋巴结转
26、移淋巴结转移 C1盆腔盆腔 C2腹主动脉旁腹主动脉旁手术病理分期手术病理分期期膀胱和期膀胱和/或直肠转移，和或直肠转移，和/或远处转移或远处转移A膀胱和/或直肠转移B远处转移，包括腹腔内/腹股沟淋巴结转移腺体腺体间质间质间质间质腺体腺体腺体腺体间质间质间质间质腺体腺体宫腔镜、宫腔镜、MRI和宫颈活检术前均难以判断侵犯宫颈腺体或间质和宫颈活检术前均难以判断侵犯宫颈腺体或间质临床对策：临床对策：只要怀疑宫颈受累，不管腺体还是间质只要怀疑宫颈受累，不管腺体还是间质，均行广泛全宫切除均行广泛全宫切除 分段诊刮假阳性率高分段诊刮假阳性率高 目前评估侵犯宫颈最准确的方法是目前评估侵犯宫颈最准确的方法是MR
27、I或宫腔镜或宫腔镜95宫颈受累手术范围和术后处理宫颈受累手术范围和术后处理 因因术前难以术前难以判断患者是原发性宫颈腺癌还是内膜判断患者是原发性宫颈腺癌还是内膜癌扩散到宫颈癌扩散到宫颈，推荐行广泛子宫切除术。，推荐行广泛子宫切除术。若做了若做了广泛全宫切除术广泛全宫切除术，术，术后病理结果切缘阴后病理结果切缘阴性并没性并没有淋巴结转移，术后可以观察或仅补充阴道近距离放有淋巴结转移，术后可以观察或仅补充阴道近距离放疗疗。只做筋膜外子宫切除术，术后只做筋膜外子宫切除术，术后需需补充放疗补充放疗化疗。化疗。FIGO仅推荐次广或筋膜外仅推荐次广或筋膜外治疗n根据临床分期和病人全身情况决定方案根据临床分
28、期和病人全身情况决定方案n可选择的治疗手段有：可选择的治疗手段有：手术手术 放疗放疗 药物（化学药物和激素）治疗药物（化学药物和激素）治疗n早期：手术为主，早期：手术为主，必要时辅助治疗必要时辅助治疗n晚期：放射、手术、药物综合治疗晚期：放射、手术、药物综合治疗n单纯放疗：有手术禁忌或无法手术的晚期患者单纯放疗：有手术禁忌或无法手术的晚期患者n术后辅助治疗：术后辅助治疗：n高危如淋巴转移高危如淋巴转移，腹水细胞学阳性，深肌层浸润等，腹水细胞学阳性，深肌层浸润等n手术未切净手术未切净n术前辅助治疗术前辅助治疗n缩小癌灶，创造手术条件缩小癌灶，创造手术条件n消除隐匿转移灶消除隐匿转移灶n放射治疗的
29、方式有：腔内和体外放射治疗的方式有：腔内和体外放射治疗放射治疗放射治疗 作为子宫内膜癌的重要辅助治疗手段，可显著改善病灶的作为子宫内膜癌的重要辅助治疗手段，可显著改善病灶的局部控制率目前的研究重点已转移至如何减少放疗导致的局部控制率目前的研究重点已转移至如何减少放疗导致的并发症及提高患者的生存质量方面。新版指南提到了并发症及提高患者的生存质量方面。新版指南提到了GOG249临床研究，在病灶局限于子宫的高危子宫内膜癌临床研究，在病灶局限于子宫的高危子宫内膜癌患者中比较了阴道残端后装放疗患者中比较了阴道残端后装放疗+卡铂或紫杉醇化疗及单卡铂或紫杉醇化疗及单独盆腔外照射放疗两种治疗方法，研究初步数据
30、表明两组独盆腔外照射放疗两种治疗方法，研究初步数据表明两组的生存结局差异无统计学意义，但后装放疗的生存结局差异无统计学意义，但后装放疗+化疗组患者化疗组患者的急性毒性反应发生率较高。的急性毒性反应发生率较高。而近期一项招募了而近期一项招募了568例早期子宫内膜癌患者的长期随访例早期子宫内膜癌患者的长期随访研究（平均随访时间为研究（平均随访时间为20.5年）发布了研究结果，他们比年）发布了研究结果，他们比较了接受阴道后装放疗较了接受阴道后装放疗+外照射放疗组及单纯阴道后装放外照射放疗组及单纯阴道后装放疗组患者的长期预后，数据显示两组患者的总体生存率差疗组患者的长期预后，数据显示两组患者的总体生存
31、率差异无统计学意义，而年龄异无统计学意义，而年龄60岁岁淋巴脉管间隙浸润淋巴脉管间隙浸润肿瘤肿瘤直径直径大大于于2cm子宫下段或宫颈子宫下段或宫颈表面表面腺体浸润腺体浸润阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周周I I 期患者术后处理需结合分期、组织分期患者术后处理需结合分期、组织分级和高危因素级和高危因素 分期分期 高危因素高危因素G1G2G3IA无无观察观察观察或加阴道近距离放疗观察或加阴道近距离放疗有有观察或阴道近距观察或阴道近距离放疗离放疗观察或阴道近距离放疗和观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗或盆腔放疗IB无无观察或阴道近距离放疗观察
32、或阴道近距离放疗观察或阴道近距离观察或阴道近距离放疗和放疗和/或盆腔放疗或盆腔放疗有有观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗和和/或盆腔放疗或盆腔放疗盆腔放疗和盆腔放疗和/或阴道或阴道近距离放疗近距离放疗化疗化疗II II 期期的的术后处理术后处理需结合手术方式和组需结合手术方式和组织分级但不需考虑高危因素织分级但不需考虑高危因素手术方式G1G2G3筋膜外子宫切除术筋膜外子宫切除术阴道近放阴道近放疗和疗和/或盆或盆腔放疗腔放疗阴道近距阴道近距离放疗加离放疗加盆腔放疗盆腔放疗盆腔放疗盆腔放疗+阴道放疗阴道放疗化疗化疗广泛全宫广泛全宫切除术切除术切缘阴切缘阴性性+淋巴结阴淋巴结阴性性观察或仅补充
33、阴道近距离放疗观察或仅补充阴道近距离放疗切缘阳性切缘阳性和和/或淋巴或淋巴结阳结阳性性已升级为已升级为III期，按期，按III期处理期处理III III 期术后处理期术后处理只需考虑分期只需考虑分期 分期III期患者术后处理无需考虑肿瘤分级期患者术后处理无需考虑肿瘤分级IIIA可选择：可选择：化疗化疗放疗或放疗或肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗化疗或化疗或盆腔放疗盆腔放疗阴道近距离放疗阴道近距离放疗IIIB初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后加化疗和加化疗和/或肿瘤靶向放疗或肿瘤靶向放疗IIIC化疗化疗和和/或或肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗IV IV 期患者的术后处理期
34、患者的术后处理IVA/IVB已行减灭术并已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶镜下腹腔病灶化疗化疗放疗放疗卵巢癌卵巢癌流行病学及病因学流行病学及病因学 妇科常见三大恶性肿瘤之一，在我国位于宫颈癌和宫体癌之后，居第三位。近20年发病率逐年上升，且早期缺乏自觉症状及无有效筛查方法，故就诊时大多（60 70 ）已属晚期。死亡率居三大恶性肿瘤之首。病因目前不明。组织学分类：组织学分类：1.上皮性肿瘤 浆液性囊腺癌（75 80 ）粘液性囊腺癌（10）子宫内膜样癌（10）未分化癌（1）未分类的上皮性肿瘤 2.生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 等 3.性索间质肿瘤 4.其
35、他肿瘤 蔓延与转移：蔓延与转移：1.种植转移：是卵巢癌的主要转移途径，盆、腹腔内广泛种植。2.局部蔓延：至子宫、输卵管及盆腔其组织。3.淋巴转移：腹膜后淋巴结转移。4.血行转移 临床症状、诊断及分期：临床症状、诊断及分期：1.症状：早期无症状，随肿瘤增长和播散，出 现下列症状：肿块 腹胀 压迫症状 胃肠道症状 合并症 2.诊断：病史、症状和检查（包括妇科检 查），辅助检查如下：细胞学检查 细针穿刺活检 腹腔镜检查 B超、CT、MRI、PET/CT 肿瘤标志物：CA125 剖腹探查临床症状、诊断及分期：临床症状、诊断及分期：临床症状、诊断及分期：临床症状、诊断及分期：3.分期分期：FIGO分期法
36、分期法I期：期：肿瘤肿瘤局限于局限于卵巢卵巢 Ia：肿瘤：肿瘤局限于局限于一侧卵巢，包膜完整，无腹水一侧卵巢，包膜完整，无腹水 Ib：肿瘤：肿瘤局限于局限于双侧卵巢，包膜完整，无腹水双侧卵巢，包膜完整，无腹水 Ic：肿瘤穿出卵巢表面，包膜破裂，腹水查见癌细胞：肿瘤穿出卵巢表面，包膜破裂，腹水查见癌细胞II期：期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移 II a：蔓延子宫和：蔓延子宫和/或输卵管或输卵管 II b：蔓延至盆腔其他组织：蔓延至盆腔其他组织 II c：II a 或或II b伴有包膜破裂，腹水查见癌细胞伴有包膜破裂，腹水查见癌细胞III期：肿瘤侵及一侧或双
37、侧卵巢，且伴盆腔外腹膜转移 或区域淋巴结转移，或肝脏表面转移 IIIa：肿瘤局限在真骨盆未侵及淋巴结，但有腹膜面 镜下转移 IIIb：盆腔外腹腔转移灶最大径2cm，无淋巴结转 移 IIIc：盆腔外腹腔转移灶最大径 2cm或伴区域淋巴 结转移IV期：肿瘤侵及一侧或双侧卵巢并有远处转移 治疗：治疗：卵巢癌的治疗目前主要以手术、化疗和卵巢癌的治疗目前主要以手术、化疗和/或放疗的综合治疗。具体治疗或放疗的综合治疗。具体治疗措施需根据病变早晚、分化程度、组织学类型等而定。措施需根据病变早晚、分化程度、组织学类型等而定。手术治疗：手术治疗：主要治疗手段主要治疗手段 全子宫全子宫+双附双附 件件+大网大网
38、膜及阑尾切除，尽量彻底切除原发灶及转移灶膜及阑尾切除，尽量彻底切除原发灶及转移灶药物治疗：药物治疗：卵巢癌是化疗敏感肿瘤，主要用于术卵巢癌是化疗敏感肿瘤，主要用于术 前、术后及晚期病人的姑息治疗，紫杉醇前、术后及晚期病人的姑息治疗，紫杉醇+卡卡 铂（顺铂）是一线方案。卵巢恶性生殖细胞瘤铂（顺铂）是一线方案。卵巢恶性生殖细胞瘤 通过手术通过手术+化疗可获得治愈。化疗可获得治愈。主要用于卵巢癌的术后局部治疗，对主要用于卵巢癌的术后局部治疗，对 放射线高敏感的无性细胞瘤、颗粒细胞瘤的放放射线高敏感的无性细胞瘤、颗粒细胞瘤的放 疗效果很好。疗效果很好。盆腔照射盆腔照射 全腹加盆腔照射全腹加盆腔照射 全
39、腹剂量全腹剂量22 28Gy 盆腔剂量盆腔剂量40 50Gy 放射治疗：放射治疗：外阴癌分期外阴癌分期(FIGO(FIGO，20092009年年)分 期肿瘤累及范围期期 肿瘤局限于外阴，淋巴结未转移肿瘤局限于外阴，淋巴结未转移 IA IA期期肿瘤局限于外阴或会阴，最大径线肿瘤局限于外阴或会阴，最大径线2 cm2 cm，间质浸润，间质浸润1.0 mm1.0 mm*IB IB期期 肿瘤最大径线肿瘤最大径线2 cm2 cm或局限于外阴或会阴，间质浸润或局限于外阴或会阴，间质浸润1.0 mm1.0 mm*II II期期 肿瘤侵犯下列任何部位：下肿瘤侵犯下列任何部位：下1/31/3尿道、下尿道、下1/3
40、1/3阴道、肛门，淋巴结未转移阴道、肛门，淋巴结未转移 肿瘤有或肿瘤有或(无无)侵犯下列任何部位：下侵犯下列任何部位：下1/31/3尿道、下尿道、下1/31/3阴道、肛门，阴道、肛门，有腹股沟有腹股沟-股淋巴结转移股淋巴结转移IIIAIIIA期期 (i i)1)1个淋巴结转移个淋巴结转移(5 mm)(5 mm)，或，或(ii)12(ii)12个淋巴结转移个淋巴结转移(5 mm)(5 mm)IIIB IIIB期期 (i i)2)2个淋巴结转移个淋巴结转移(5 mm)(5 mm)，或，或(ii)3(ii)3个淋巴结转移个淋巴结转移(5 mm)(5 mm)IIIC IIIC期期 阳性淋巴结伴囊外扩散
41、阳性淋巴结伴囊外扩散IVIV期期 肿瘤侵犯其他区域肿瘤侵犯其他区域(上上2/32/3尿道，上尿道，上2/32/3阴道阴道)或远处转移或远处转移 IVA IVA期期 (i i)肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道和肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道和(或或)阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜 或固定在骨盆壁，或或固定在骨盆壁，或(ii)(ii)腹股沟腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡形成。股淋巴结出现固定或溃疡形成。IVB IVB期期 任何部位任何部位(包括盆腔淋巴结包括盆腔淋巴结)的远处转移的远处转移注：浸润深度指肿瘤临近最表浅真皮乳头的表皮注：浸润深度指肿瘤临近最表浅真皮乳头的表皮-间质连接处至浸润最深点。间质连接处至浸润最深点。
