1、 第十单元第十单元 妇科患者护理计划的制定妇科患者护理计划的制定妇科检查妇科检查主要内容 护理评估护理评估 健康史采集方法健康史采集方法 健康史采集内容健康史采集内容 全身检查全身检查 腹部检查腹部检查 盆腔检查盆腔检查 心理社会评估心理社会评估 辅助检查辅助检查 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价护理评估（一）健康史采集方法（一）健康史采集方法 1.1.概念概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集护理评估是护理程序的基础，是指收集病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。2.2.方法方法 通过观察、会谈、身
2、体检查、心理测试通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给于保护隐私的承诺。于保护隐私的承诺。护理评估（二）健康史采集内容（二）健康史采集内容 1.1.一般项目一般项目 2.2.主诉主诉 常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、闭经、不孕等闭经、不
3、孕等 。3.3.现病史现病史护理评估（二）健康史采集内容（二）健康史采集内容 4.4.月经史月经史 询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日期期(LMP)(LMP)或绝经年龄。例如，初潮或绝经年龄。例如，初潮1212岁，月经周岁，月经周期期28283030日，经期持续日，经期持续3 35 5日，末次月经日，末次月经20142014年年6 6月月1010日，可记录为：日，可记录为：35 12 2014.6.10。2830护理评估（二）健康史采集内容（二）健康史采集内容 5.5.婚育
4、史婚育史6.6.既往史既往史 7.7.个人史个人史 8.8.家族史家族史 可简写为足月产数可简写为足月产数-早产数早产数-流产数流产数-现存子现存子女数。如足月产女数。如足月产1 1次，无早产，流产次，无早产，流产2 2次，现有次，现有子女子女1 1人，可用人，可用1-0-2-11-0-2-1表示，或用孕表示，或用孕3 3产产1(G1(G3 3P P1 1)表示。表示。护理评估（三）身体状况评估（三）身体状况评估 1.1.全身检查全身检查 测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压；观察精神状态、全身发育情况、毛发血压；观察精神状态、全身发育情况、毛发分布、皮肤黏
5、膜、表浅淋巴结、头颈部器官、分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。乳房、心、肺、脊柱、四肢。护理评估 2 2腹部检查腹部检查（1 1）视诊：）视诊：观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、静脉曲张等。静脉曲张等。（2 2）触诊：）触诊：有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块。脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块。（3 3）叩诊：）叩诊：有无移动性浊音。有无移动性浊音。（4 4）听诊：）听诊：听肠鸣音，妊娠达听肠鸣音，妊娠达5 5个月者，应听个月者，应听胎心音。胎心音。3.3.盆腔检
6、查盆腔检查（1 1）护理配合与注意事项护理配合与注意事项 热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意保护病人的隐私，取得病人的信任和配合。保护病人的隐私，取得病人的信任和配合。准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀胱截石位，检查者动作轻柔。，取膀胱截石位，检查者动作轻柔。月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。阴道检查。配合医生做好外
7、阴、阴道严格消毒。护理评估护理评估 每检查每检查1 1人，更换臀下垫单人，更换臀下垫单(或塑料布或塑料布)、无菌、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。的物品应及时消毒处理。无性生活妇女禁做阴道检查，如确有检查必要无性生活妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属及本人讲明情况，征得同意后只用，应向家属及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。食指伸入阴道扪诊。男医生检查需女护士在场，以免不必要的误会男医生检查需女护士在场，以免不必要的误会。护理评估（2 2）检查顺序与方法检查顺序与方法1 1）外阴检查）外阴检查 观察外
8、阴表面情观察外阴表面情况；然后分开小阴唇，况；然后分开小阴唇，观察阴道前庭部情况；观察阴道前庭部情况；最后让病人向下屏气，最后让病人向下屏气，观察有无阴道前后壁观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。膨出、子宫脱垂及尿失禁等。护理评估2 2）阴道窥器检查）阴道窥器检查 将阴道窥器两叶合拢，用将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，左手食润滑剂润滑两叶前端，左手食指和拇指轻轻分开小阴唇，右指和拇指轻轻分开小阴唇，右手持窥器斜行插入阴道口，沿手持窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓慢插入阴道内，边阴道后壁缓慢插入阴道内，边旋转边向上向后推进，并将两旋转边向上向后推进，并将两叶转平，张开，直至完全
9、暴露叶转平，张开，直至完全暴露宫颈宫颈 。（1 1）观察宫颈（）观察宫颈（2 2）观察阴道）观察阴道护理评估3 3）双合诊）双合诊 检查者一手食指检查者一手食指和中指伸入阴道内，和中指伸入阴道内，另一手放在腹部配合另一手放在腹部配合检查检查,为双合诊检查。为双合诊检查。目的：扪清阴道、宫目的：扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、卵巢、宫旁结缔组织、子宫韧带以及盆腔内子宫韧带以及盆腔内壁情况。壁情况。护理评估4 4）三合诊）三合诊 将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手食指在阴道内，中指在直肠食指在阴道内，中指在直肠内，另一手
10、在腹部配合，此内，另一手在腹部配合，此为三合诊检查。可弥补双合为三合诊检查。可弥补双合诊的不足，主要查清盆腔后诊的不足，主要查清盆腔后部的情况。部的情况。护理评估5 5）直肠）直肠-腹部诊腹部诊 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。查者。护理评估（3 3）记录）记录 外阴：外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有无异常。无异常。阴道：阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无臭味。性状、有
11、无臭味。子宫颈：子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等，有无接触性出血、举痛等护理评估 子宫：子宫：位置、大小、形状、硬度、活动度及有无位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。压痛。附件：附件：有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记录。有无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记录。护理评估（四）心理（四）心理-社会状况评估社会状况评估 1.1.评估病人对健康问题及医院环境的感知：评估
12、病人对健康问题及医院环境的感知：了了解病人对健康问题的感受，对自己所患疾病的认解病人对健康问题的感受，对自己所患疾病的认识和态度，对住院、治疗和护理的期望及感受。识和态度，对住院、治疗和护理的期望及感受。护理评估 2.2.评估病人对疾病的反应：评估病人对疾病的反应：评估病人患病前及评估病人患病前及患病后的反应，面对压力时的解决方式，处理问患病后的反应，面对压力时的解决方式，处理问题过程中遇到的困难。题过程中遇到的困难。3.3.观察病人的精神心理状态：观察病人的精神心理状态：注意病人的定向注意病人的定向力、注意力、认知水平、情绪、仪表、言谈举止、力、注意力、认知水平、情绪、仪表、言谈举止、沟通交
13、流能力等有无变化。沟通交流能力等有无变化。护理评估（五）辅助检查（五）辅助检查 常作血、尿、便三大常规检查，相关的实验常作血、尿、便三大常规检查，相关的实验室检查及相应的物理检查如室检查及相应的物理检查如B B超、超、X X线、内窥镜等。线、内窥镜等。护理诊断 护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综合整理分析，然后根据病人的问题关资料后加以综合整理分析，然后根据病人
14、的问题作出护理诊断。作出护理诊断。确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，护士根据病情的轻重缓急采取相性排列先后顺序，护士根据病情的轻重缓急采取相应措施。应措施。护理目标 1.1.概念概念 护理目标是指通过护理干预，护士期护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。设计护理措施。护理目标
15、2.2.护理目标分为护理目标分为 （1 1）长期目标或远期目标：）长期目标或远期目标：是指在数周或数是指在数周或数月能够达到的目标，常用于妇科出院病人、慢性月能够达到的目标，常用于妇科出院病人、慢性炎症病人和手术后康复病人。炎症病人和手术后康复病人。（2 2）短期目标或近期目标：）短期目标或近期目标：是指在是指在1 1周或周或1 1日日甚至更短时间能够达到的目标，常用于病情变化甚至更短时间能够达到的目标，常用于病情变化较快或短期住院的妇科病人。较快或短期住院的妇科病人。护理措施 1.1.概念概念 护理措施是指护士为帮助病人达到护理措施是指护士为帮助病人达到预定目标采取的具体护理活动。包括执行医
16、嘱、预定目标采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。护理措施 2.2.内容内容 （1 1）依赖性护理措施：）依赖性护理措施：即护士执行医嘱完成即护士执行医嘱完成的护理活动。的护理活动。（2 2）协作性护理措施：）协作性护理措施：是指护士与其他医务是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。人员协同完成的护理活动。（3 3）独立性护理措施：）独立性护理措施：是指护士运用自己的是指护士运用自己的护理知识和技能独立提出和采取的措施。护理知识和
17、技能独立提出和采取的措施。护理评价 1.1.概念概念 护理评价是对整个护理效果的评定。护理评价是对整个护理效果的评定。将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较，判断执行护理措施后病人的反应，评进行比较，判断执行护理措施后病人的反应，评价预期目的是否达到，以调整护理诊断和护理计价预期目的是否达到，以调整护理诊断和护理计划。划。护理评价 2.2.种类种类 （1 1）停止：）停止：如目标完全实现，相应的护理目标可如目标完全实现，相应的护理目标可以同时停止。以同时停止。（2 2）修订：）修订：对护理目标部分实现和未实现的情形对护理目标部分实现和未实现
18、的情形进行分析，然后对护理诊断、护理目标、护理措进行分析，然后对护理诊断、护理目标、护理措施中不恰当的地方进行修改。施中不恰当的地方进行修改。（3 3）排除：）排除：经过分析，排除已经不存在的护理诊经过分析，排除已经不存在的护理诊断。断。（4 4）增加：）增加：对于评价过程中新发现的护理诊断，对于评价过程中新发现的护理诊断，应将这些诊断及其目标和措施加入护理计划中。应将这些诊断及其目标和措施加入护理计划中。思考题思考题思考题思考题1.1.简述盆腔检查前的护理配合要点。简述盆腔检查前的护理配合要点。2.2.盆腔检查方法有哪几种？简述双合诊检查盆腔检查方法有哪几种？简述双合诊检查的目的。的目的。3.3.简述妇科常用特殊检查的护理配合要点。简述妇科常用特殊检查的护理配合要点。
