1、首次病程记录书写模板病程记录书写格式(一)首次病程记录书写要求1首次病程记录应摘要记述一般资料(姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉)。结合病情、查体重要发现及实验室检查结果,对新入院的病人提出初步诊断,拟诊及鉴别诊断,诊疗方针。如为疑难病症,要求在三天内根据所有材料进行分析,提出初步诊断。3对危重病人来不及写病历时,应及时书写首次病程记录,包括简要病史,查体及实验室阳性结果,以及入院后病情变化,做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容,估计病情可能发生变化。(二)病情记录书写要求:1病情危重多变者,应随时记录;重病人至少每天记录一次,危重患者主治医师最少应写病程记录
2、一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载,但不能少于每周1次。病程记录,由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录,住院医师对实习医师所写的记录,必须随时检查其准确性,并做必要的修改和补充,每次记录均需签名。3病程记录包括下列内容:(1)患者当前觉症状,病情变化,体检及化验的重要发现,诊治工作进行情况及对病情的分析。()中医辩证施治情况,如证型改变、方药变换,中医的观察分析等。(3)新诊断或原诊断修改的根据,病情特殊变化的判断,处理及后果。(4)主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见,应详细如实的加以记录。(5)行政领导的重要指示,患者家属或单位负责人所提供的重要事项。(6)一切手术诊疗记录,应有术前小结(讨论)手术记录(包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况)及术后记录。()每一阶段检查或治疗后的小结,交接班记录。(8)患者出院、院或死亡时,应总结入院后的病情演变,诊疗工作的经验教训,记录出院时情况,最后诊断及嘱咐。