1、问问 题题结核病的常见感染类型有哪些？结核病的主要传播方式？有哪些方法可以快速检测结核？医院内结核病常见的防护用品或设施有哪些？医院内控制结核传播的方法有哪些？结核菌对哪些消毒因子敏感？结核病的结核病的“前生今世前生今世”结核病病原学及临床类型结核病病原学及临床类型结核病院内防控措施结核病院内防控措施综合医院结核病防控措施综合医院结核病防控措施结核病的结核病的“前生今世前生今世”历史上，结核病曾与天花、鼠疫和霍乱等传染病一样，在全世界范围内广为流行。1882年3月24日，德国科学家罗伯特科赫宣布发现结核杆菌是导致结核病的病原菌，从而给防治结核病带来突破。此后，随着抗结核药物研制成功，结核病的流
2、行得到有效控制。自上世纪90年代以来，由于全球流动人口增加、结核病防治工作受到忽视等多种因素，结核病再度在全球范围内流行。1993年4月，世界卫生组织宣布全球处于结核病紧急状态。近年来，全球结核病防治形势依然严峻。2006年全球新增920万个结核病例，有170万人死于结核病。目前，全球结核病防治工作受到多种因素制约而进展缓慢，其中包括耐多药结核病患者正在增多、结核病与艾滋病相互作用、防治资金不足等。我国结核病现况 中国结核病年鉴(2018)数据显示。“WHO发布的2018年全球结核病报告显示，估算2017年全球结核病潜伏感染约17亿人，感染率为23%；新发结核病患者约1000万人，结核病发病率
3、为133/10万人；结核病仍是全球十大死因之一。”2017年，估算中国结核病新发患者数为88.9万人，结核病负担居全球第二位，死亡数为3.7万人，排在全球高负担国家第29位。名人与肺结核肖邦契诃夫鲁迅名人与肺结核林薇因林黛玉周瑜结核病病原学及临床类型结核病病原学及临床类型一、结核分枝杆菌生物形态细长稍弯的G+杆菌，有分枝生长的趋势 细胞壁含有大量脂质 染色困难，但一经着色则有抗酸性 生长缓慢，营养要求高 不产毒素，其致病性与菌体成分有关 所致疾病多为慢性且伴有肉芽肿 细长微弯，分枝状排列或聚集成团 细胞壁脂质含量较高，特别是有大量分枝菌酸 抗酸染色(acid-fast bacilli)：呈红色
4、 其荚膜对菌体有一定保护作用 L型菌：Much颗粒二、培养要求专性需O2，营养要求高 生长缓慢，1418h分裂1次，在固体培养基上25w才出现肉眼可见的菌落 常用罗氏培养基（Lowenstein-Jensen)液体培养基呈粗糙皱纹状菌膜或索状生长 菌落乳白色或米黄色，呈颗粒状、结节状或花菜状特特 点点营养要求较高生长缓慢菌落呈菜花状抵抗力强细菌型L型结核杆菌颗粒型丝状型罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培养基罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培养基，内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀绿可抑制杂菌生长，便于分离和长期培养。蛋黄含脂质生长因子，能刺激生长。根据接
5、种菌多少，一般24周可见菌落生长。菌落呈颗粒、结节或花菜状，乳白色或米黄色，不透明。染色方法：齐-尼（Ziehl-Neelsen）氏抗酸染色法（acid-fast stain)原理：细胞壁中含大量的脂质，尤其是其中的分枝菌酸（mycolicacid）影响染料的渗透，且一旦着色便可抵抗盐酸酒精的脱色作用步骤：涂片、固定石炭酸复红盐酸酒精美兰复染镜 检结核杆菌呈红色，背景为兰色三、生化反应不发酵糖类 合成盐酸和还原硝酸盐（与牛分枝杆菌鉴别）热触酶实验阴性（与非结核分枝杆菌鉴别）四、抵抗力四怕乙醇、湿热、紫外线、抗痨药四不怕干燥、酸碱、染料、青霉素等结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，脂质可防止菌体水分丢
6、失，故对干燥的抵抗力特别强。粘附在尘埃上保持传染性810d，在干燥痰内可存活68个月。痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力，5%石炭酸在无痰时30min可杀死结核分枝杆菌，有痰时需要24h；5%来苏儿无痰时5min杀死结核分枝杆菌，有痰时需要12h。化学消毒法 7075的酒精：结核分枝杆菌直接接触5分钟可以被杀死，可用于手的消毒，不能用于痰的消毒。石碳酸液：对于痰中的结核杆菌用5的石碳酸与等量的痰液混合，需24小时杀灭结核菌。来苏儿液：5%10%的来苏儿液用于带结核菌的标本和动物尸体的浸泡消毒。甲醛液：对痰内分枝杆菌需24小时才能杀死。含氯消毒液：2000mg/L医疗机构消毒技术规范中的C10.2.
7、2.1：对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10min，对经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯20005000mg/L消毒液，浸泡30minC10.2.2.2 擦拭法：浓度与时间参照浸泡法医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范中的表C2：400700mg/L的含氯消毒剂适用于细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒的消毒孙巍,李国莉,宋红焕,等.含氯消毒剂对耐药结核分枝杆菌的杀灭效果及耐消毒剂基因检测.中国消毒学杂志J,2013;(11):1012-1015.物理消毒法煮沸消毒：一般含有结核杆菌的物品，应该持续煮沸10分钟以上才能杀死全部的结核分枝
8、杆菌，达到完全灭菌的效果。高压蒸气灭菌：是普遍应用的灭菌效果最好的消毒方法；在121.3（1.05kg/cm2）持续30分钟的消毒处理是结核分枝杆菌及其污染物的最安全最彻底的消毒灭菌方法。紫外线消毒：结核分枝杆菌对紫外线具敏感性。主要指日光内的紫外线和紫外线灭菌灯。痰标本涂片在直射的太阳光下照射27小时，可以杀死结核分枝杆菌，对结核患者的衣物、被褥等用品，采用太阳光照射的简单消毒法是有效的。尤其是在晴朗的夏天，经过太阳34小时的照射，可以完全达到消毒效果。结核病诊疗室、试验室应采取紫外线灭菌灯常规消毒。五、变异性1.细菌形态、菌落及免疫原性的变异；2毒力的变异：卡介苗Calmette与Guer
9、in1908年，牛型结核杆菌，13年、230次传代 减毒活菌苗株3耐药性变异控制耐药的基因在染色体上耐药性变异：结核杆菌耐药检出率为2050%,多重耐药率为5%20%。多重耐药结核杆菌(MDRTB)是指至少耐异烟肼和利福平两种抗结核药的结核杆菌。结核杆菌的耐药性变异主要与其染色体基因突变有关。六、致病性1.细菌在组织细胞内大量繁殖引起炎症；2.菌体成分和代谢物质的毒性；3.机体对菌体成分产生的免疫损伤；（荚膜、脂质、蛋白质）七、临床类型致病机制1.可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入机体。以肺结核最常见；2.临床类型：肺部感染、肺外感染（脑、肾、骨、关节、肠等）根据感染菌的毒力、数量、机体的免疫
10、状态不同原发感染继发感染无反应性结核渗出、增殖干酪样坏死、液化与空洞、播散latent tuberculosis infection(LTBI)病变愈合改变：消散、纤维化、钙化原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样右上肺结核球干酪样肺炎慢性纤维空洞性肺结核结核性胸膜炎IV型腰椎结核黛玉一翻身，却原来是一场恶梦。喉间犹是哽咽，心头还是乱跳，枕头上已经湿透，肩背身心，但觉冰冷。一回儿咳嗽起来。紫鹃开了屋门去倒那痰盒时，只见满盒子痰，痰中好些血星“林姑娘脸上一点血色也没有，摸了摸身上，只剩得一把骨头”。黛玉挣扎着伸出那只
11、手来狠命的撕那绢子，却是只有打颤的分儿，那里撕得动。只见黛玉肝火上炎，两颧红赤。喘成一处，只是出气大入气小，已经促疾的很了。“宝玉，宝玉，你好”，说到“好”字，便浑身冷汗，不作声了。态生两靥之愁，娇袭一身之病。泪光点点，娇喘微微。闲静时如姣花照水，行动时如弱柳扶风。诊断1、影像学：X线、CT、胸片2、痰涂片、痰培养、Xpert MTB/RIF3、结 核 菌 素 皮 肤 试 验（TST）、T-SPOT、otherinterferon-gamma release assay(IGRA)结核菌素试验注射方法结核菌素试验注射部位结核菌素皮肤试验 结果判断红肿、硬结直径5mm为阴性 5mm红肿、硬结直径
12、10 000 estimated incident TB casesper year).High MDR-TB burden countriesThe 20 countries with the highest estimated numbers of incident MDR-TB cases,plus the 10 countries with the highest estimated MDR-TB incidence that arenot in the top 20 by absolute number(threshold:1000 estimated incidentMDRTB c
13、ases per year).High TB/HIV burden countriesThe 20 countries with the highest estimated numbers of incident TB/HIV cases,plus the 10 countries with the highest estimated TB/HIV incidence that arenot in the top 20 by absolute number(threshold:10 000 estimated incidentTB/HIV cases per year).Low TB burd
14、en settings Countries or distinct parts of countries2、筛查国家结核病控制协会和CDC关于美国医疗保健人员结核病筛查、检查、治疗指南基线筛查对象：全体医疗保健人员，2019年增加了个人TB危险评估。暴露后筛查未变：暴露后评估症状，行IGRA或TST，如果试验是阴性的，8-10周后再做另一项试验没有潜伏感染医疗保健人员筛查：不常规筛查（新）；中高度风险人员进行筛查；所有员工每年进行TB教育，教育内容应包括TB暴露风险的培训评估、治疗阳性结果患者：鼓励LTBI的治疗重点筛查对象 entering patient rooms or treatmen
15、t rooms whetheror not a patient is present;患者密切接触人群，居住在同一房间者 participating in aerosol-generating or aerosol-producing procedures(e.g.,bronchoscopy,sputuminduction,and administration of aerosolizedmedications);气溶胶产生过程中接触者（包括：支气管镜检查，吸痰，雾化用药等）participating in suspected or confirmed M.tuberculosis speci
16、men processing;参与疑似或确诊结核分枝杆菌标本处理者 installing,maintaining,or replacingenvironmental controls in areas in which persons二、分流患者或疑似患者1、严格执行预检分诊制度2、设置发热门诊3、向患者或疑似患者发放外科口罩，引导就诊4、TB患者建议筛查HIV，HIV患者建议筛查TB5、需住院患者及时转至相应病房住院，如果为开放性结核，推荐至结核病专科医院诊治三、呼吸道隔离呼吸科/传染科病房设置负压病房，保证结核病患者与非结核病患者、传染性患者与非传染性患者、耐多药肺结核患者与普通肺结核患者
17、尽早分开。手术室设置负压手术间、ICU设置负压病房四、快速诊治TB患者肺部结核：痰涂片、痰培养、胸片、CT、T-spot、IGRA、GeneX-pert MTB/RIF、MGIT960肺外结核：Gene X-pert MTB/RIF、MGIT960培养五、呼吸道卫生六、环境控制Upper-room UVGI SystemLouvered UV Lamps90 m3Applying Upper Air UVGI in Congregate Settings-New York City韩颖,胡必杰,高晓东,et al.上层空间紫外线照射杀菌系统控制肺结核空气传播的进展J.中华医院感染学杂志,201
18、2,22(20):4678-4680.七、呼吸道防护Particulate respirator(N95 or FFP2)A special type of closely fitted face cover that has the capacity to filterparticles,to protect the wearer against inhaling infectious droplet nuclei.WHO推荐The N95 respirator has a filter efficiency level of 95%or more againstparticulate ae
19、rosols free of oil,when tested against 0.3 m particles.The“N”denotes that the respirator is not resistant to oil,and the“95”refers to a 95%filter efficiency.The FFP2 respirator has a filter efficiency level of 94%or more against0.4 m solid particles,and is tested against both an oil and a non-oilaer
20、osol.(The performance of N95 respirators is approved by the National Institutefor Occupational Safety and Health NIOSH of the US Centers for DiseaseControl and Prevention,and the performance of FFP2 respirators must complywith the essential health and safety requirements set out in Europeandirective
21、s;that is,with“Conformite Europeene”CE.)Recirculated airfiltration Ventilation systems used in enclosed spaces,buildings,certified by CDC/National Institute for OccupationalSafety and Health(NIOSH)as a nonpowered particulatefilter respirator(N-,R-,and P-series 95%,99%,and 100%filtration efficiency),including disposable respirators,orPAPRs with high efficiency filtersCDC/NIOSH推荐2 0 1 9
