基坑开挖安全生产检查表(基坑土方开挖及支护工程)项目名称： 序号检查项检查数据评价结果抽查样本数量符合数量不符合数量样本符合率符合不符合一、内业资料检查1基坑工程施工单位具有相应的资质等级2基坑工程按照规定编制和审批安全专项施工方案3超过一定规模的基坑工程安全专项施工方案进行专家论证4安全专项施工方案变更符合相关程序5安全技术交底齐全有效6验收资料齐全有效7基坑监测由建设单位委托有资质的第三方监测8基坑监测数据符合设计或规范要求9相关的安全保护措施10第三方监测数据及相关的对比分析报告11日常检查及整改记录二、实体检查9基坑监测项目符合规范要求10基坑支护结构变形控制值符合规范要求11基坑坡顶、坡面和坡底有适当的排水措施12基坑支护结构完整13基坑坡顶地面无明显裂缝14基坑周边建筑物无明显变形15基坑内作业人员上下专用梯道符合规范及专项施工方案的要求16基坑周边荷载符合规范及专项施工方案的要求17基坑地下水控制措施符合规范及专项施工方案的要求18基坑周围地面排水措施符合规范及专项施工方案的要求19基坑施工时对主要影响区范围内的建（构）筑物和地下管线保护措施符合规范及专项施工方案的要求结果统计 符合 项； 不符合 项检查人： 检查日期： 年 月 日
