1、胸段背痛概述及鉴别 诊断 中医二科 冯绪贤 胸背痛的概论大部分的胸段背部疼痛是由于肌肉挛缩，外伤或脊柱变形造成的，但每10名患者中大约有1人是因为系统性疾病所导致的（如胸腰部带状疱疹可产生剧烈胸腰痛,而急性心肌梗塞亦可出现肩背部疼痛）。胸背部疼痛可能出现在背部从脖子到腰部的任何一个位置，可能是一小部分，也可能扩散到很大范围。腰背部疼痛疾患它不仅存在于脑力劳动者中，也广泛地存在于体力劳动者中，是临床中最常见的症状。胸背部疼痛病因及鉴别诊断复杂多样，从而使临床治疗困难、疗程长、容易复发，严重地影响着人们的生活质量,因此,对胸背痛的患者应认真检查,尽可能找到引起胸痛的原因。胸背痛的概论背部是一个非常
2、广泛的范围，具体说来，它包括颈部、胸部、腰部、骶部等。背部最主要的结构是脊柱，它是由多块脊椎骨所构成的含有若干关节的柱状结构，在它的内部行走着脊髓，周围包绕着韧带、肌肉、肌腱和筋膜。背部的结构非常精密、巧妙、复杂，也正是因为这一原因，背部也更容易受到损伤。人类直立时，从侧面来看，脊柱并不是垂直的一条直线来支撑身体，而是骨盆以上稍呈S形弯曲，骨盆相对于地面也稍稍倾斜，在这种状态下身体受向前移动力的作用，使腰部负担过重。另一方面，颈部要支撑45千克重的头部，还要保持高度的灵活性，完成转头、抬头、低头等动作，致使颈部负担加重。支撑头颈部的是肩背部，对肩而言，悬挂着占体重1/8的两条胳膊，两条胳膊在拿
3、重物时，所有负担就全落在肩背上了。由此可见，人类在直立行走时，为了生存，不得不提重物或搬运东西等，具有了各种技能，因此，以脊背为中心，颈部与腰部经常承受过重负担，加之腰背部结构精密、巧妙、复杂，因而很容易受损而患病，产生疼痛。引起胸背痛的原因：胸背痛，听起来简单，但有时候，越貌似简单的疾病，诊断、治疗起来反而越复杂得多。甚至常常是“病人胸背痛，大夫脑袋痛”。胸背痛的原因很多，胸背部范围内的任何器官、组织的病变包括外伤、炎症、畸形、肿瘤等，都可能引起胸背痛，这些器官组织包括胸背部皮肤、肌肉、肩关节、锁骨、胸骨、肋骨、肋软骨、椎体、相应血管、神经、胸膜、肺脏、食管、胸腺、心脏及大血管、纵隔等；胸部
4、以外脏器、组织的病变也可能引起疼痛放散到胸背部，而表现为胸背痛。这些原因或病痛，既包括胸外科诊治范围的疾病，常见的如胸背部外伤、骨折、气胸、血胸、膈肌破裂、膈疝等外伤类，支扩、肺脓肿、食管破裂、脓胸、纵膈炎等感染性疾病，肺肿瘤、食管肿瘤、纵隔肿瘤、恶性胸腔积液等胸部肿瘤，以及胸部畸形，肋软骨炎，反流性食管炎等诸多疾病；也包括其他外科或内科疾病，如呼吸道感染、气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核、结节病、淋巴瘤等呼吸内科及血液内科疾病，心脏病、冠心病、心瓣膜病、心包炎、大动脉瘤等心脏内、外科疾病，胸背、腰背筋膜炎、胸椎骨折、胸椎肿瘤、转移瘤等骨外科疾病，反流性食管炎、胆囊炎、肝脓肿、膈下脓肿等腹部外科、
5、内科疾病等等。可想而知，如果病人平常不做规律体检，要排除这些疾病，会有多难。另外，现代人，有时候因为工作压力大、人际关系紧张、电脑前久坐、伏案低头工作时间过长、甚至是由于睡眠少、睡眠不规律、休息不好、吸烟、饮酒、饮食不规律等等社会的、心理的、身体的种种的原因，都可能引起胸闷气短、头颈项背胸腹疼痛等，如果能够排除心、肺等主要脏器的较严重的疾病，一般通过休息、锻炼身体、调整心态等等，往往都能得到明显改善；否则，如仍不缓解，就有必要进一步的检查了。临床常见的鉴别诊断呼吸道疾患：肺部炎症、感染、结核、肿瘤等，除了疼痛还有咳嗽咳痰等情况，排查血常规、痰涂片、胸片、结核抗体、肿瘤标志物等可辅助诊断；消化道
6、疾病：胰腺炎、肝胆疾患、食管炎、返流征、胃肠炎等一般与进食有关，完善消化道钡餐、胃镜、腹部B超或CT均可辅助诊断；肋软骨炎及肋间神经痛：一般与精神紧张、生气、神经营养不良以及局部的损伤有关，按压局部有时可以出现疼痛，比较容易鉴别。心脏疾患：冠心病心绞痛、心肌梗死、心脏神经官能症等亦可引发前胸、胸背、左侧肩肋部、下颌牙齿等处疼痛，可以查心电图、心肌酶、心梗指标、24小时动态心电图、心脏彩超等辅助鉴别诊断。颈椎病会引起背痛吗？有很多患者咨询这样的问题。颈椎病确实可能会引起背痛，颈椎病的发生会引起很多的临床症状，因为疾病发生的部位有所不同或是病情的轻重程度造成的压迫等情况的不同会出现多种多样的表现。
7、肺部疾病、心脏疾病、胃病、纵膈疾病、肝胆脾胰疾病、胸椎疾病以及骨质疏松等都可导致背痛。同时，颈椎退行性变也会引起的顽固性背痛。颈椎第四、五、六颈椎的脊神经后支向背部延伸，支配上背部的皮肤肌肉。当颈椎发生退行性改变时，如果牵拉到第四、五、六颈椎的脊神经后支，就会导致出现背痛。这种颈椎病颈椎病的背痛往往相当顽固，而且极容易误诊。临床上，许多患者做了许多检查，包括胸片、胃镜、肝胆脾胰B超等，结果什么原因都查不出来，最后做颈椎检查发现颈椎有问题。颈椎病主要变现为颈背疼痛、上肢无力、手指发麻，头晕、恶心甚至视物模糊，吞咽模糊。给患者的身体带来了极大的伤害，影响他们正常的生活和工作。其他原因引起的胸背痛1
8、、姿势不良、肥胖、设计不当的椅子及床垫，腹部及背部肌肉衰弱，因举重物或其他原因造成的受伤，先天遗传因素及关节炎等原因，都会造成背部疼痛。2、骨质疏松症。全身各部位的骨骼都会变得更为疏松多孔、脆弱易碎，常发生骨折及骨骼破裂的现象，其中尤以脊椎部位最为严重。这种现象不仅会造成很大的疼痛，也会使得妇女患者的身高逐渐变矮并脊柱弯曲形成驼背。3、肝胆疾患、腹部肿瘤、肾脏、膀胱、尿道等疾病很容易引发腰背痛，尤其是结石更容易引发背部放射痛；4、卵巢、子宫等处长肿瘤、子宫内膜症、附件炎等等这些妇科病好像大多会引发腰背痛。此外，常见的还有发热、非正常出血。另外，也有人每次月经来之前或月经期间就腰痛。这一类人通常
9、是月经不调，下半身一发冷，腰就会痛得厉害。病例1她65岁，反复夜间胸背痛5年，由此影响睡眠多年，痛苦不堪。多次被诊断为冠心病，也经过冠脉造影显示存在狭窄的情况，给予冠脉支架治疗。但是效果不佳。那天她来找我，带来厚厚的一袋各种检查单子。详细的询问病史之中，我注意到她的症状多发生在夜间，而且还有反酸的情况。会不会又是一个误诊为冠心病的胃食管返流病呢？我给了她奥美拉唑和吗丁啉，诊断性治疗。服药第二天晚上，她的胸背痛就明显缓解了。服药半个月后，夜间胸背痛的情况不在出现。患者因为胃食管反流病引起的胸背痛，误诊为冠心病引起心绞痛症状。这在临床非常多见。虽然冠脉造影显示存在狭窄的情况，给予冠脉支架治疗。但是
10、效果不佳。由于非心脏因素所引起的胸骨后疼痛称作非心源性胸痛。非心源性胸痛的病因复杂、多样：食管性性胸痛、消化性溃疡、精神障碍、胸部肌肉骨骼的疼痛可以解释多数非心源性胸痛患者的胸痛。此外微血管性心绞痛(X综合征)也可以解释一部分原因不明的非心源性胸痛的胸痛。然而最常见的原因是食管疾病所致，约占50-60%，称为食管源性胸痛，其中又以胃食管反流病为主占60%。目前认为胃食管反流病引起的胸痛，是因为食管和心脏均由自主神经支配，但二者在T4-5脊神经处有交叉，由于食管下段括约肌张力低下，食管蠕动减弱及胃内压增高，使酸性食糜经常激惹食管壁，加上食管对酸和机械性刺激的敏感性增高，使食管黏膜内的化学感受器兴
11、奋，产生神经冲动传入T4-5，产生类似心绞痛的胸痛。同时40-60岁为胃食管反流病高发年龄，常并发高血压、高脂血症、糖尿病等冠心病的危险因素，因而易造成误诊。且此病疼痛部位在胸骨后或剑突下，与心绞痛好发部位相似，部分患者不伴有烧心、反酸的典型症状。另外迷走神经张力改变，可使冠脉痉挛，导致心血流量下降，引起心电图ST-T改变、心律失常等表现。故更易误诊为心绞痛。病例2患者男性，20 岁，主因背痛和双下肢无力 1 周来诊，首次就诊各项病毒学和代谢指标均正常。1 周后患者症状加重，出现上肢无力再次就诊。体格检查示右侧上肢肌力 4+/5 级，双侧腱反射活跃，右侧病理征阳性、踝阵挛阳性。右侧肩胛皮肤可见
12、色素沉着性皮疹，考虑为带状疱疹病毒（VZV）所致，经验性给予阿昔洛韦和皮质激素治疗。患者症状持续加重，在首次就诊后 6 周，出现进行性双下肢远端肢体力弱，右腿感觉减退。辅助检查结果：常规血液学及病毒抗体筛查等均为阴性。脑脊液显示蛋白为 4.3g/dl，糖水平正常为 34mg/dl，白细胞计数为 18/l（60%为淋巴细胞），红细胞计数为 255/l，乳酸脱氢酶为 248U/L，脑脊液 VZV-IgG 抗体阳性，IgM 为阴性。脑脊液细胞学显示无肿瘤细胞生长，但淋巴细胞激活。完善脊髓 MRI 示 C6-T3 节段出现不均匀强化信号，伴周围水肿（图 1），头颅 MRI 正常。抗病毒治疗一周后复查脊
13、髓 MRI 示马尾部大量结节状强化病灶。图 1.A、B 为矢状位增强 T1 和 T2 像，C、D 为矢状位以及轴位增强 T1 像讨论累及多节段脊髓的髓内增强病灶其鉴别诊断包括横贯性脊髓炎、病毒或寄生虫感染性脊髓炎、髓内肿瘤及血管病等。脊髓肿瘤很少见，且以髓外肿瘤为主，髓内肿瘤仅占所有脊髓肿瘤的 5%，一般为低级别星形胶质细胞瘤及室管膜瘤。恶性胶质瘤，如神经母细胞瘤仅占所有脊髓肿瘤的 1%-3%，一般在 20-30 岁左右发病。该患者一周内即出现影像学进展，提示为恶性疾病可能性大，比如脊髓间变星形胶质细胞瘤或胶质母细胞瘤。最终对该患者进行了减压性椎板切除术以及肿瘤清除术病理学检查示：多形性细胞增
14、生，有丝分裂频繁，微血管增殖以及坏死（图 2B，C），病灶区域主要由富含嗜酸性胞浆物质的细胞组成（图 2B）。结合患者年龄、临床和影像学表现，首先考虑诊断为非典型畸胎类横纹肌瘤。但随后进行的细胞免疫学检查排除了这一诊断，证实为胶质母细胞瘤。进一步分子学检查示 p53 基因突变，10%的细胞存在局灶性 MET 扩增，这些特征与预后较差的胶质母细胞瘤相一致。患者结局术后给予脑和脊髓放疗，共 3 周，并计划在放疗后加用替莫唑胺化疗、手术后 28 天加用贝伐单抗治疗。然而，患者在接受放疗后 2 周出现脊髓伤口裂开，病情加重。经与患者及家属商量后，采取姑息疗法，患者于发病后 6 个月死亡。总结原发性恶性脊髓肿瘤十分罕见，仅占所有中枢神经系统肿瘤的 0.01%-0.03%；与此对比，胶质母细胞瘤是原发性脑肿瘤中最常见的一种，约占所有星形胶质细胞瘤的 40%-50%。这种差异主要是由于脊髓中神经胶质细胞数量很少。实际上，由脑部转移至脊髓的胶质母细胞瘤比原发性的更常见。其最常见受累部位为颈胸段，本例患者中出现脊髓圆锥受累更属罕见。影像学评估以及病理检查对于指导进一步治疗十分重要。大部分研究者建议行脊髓及颅脑联合放疗，并辅以替莫唑胺化疗，手术则需要根据患者情况来进行选择。
