1、L/O/G/O下肢深静脉血栓的护理下肢深静脉血栓的护理 美国副总统切尼（67岁）2007年2月底到日本、澳大利亚、阿富汗和巴基斯坦访问，九天的时间里，在飞机上坐了65个小时，整个行程约4万公里。回国之后，感觉小腿有点不舒服。3月5日，医生经过超音波检查，在切尼的左小腿静脉里发现了一块血栓，后给予几次积极治疗后症状缓解。固定坐姿超过固定坐姿超过3 3小时小时 深静脉血栓风险加倍深静脉血栓风险加倍 提纲提纲定定 义义1发病机制发病机制2好发人群好发人群3临床表现临床表现4治治 疗疗6护护 理理7辅助检查辅助检查5预预 防防8 定定 义义深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）
2、是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉血回流障碍。是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。定义定义 深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结。阻塞管腔，导致静脉血回流障碍。常见于骨科大手术后。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。下肢深静脉血栓若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，甚至致残，在急性阶段，由于血栓脱落所形成的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一。为什么为什么DVP常见于左下肢常见于左下肢 左下肢深静脉血栓形成高于右
3、侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致 发病机制发病机制血流滞缓血流滞缓P1静脉壁损伤静脉壁损伤P2血液高凝血液高凝P3病病 因因静脉血流滞缓静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。静脉壁的损伤静脉壁的损伤 化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各
4、种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。血液高凝状态血液高凝状态 组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、
5、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。好发人群好发人群髋、膝髋、膝部置换部置换手术手术长期长期卧床卧床严重严重创伤创伤心肌心肌梗死梗死脊柱脊柱骨折骨折静脉静脉曲张曲张既往有既往有血栓史血栓史中风中风 心力心力 衰竭衰竭 髋部髋部骨折骨折 DVTDVT是骨科大手术后常见并发症之一，发生是骨科大手术后常见并发症之一，发生 率为率为40408080 临床表现临床表现1 1 疼痛疼痛 2 2 肢体肿胀肢体肿胀 3 3 浅静脉曲张浅静脉曲张是最早出现是最早出现的症状，主要的症状，主要因血栓激发血因血栓激发血管壁炎症发硬管壁炎症发硬和血栓远段静和血栓远段静脉急剧扩张，脉急剧扩张，刺激血管壁内刺激血管壁内末
6、梢神经所致。末梢神经所致。最主要的症状，最主要的症状，是由于血栓远端静是由于血栓远端静脉压力增加，导致脉压力增加，导致毛细血管的滤过压毛细血管的滤过压也增加，血管内皮也增加，血管内皮细胞缺氧，通透性细胞缺氧，通透性增加，血管内液体增加，血管内液体渗出，另外，静脉渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。重了肢体肿胀。是深静脉血是深静脉血栓形成后的继栓形成后的继发性代偿反应发性代偿反应。如果血栓累。如果血栓累及深静脉主干及深静脉主干，可有明显的，可有明显的下腹部和腹股下腹部和腹股沟的浅静脉曲沟的浅静脉曲张。张。临床表现临床表现分分 型型根据栓塞
7、血管部位划分：1.周围型 2.中心型 3.混合型 4.特殊型1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征：腓肠肌压痛。2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿
8、胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。4.4.特殊类型特殊类型当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.A.股青肿股青肿由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。B.股白肿股白肿 辅助检查辅助检查彩彩 超超静脉造影静脉造影其其 他他目前诊断目前诊断DVTDVT首首选检查，诊断准选检查，诊断准确确诊断诊断D
9、VTDVT金标金标准，能使静脉准，能使静脉直接显像直接显像血液检查、血液检查、CTCT、磁共振等磁共振等 治疗方案治疗方案包括抗感染、溶栓、抗包括抗感染、溶栓、抗凝及一般处理，即适当应凝及一般处理，即适当应用利尿剂和激素，以减少用利尿剂和激素，以减少下肢的水肿。下肢的水肿。适用于急性期的病人，适用于急性期的病人，尤其是股青肿，在发病后尤其是股青肿，在发病后3 3天内取栓最好。通常采天内取栓最好。通常采用股静脉切开导管取栓术用股静脉切开导管取栓术。手术取栓的适应症手术取栓的适应症绝对适应征：绝对适应征：缺血性下肢深静脉血栓形 成（股青肿）。相对适应征：病史7天的急性髂股静 脉血栓形成；病史7天，
10、有抗凝溶栓 禁忌者；少数发病后接受正规抗凝溶 栓治疗，病史10天者。根据医嘱常规给予肝素或低分子肝素钙3000u皮下注射，注射完毕应延长按压时间，并更换注射部位，观察出凝血时间及有无牙龈和皮肤黏膜出血等出血现象。一般用药一般用药肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。尿激酶:a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。c.应用输液泵使药液准确而匀速的
11、进入体内，有利于保持有效血药浓度。d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。护护 理理（一）心理护理（一）心理护理（二二）一般护理）一般护理（三三）平卧位疗法护理）平卧位疗法护理（四四）用药护理）用药护理（五）输液的注意事项（五）输液的注意事项（六六）肿消散外敷的护理）肿消散外敷的护理（七七）肺栓塞的观察）肺栓塞的观察（八八）出血并发症的观察）出血并发症的观察（九九）弹力袜和弹力绷带的应用）弹力袜和弹力绷带的应用护理要点护理要点（一）心理护理：（一）心理护理：DVT的发病与个人的生活习惯有一定程度影的发病与个人的生活习惯有一定程度影响。临床上术后继发性响。临床上术后继发性DVT患者比较
12、多见，患者比较多见，所以很大程度上使患者误以为是手术失败导所以很大程度上使患者误以为是手术失败导致的，进而产生不满情绪；因此，护士要向致的，进而产生不满情绪；因此，护士要向患者讲解深静脉血栓形成的基本知识。同时患者讲解深静脉血栓形成的基本知识。同时DVT患者常因患肢肿胀疼痛，治疗时间长而患者常因患肢肿胀疼痛，治疗时间长而担心预后，病程中极易产生焦虑及悲观心理，担心预后，病程中极易产生焦虑及悲观心理，护理过程中应与患者多沟通交流，进而建立护理过程中应与患者多沟通交流，进而建立良好的护患关系，使患者精神放松，可以避良好的护患关系，使患者精神放松，可以避免周围血管长期处于紧张收缩状态。免周围血管长期
13、处于紧张收缩状态。（二）（二）一般护理一般护理 1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。及疾病的康复。2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。肢静脉回流。3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫分钟，动脉穿
14、刺后压迫1015分钟。分钟。4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。（三）（三）平卧位疗法护理平卧位疗法护理 急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影
15、响小腿静脉回流。（四）（四）用药护理用药护理 1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。（五）输液注意事项：（五）输液注意事项：为减少血管内膜的损伤，防止血栓形成，同一静脉不宜反复多次穿刺，尤其是在使用各种刺激性药物及高渗性溶液时。一旦穿刺部位出现炎症应立即重新选择静脉做穿刺，从而避免静脉炎的发生。在使用溶栓抗凝药物时应选用患侧肢体
16、输入，可使药物有效达到血栓部位；其他药物选用健侧肢体输入（主要是因为静脉栓塞受阻，压力大，减少患侧输入量可避免加重患侧水肿）。（六）（六）肿消散外敷的护理肿消散外敷的护理肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用；b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘15cm点、小腿以髌骨下缘10cm点测周长，以观察芒硝外敷
17、效果；d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。注意注意（七）（七）肺栓塞的观察肺栓塞的观察 血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。住院患者大约 1%死于肺栓塞 90%PE患者血栓来自下肢静脉 80%PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞肺栓塞肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生
18、的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。（八）（八）出血并发症的观察出血并发症的观察用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。（九）（九）弹力袜和弹力绷带的应用弹力袜和弹力绷带的应用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用
19、弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。预防预防（九）（九）预防预防卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人 的活动情况。定时更换体位，12h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。需长期输液
20、或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师。5 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。7 勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。8 高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。9 戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。思思 考考 题题 对下肢深静脉血栓的对下肢深静脉血栓的 护理中，错护理中，错误的是（误的是（）A A 卧床休息，抬高患肢高于心脏水平卧床休息，抬高患肢高于心脏水平202030cm30cmB B 严禁冷热敷严禁冷热敷C C 按摩患肢按摩患肢D D 加强功能锻炼加强功能锻炼Thank You!
