1、 诊诊 断断 学学 绪绪 论论u诊断学概述诊断学概述 u诊断学诊断学(diagnostics)是应用问诊、体格检查、实验室及辅助检查等是应用问诊、体格检查、实验室及辅助检查等方法，进行调查研究，达到正确认识健康与疾病的一门课程。诊方法，进行调查研究，达到正确认识健康与疾病的一门课程。诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。是临床医学生过渡断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。是临床医学生过渡到临床工作的基本基础和技能。到临床工作的基本基础和技能。u诊断学的内容诊断学的内容 1.问诊（即病史采集问诊（即病史采集-history taking）2.症状和体征（症状和体征（symptomsign
2、）3.体格检查体格检查(physical examination)4.实验室检查实验室检查(laboratory examination)5.辅助检查辅助检查(assistant examination)学习诊断学的要求学习诊断学的要求u掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技巧。巧。u掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。u熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。u熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常
3、心电图的图象分析。熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图的图象分析。u熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。u学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步诊断和治疗方案。诊断和治疗方案。u掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。2023-4-28 问问 诊诊 问诊的重要性问诊的重要性疾病诊断过程：接诊病人疾病诊断过程：接诊病人-问诊（病史采集）问诊（病史采集）-体格检查体格检查-实验实验室及辅助检查室及辅助检查-初步诊断初步诊断-治疗计划治疗
4、计划-治疗方案。治疗方案。问诊是医生接触病人的第一步。问诊是医生接触病人的第一步。问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。问诊是建立良好医患关系的第一步。问诊是建立良好医患关系的第一步。部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧u从礼节性交谈开始从礼节性交谈开始创造宽松和谐的环境，缩短医患间距离。创造宽松和谐的环境，缩短医患间距离。u有序的病史询问有序的病史询问有目的、层次、顺序。有目的、层次、顺序。u避免暗示和逼问病
5、史避免暗示和逼问病史影响病史资料的真实性。影响病史资料的真实性。u避免专业性强的医学术语避免专业性强的医学术语导致患者理解错误。导致患者理解错误。u注意病史的真实性注意病史的真实性姓名、病因、症状、体征、诊断和治疗。姓名、病因、症状、体征、诊断和治疗。u注意医生的仪表与礼节注意医生的仪表与礼节穿着、表情、语言、举止等。穿着、表情、语言、举止等。u特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧自学自学 问诊注意事项问诊注意事项（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须友好态度必须友好.庄庄重重.体贴耐心体贴耐心.言语通俗言语通俗,避免用医学术语避免用
6、医学术语.对恶性疾病的诊断对恶性疾病的诊断,对病人对病人应保密应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。但必须对其家属或领导说明病情与预后。（二）应专心听病人叙述（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语对病人的俗语.方言要细心领会其含义方言要细心领会其含义,但记但记录时须应用医学术语。录时须应用医学术语。（三）对某些问题可婉转探询（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史如对精神病或性病史,可间接询问与该可间接询问与该病有关的症状病有关的症状,使病人容易接受使病人容易接受,并可得到真实的材料并可得到真实的材料 （四）对危重病人需紧急处理时（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经
7、过应简单地询问主要症状及经过,结合结合必要的体格检查首先给予急救处理必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。待病情稳定后再作详细问诊。（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍,可供参考。可供参考。（六）有关病人的隐私应为其保守秘密（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。这是医生的职业道德。问诊内问诊内 容容（一般项目）一般项目）问诊内容包括问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业
8、、入（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,则就注明其则就注明其与病人的关系。与病人的关系。1 1姓名姓名 记录应确实记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。2 2性别性别 可以帮助论断可以帮助论断,例如甲状腺疾病例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3 3年龄年龄 许多疾病与年龄有一定的关系许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青
9、年如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作不允许笼统写作“儿童儿童”或或“成成”字。字。4 4婚否婚否 结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。5 5籍贯、民族籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6 6职业职业 某些工种应写清楚从事工作的年限某
10、些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。作与矽肺等可能有关。7 7部别部别(或单位或单位)、现住址也应详细准确、现住址也应详细准确,以便随访。以便随访。8 8入院日期、病史记录日期入院日期、病史记录日期 年、月、日年、月、日,急诊或危重应注明时、分。急诊或危重应注明时、分。问诊内问诊内 容容（主诉）主诉）（二）（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1 12 2句句话，话，2020个字
11、以内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注个字以内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2 2天。天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1 1年、下肢水肿年、下肢水肿5 5天，又如咳嗽、盗汗天，又如咳嗽、盗汗5 5个月，咯血个月，咯血2 2天。天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就
12、诊的主要原因加以整理记录。其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。主诉必须包括症状、部位、时间。问诊内问诊内 容（容（现病史）现病史）现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3 3年、黑便年、黑便1 1天。现天。现病中从病中从3 3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。述。主要包括以下内容：主要包括以下内容
13、：1 1起病情况起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算，急起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：年月日上午淋雨后，次日因或原因。例如：年月日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽，又如：，又如：年月日无任何诱因渐感上腹部隐痛年月日无任何诱因渐感上腹部隐痛 现现 病病 史史2、主要症状的特征、主要症状的特征（2 2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否
14、放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心绞痛，如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。常在体力劳动时发作。（2 2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。（3 3）症状与所
15、发生部位的生理功能关系）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛，胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2 2小时疼痛，十二指小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前肠溃疡常在饭前2 2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。现现 病病 史史 3、病因与诱因、病因与诱因 与发病有关的病因，如外伤、中毒、感染等。诱因与发病有关的病因，如外伤、中毒、感染等。
16、诱因 如气候变如气候变化、环境变化、情绪变化等。化、环境变化、情绪变化等。4、病情的发展与演变、病情的发展与演变 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如急性患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如急性阑尾炎穿空引起腹膜炎。阑尾炎穿空引起腹膜炎。5、伴随症状、伴随症状 疾病的症状特征包括疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生继则发热，最后出汗三
17、个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如问清楚，并加以记录。例如 考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。6、诊治经过诊治经过 既既发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检查，结果如何，发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检查，结果如何，用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用用过什么药、其剂
18、量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。7、一般情况一般情况 对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。态及体重增减等情况。既往史既往史 既往史是指患者既往的健康与疾病情况。既往史是指患者既往的健康与疾病情况。内容包括：内容包括：1、以往健康情况、以往健康情况 健康或体弱健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。3
19、、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治及体征、治 疗结果、合并症或后遗症。疗结果、合并症或后遗症。系统回顾系统回顾(systems review)（1 1）传染病史）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩 红热、疟疾等。红热、疟疾等。（2 2）呼吸系统）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。（3 3）循环系统）循环系统 有无
20、心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。（4 4）消化系统）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。等。（5 5）泌尿生殖系统）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。（6 6）造血系统）造血系统 有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑
21、、淋巴结及肝、脾肿大、有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。骨骼痛等。（7 7）内分泌及代谢障碍疾病）内分泌及代谢障碍疾病 有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。智力、体重、骨骼发育等方面的改变。（8 8）神经系统）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。（9 9）关节肌肉骨骼系统）关
22、节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。运动受限等。（1010）其它）其它 有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。要详细询问。（1111）手术及外伤史）手术及外伤史 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日
23、期及有无后遗症症 个人史个人史(personal history)1出生地及居住地出生地及居住地 某种传染病或地方病的关系，如某种传染病或地方病的关系，如SARS。2生活与饮食习惯生活与饮食习惯 烟、酒等嗜好的时间与摄入量。烟、酒等嗜好的时间与摄入量。3、职业和工作条件、职业和工作条件 工种、环境与疾病的关系等。工种、环境与疾病的关系等。4、生活和职业道德、生活和职业道德 爱滋病爱滋病5、月经史、月经史(menstrual history)月经初潮年龄、月经周期、经期天数、月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经期症状、月经量和色、末次月经日期（经期症状、月经量和色、末次月经日期（LMP）、）、闭
24、经日期、闭经闭经日期、闭经年龄。年龄。记录格式如下：记录格式如下：6、婚姻史、婚姻史(marital history)未婚或已婚、结婚年龄、未婚或已婚、结婚年龄、爱人健康情况、爱人健康情况、生育情况（妊娠、生育次数，有无流产、死胎）。生育情况（妊娠、生育次数，有无流产、死胎）。7、家族史、家族史(family history)遗传及传染病史遗传及传染病史 家族史家族史 询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病病况及死亡原因。对血友病、糖尿病、高血压病、患病病况及死亡原因。对血友病、糖尿病、高血压病、变态反应性疾病、结核、精神病、肿瘤等，应询问
25、家属变态反应性疾病、结核、精神病、肿瘤等，应询问家属中有无相似病人。家属成员的遗传性疾病对后代有影响，中有无相似病人。家属成员的遗传性疾病对后代有影响，必要时追问家谱情况。必要时追问家谱情况。附附 各系统问诊参考提要各系统问诊参考提要 临床上各系统疾病除共同症状外，还有其特殊症状，问临床上各系统疾病除共同症状外，还有其特殊症状，问诊时应根据病人情况参考下列提要，进行全面地系统地、诊时应根据病人情况参考下列提要，进行全面地系统地、重点突出的询问。重点突出的询问。诊断学诊断学-常见症状及其问诊要点常见症状及其问诊要点 症状和体征的概念症状和体征的概念 当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生当机体
26、在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观上改变时，病人主观上 感觉到的异常感觉或不感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（适感觉称之为症状（SymptomSymptom），），如疼痛、如疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（异常表现称为体征（signsign），），如肝脾肿大，淋如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状巴结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状及其问诊要点，目的是启发学员了解症状分析及其问诊要点，目的是启发学员了解症状分析对诊断的重要意义。对诊断的重要意义。发热发热 及正常体温及正常体温u发热
27、（发热（fever）的概念：的概念：正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热。高出正常范围，即为发热。u正常体温：正常体温：正常人体温为正常人体温为36-37左右。左右。u影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等
28、。发热的发生机理发热的发生机理u外源性致热源（外源性致热源（exogenous pyrogen）：）：各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发热。热。u内源性致热源（内源性致热源（endogenous pyrogen）：）：又称白细胞致热源（又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen）：）：如白介如白介素（素（IL-1）、）、肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。和干扰素等。u非致热源性发热：非致热源性发热：如脑外伤、出血、炎症、
29、甲亢、心衰等。如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。发热的常见病困发热的常见病困-临床上分为两大类临床上分为两大类u感染性发热感染性发热(infective fever):各种病原菌引起发热各种病原菌引起发热1、皮肤粘膜；皮肤粘膜；2、颅内；、颅内；3、呼吸道；、呼吸道；4、胆道；、胆道；5、消化道；、消化道；6、内脏；、内脏；7、附件；、附件；8、泌尿道；、泌尿道；9、全身性；、全身性；10、传染病、传染病等。等。u非感染性发热非感染性发热(noninfective fever):1、肿瘤、肿瘤(tumor)2、风湿病、风湿病(rheumatism)3、坏死物质、坏死物质(necro-subs
30、tance)：手术、外伤、出血、烧伤手术、外伤、出血、烧伤4、其他、其他(other)：物理化学、甲亢、皮炎等。物理化学、甲亢、皮炎等。u不明原因的发热：往往诊断困难不明原因的发热：往往诊断困难 发热的临床表现发热的临床表现u发热的分度发热的分度1 1、低热、低热T 37.3-38 T 37.3-38 2 2、中等度热、中等度热T 38.1-39 T 38.1-39 3 3、高热、高热T 39.1-41 T 39.1-41 4 4、超高热、超高热T41 T41 u发热的临床过程及特点（三各阶段）发热的临床过程及特点（三各阶段）1 1、体温上升期、体温上升期：分为骤升期和缓升期：分为骤升期和缓升
31、期2 2、高热期、高热期3 3、体温下降期：分为骤降（、体温下降期：分为骤降（crisiscrisis）和渐降（和渐降（LysisLysis）u热型影响因素：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理热型影响因素：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理降温等。降温等。热型和临床意义热型和临床意义u稽留热稽留热：39-4039-40 以上，持续数天或数周，以上，持续数天或数周，2424小时体温波动不超小时体温波动不超过过1 1 。如大叶性肺炎、伤寒等。如大叶性肺炎、伤寒等。u弛张热弛张热(又称败血症热型又称败血症热型)：3939以上，以上，2424小时波动范围超过小时波动范围超过2 2 ，但，但在在3737以上
32、。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症。脓性炎症。u间歇热：达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续间歇热：达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1 1天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。u波状热：体温呈波状波状热：体温呈波状u回归热：骤升至回归热：骤升至39 39 以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。周期热等。u不规
33、则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。发发 热热 的的 伴伴 随随 症症 状状u伴有头痛、呕吐或昏迷伴有头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。u发热伴有寒战发热伴有寒战 见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。u伴有关节痛伴有关节痛 常见于风湿热、结核病、结缔组织病。常见于风湿热、结核病、结缔组织病。u伴有淋巴结伴有淋巴结 肝脾肿大肝脾肿大 可见于血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热病等。可见于血液病、癌肿、
34、布氏杆菌病、黑热病等。u伴有咳嗽、咳痰、胸痛伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。u伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。u伴有出血现象伴有出血现象 可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。u伴随结合膜充血伴随结合膜充血 常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。u伴有口唇疱疹伴有口唇疱疹 常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶常见于风疹、水痘
35、、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。性肺炎等。u伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。u伴昏迷见于伴昏迷见于乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等 发热患者的诊断要点发热患者的诊断要点u详细的病史询问详细的病史询问u系统的体格检查系统的体格检查u实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查u鉴别诊断鉴别诊断u初步诊断初步诊断u必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血u皮肤粘膜出血（皮肤粘膜出血（mucocutaneous hemo
36、rrhage）是机体止是机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。u病因和发病机制：病因和发病机制：1、血管壁功能异常、血管壁功能异常：毛细血管脆性或通透性增加毛细血管脆性或通透性增加 见于过见于过敏性紫绀、维生素（敏性紫绀、维生素（C或或P）缺乏、感染及中毒等。缺乏、感染及中毒等。微微血管功能障碍血管功能障碍 常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）老年性紫癜、遗传性毛细血
37、管脆弱症（血管假性血友病）等。等。2、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。3、凝血功能异常：血友病、凝血功能异常：血友病、DIC 出血性疾病的临床表现出血性疾病的临床表现u问诊要点问诊要点 1、详细询问现病史、家族遗传史、既往史、详细询问现病史、家族遗传史、既往史、;营养史、有无化学物质、营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。药品接触及抗凝剂应用史等。2、出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急、出血的部位、分布、程
38、度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。骤或缓慢及有何伴随症状。u伴随症状伴随症状 1、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。病。2、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。或血尿者，常见于过敏性紫癜。3、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、应考虑血小板减少
39、性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。急性白血病等。出血性疾病的诊断要点出血性疾病的诊断要点u确定是否属出血性疾病：出血是许多确定是否属出血性疾病：出血是许多 疾病引起的症状或体征，只有疾病引起的症状或体征，只有通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确定的诊断。定的诊断。u出血的病因出血的病因：自然出血或因外伤、手术、药物等因素自然出血或因外伤、手术、药物等因素u出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；其他疾病出血时间无明显特
40、异性。其他疾病出血时间无明显特异性。u出血的伴随症状：出血的伴随症状：出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。u常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜Hb、WBC、Plt为正
41、为正常；白血病常；白血病Hb、Plt减少，减少，WBC增高，末梢血出现幼稚细胞；增高，末梢血出现幼稚细胞；血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜Plt减少，减少，Hb、WBC一般正常；再生障碍性贫一般正常；再生障碍性贫血血Hb、WBC、Plt均减少；均减少；血友病血友病凝血因子缺乏；其他：略凝血因子缺乏；其他：略 水水 肿肿 概概 述述u水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。u水肿分为：水肿分为：1、局部水肿：液体积聚在局部组织间隙、局部水肿：液体积聚在局部组织间隙2、全身性水肿：即液体在组织间隙呈弥漫性分布。、全身性水肿：即液体在组织间
42、隙呈弥漫性分布。u注意点：注意点：1、水肿这一术语不包括脑水肿、肺水肿等。、水肿这一术语不包括脑水肿、肺水肿等。2、体腔积水不包括胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。、体腔积水不包括胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。图1：系统性红斑狼疮：心衰、低蛋白血症、全身水肿、腹水、下肢水肿 图2：系统性红斑狼疮：大量腹水 图3：系统性红斑狼疮：下肢凹陷性水肿 水肿的发病机制水肿的发病机制u保持正常组织间液平衡的主要因素：保持正常组织间液平衡的主要因素：1、毛细血管内静水压；、毛细血管内静水压；2、血浆胶体渗透压；、血浆胶体渗透压；3、组织间隙机械压力（组织压）；、组织间隙机械压力（组织压）；4、组织液的胶体渗
43、透压；、组织液的胶体渗透压；u水肿的发病机制：水肿的发病机制：1、钠与水潴留、钠与水潴留 如继发性醛固酮增多症；如继发性醛固酮增多症；2、毛细血管滤过压升高、毛细血管滤过压升高 如右心衰竭；如右心衰竭；3、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高 如急性肾炎；如急性肾炎；4、血浆胶体渗透压降低、血浆胶体渗透压降低 如血清白蛋白减少；如血清白蛋白减少；5、淋巴回流受阻、淋巴回流受阻 如丝虫病；如丝虫病；水肿的病因和临床表现水肿的病因和临床表现 u全身性水肿（全身性水肿（anasarca）1、心源性水肿、心源性水肿（cardiac edema）：）：主要是右心衰竭的表现。发生机理：主要是右心衰竭的表
44、现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流量减少有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点：点：水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。2、肾源性水肿（、肾源性水肿（renal edema）见于各型肾炎和肾病，如见于各型肾炎和肾病，如肾小球肾炎、肾肾
45、小球肾炎、肾病综合征等。病综合征等。发生机制：主要是钠水潴留。发生机制：主要是钠水潴留。水肿特点：首先出现在眼水肿特点：首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。3、肝源性水肿（、肝源性水肿（hepatic edema）发生机理：发生机理：肝硬化时，由于门脉高压、肝硬化时，由于门脉高压、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、继发性醛固酮增多等因素继发性醛固酮增多等因素水肿、腹水。水肿、腹水。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水
46、肿较轻，下肢明显。4、营养不良性水肿、营养不良性水肿(nutritional edema)5、其他水肿、其他水肿(other edema)：粘液性水肿，如甲亢；粘液性水肿，如甲亢；特发性特发性 水肿，如体位水肿，如体位性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素。u局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症等等 水肿伴随症状水肿伴随症状u水肿伴肝肿大水肿伴肝肿大肝源性、心源性肝源性、心源性u水肿伴蛋白尿、低蛋白血症水肿伴蛋白尿、低蛋白血症肾源性肾源性u水肿伴紫绀、呼吸困难水肿伴紫绀、呼吸困难心脏病
47、、上腔静脉阻心脏病、上腔静脉阻塞综合征塞综合征u水肿与经期水肿与经期特发性水肿特发性水肿u水肿伴关节肌肉肿痛水肿伴关节肌肉肿痛风湿病风湿病 心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断伴有其它肾脏病病症：伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋白尿、血如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变尿、管型尿、眼底改变等等 伴有心功不全病症：如心脏增大，伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等心杂音、肝肿大、静脉压升高等 伴随症状伴随症状 软而移动性大软而移动性大 比较坚实，移位性小比较坚实，移位性小 水肿性质水肿性质 发展迅速发展迅速 发展缓慢发展缓慢 发展快慢发展快慢
48、 从眼睑、颜面开始而延从眼睑、颜面开始而延及全身及全身 从足部开始、向上延及全身从足部开始、向上延及全身 开始部位开始部位 肾原性水肿肾原性水肿 心原性水肿心原性水肿 鉴别点鉴别点 水肿的问诊要点水肿的问诊要点u水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、是否对称、凹陷等是否对称、凹陷等u心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史u水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系u水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量的关系等的关系等u水肿特点：肾原性水肿多在眼睑
49、开始，晨起较重；水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。性水肿多由腹水开始。咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰u咳嗽咳嗽(couph)是一种保护性反射动作。咳痰是通过咳嗽是一种保护性反射动作。咳痰是通过咳嗽反射清除呼吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通常和反射清除呼吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通常和清洁。清洁。u呼吸系统有鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官组成。呼吸系统有鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官组成。u呼吸道常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼呼吸道常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸
50、痛、哮喘、呼吸困难等。吸困难等。u咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一。通过咳嗽的特点咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一。通过咳嗽的特点诊断病变的部位与性质。诊断病变的部位与性质。咳嗽的发病机制咳嗽的发病机制u延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意作咳嗽动
