1、老年病的特点与老年病用药老年病的特点与老年病用药 张炜宁张炜宁 医学博士后医学博士后 主任医师主任医师 深圳市第七人民医院深圳市第七人民医院 西方发达国家根据俾斯麦（西方发达国家根据俾斯麦（BismarckBismarck）规定的规定的6565岁为退休年龄并以此作为老年期岁为退休年龄并以此作为老年期的开始。的开始。19821982年联合国老龄问题世界大会年联合国老龄问题世界大会上提出以上提出以6060岁为老年期的开始年龄，我国岁为老年期的开始年龄，我国与此是一致的。与此是一致的。一、老年人的定义一、老年人的定义以病人为中心 以奋斗者为本 世界卫生组织将世界卫生组织将4444岁以下的人群称为青年
2、人，岁以下的人群称为青年人，4545到到5959岁的人群称为中年人，岁的人群称为中年人，6060到到7474岁的人岁的人群称为群称为年轻的老年人年轻的老年人，7575以上的才称为老年以上的才称为老年人。人。一、老年人的定义一、老年人的定义以病人为中心 以奋斗者为本 到到20352035年我国人口将进入老龄化高峰期，年我国人口将进入老龄化高峰期，2121世纪中叶老年人将超过世纪中叶老年人将超过4 4亿，约占全国人口的亿，约占全国人口的25%25%。在老龄化过程中，在老龄化过程中，75-8075-80岁以上人口增长岁以上人口增长 是最快的。是最快的。一、老年人的定义一、老年人的定义以病人为中心 以
3、奋斗者为本 面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断和防治就显得尤为重要。随着人口的高龄化，和防治就显得尤为重要。随着人口的高龄化，老年病必将越来越成为社会关注的问题之一。老年病必将越来越成为社会关注的问题之一。安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病学安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病学中最大课题之一。中最大课题之一。一、老年人的定义一、老年人的定义以病人为中心 以奋斗者为本 多病共存；起病缓慢；变化迅速；发病方式独特；多病共存；起病缓慢；变化迅速；发病方式独特；表现不典型；并发症多；药物不良反应多表现不典型；并发症多；药物不良反应多二、老年病的特点二、老年
4、病的特点以病人为中心 以奋斗者为本 一般一般6060岁以上老年人平均有岁以上老年人平均有6 6种以上疾病，且随种以上疾病，且随增龄而增加。疾病之间常存在着可能的相互关系。增龄而增加。疾病之间常存在着可能的相互关系。一种情况是多个器官疾病共同存在，如：高血压、一种情况是多个器官疾病共同存在，如：高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病、前列腺增生；高脂血症、冠心病、糖尿病、前列腺增生；另一种情况是：一个脏器共存多种疾病，如在心另一种情况是：一个脏器共存多种疾病，如在心脏可有冠心病、钙化性心脏瓣膜病、房室传导阻滞等。脏可有冠心病、钙化性心脏瓣膜病、房室传导阻滞等。二、老年病的特点二、老年病的特点 多病共存
5、多病共存以病人为中心 以奋斗者为本 部分老年疾病，如骨质疏松、糖尿病、部分老年疾病，如骨质疏松、糖尿病、老年性痴呆，起病隐匿，发展缓慢，难以确老年性痴呆，起病隐匿，发展缓慢，难以确定其发病时间。定其发病时间。二、老年病的特点二、老年病的特点 起病缓慢起病缓慢以病人为中心 以奋斗者为本 虽然老年人起病缓慢，但当某脏器功能处于失虽然老年人起病缓慢，但当某脏器功能处于失代偿边缘时，一旦应激反应，将导致病情恶化。代偿边缘时，一旦应激反应，将导致病情恶化。老年冠心病、心功能不全的病人，并发肺炎时，老年冠心病、心功能不全的病人，并发肺炎时，易诱发急性左心衰。因肺炎可加重心脏负荷，部分易诱发急性左心衰。因肺
6、炎可加重心脏负荷，部分医生过分强调补足液体均是重要诱因。医生过分强调补足液体均是重要诱因。二、老年病的特点二、老年病的特点 变化迅速变化迅速以病人为中心 以奋斗者为本 随着增龄，尤其是随着增龄，尤其是7575岁以上老年人，常以老年岁以上老年人，常以老年病五联征之一或几项起病。病五联征之一或几项起病。跌倒；不想活动；精神症状；大小便失跌倒；不想活动；精神症状；大小便失禁；生活能力丧失禁；生活能力丧失二、老年病的特点二、老年病的特点 发病方式独特发病方式独特以病人为中心 以奋斗者为本 老年人患病时，一部分与成年人一样具有典型老年人患病时，一部分与成年人一样具有典型的症状和体征，而相当一部分表现不典
7、型。的症状和体征，而相当一部分表现不典型。二、老年病的特点二、老年病的特点 表现不典型表现不典型1、疾病的特异症状看似非特异症状，如：老年人严、疾病的特异症状看似非特异症状，如：老年人严重感染时（肺炎、泌尿系感染、败血症）可无发热，重感染时（肺炎、泌尿系感染、败血症）可无发热，这种情况似乎更加危重。这种情况似乎更加危重。2、共病之间相互影响，使症状不典型。、共病之间相互影响，使症状不典型。如：糖尿病神经病变致使急性心梗时无胸痛。老年如：糖尿病神经病变致使急性心梗时无胸痛。老年无痛性心梗占心梗的无痛性心梗占心梗的20%80%，而成年人仅，而成年人仅7%。以病人为中心 以奋斗者为本3、无症状多、无
8、症状多 “三多一少三多一少”是糖尿病的典型症状是糖尿病的典型症状 老年人老年人50%的无此典型症状，而成年人仅的无此典型症状，而成年人仅15%4、认识不足，将典型表现误认为不典型、认识不足，将典型表现误认为不典型 如将老年感染患者无发热，误认为不典型，如将老年感染患者无发热，误认为不典型，而实为常识！而实为常识！二、老年病的特点二、老年病的特点 表现不典型表现不典型以病人为中心 以奋斗者为本 并发症多：感染；并发症多：感染；水电解质紊乱；水电解质紊乱；多器官衰竭；多器官衰竭；长期卧床致运动减少性疾病，老长期卧床致运动减少性疾病，老年年 人髋部骨折，一年内死亡率达人髋部骨折，一年内死亡率达50%
9、以上。以上。二、老年病的特点二、老年病的特点 并发症多并发症多以病人为中心 以奋斗者为本 药物不良反应多：一般较成年人多三倍。药物不良反应多：一般较成年人多三倍。原因是用药种类多，病人体型瘦小、心衰、肝肾功能原因是用药种类多，病人体型瘦小、心衰、肝肾功能不全。不全。以神经精神症状、消化道症状、低血压最常见。以神经精神症状、消化道症状、低血压最常见。如：喹诺酮如：喹诺酮癫痫癫痫 西比林西比林震颤震颤 硝酸盐硝酸盐低血压低血压二、老年病的特点二、老年病的特点 药物不良反应多药物不良反应多以病人为中心 以奋斗者为本 老年常见危重病老年常见危重病冠心病（心绞痛、心肌梗死）冠心病（心绞痛、心肌梗死）高血
10、压、主动脉夹层高血压、主动脉夹层脑血管意外脑血管意外COPD、重症肺炎、肺栓塞、重症肺炎、肺栓塞肿瘤肿瘤肾功能不全肾功能不全消化道出血、胰腺炎、肝硬化消化道出血、胰腺炎、肝硬化脓毒性休克脓毒性休克三、老年危重患者的诊断三、老年危重患者的诊断以病人为中心 以奋斗者为本1、多元论与一元论、多元论与一元论 诊断思维必须采用多元论，而不宜用诊断思维必须采用多元论，而不宜用一元论。一元论。如：老年冠心病、心肌梗塞并肺部感如：老年冠心病、心肌梗塞并肺部感染导致休克，导致休克的原因为感染，染导致休克，导致休克的原因为感染，心输出量降低。心输出量降低。三、老年危重患者的诊断三、老年危重患者的诊断以病人为中心
11、以奋斗者为本2、诊断标准难以明确、诊断标准难以明确 1）症状标准）症状标准 如：少尿标准，有人推荐为（如：少尿标准，有人推荐为（926ml/day男男708ml/day女）女）2）疾病诊断标准）疾病诊断标准 多病共存使老年病人的诊断标准难以符合所多病共存使老年病人的诊断标准难以符合所有共病。有共病。如：老年人肺心病与冠心病，肺心病病史体如：老年人肺心病与冠心病，肺心病病史体征较为突出，冠心病表现常被掩盖。征较为突出，冠心病表现常被掩盖。三、老年危重患者的诊断三、老年危重患者的诊断以病人为中心 以奋斗者为本3、器官功能不全或衰竭常被掩盖、器官功能不全或衰竭常被掩盖 如如:高龄患者，尿素氮、肌酐值
12、在正常范围，但高龄患者，尿素氮、肌酐值在正常范围，但肌酐清除率却很低。肌酐清除率却很低。有些人收缩血压很高，舒张压却很低，同时有些人收缩血压很高，舒张压却很低，同时存在心室舒张和收缩功能不全。存在心室舒张和收缩功能不全。免疫功能低下，激素水平不足。免疫功能低下，激素水平不足。肾功能、胃肠功能衰竭极易被忽视。肾功能、胃肠功能衰竭极易被忽视。容量的评估问题常出错。容量的评估问题常出错。三、老年危重患者的诊断三、老年危重患者的诊断以病人为中心 以奋斗者为本4、主要疾病或主要矛盾难以明确、主要疾病或主要矛盾难以明确 多种疾病并存时，难以确定先处理那个疾病，多种疾病并存时，难以确定先处理那个疾病，那个疾
13、病为主。那个疾病为主。三、老年危重患者的诊断三、老年危重患者的诊断以病人为中心 以奋斗者为本1、抓住要矛盾、抓住要矛盾2、统筹兼顾、统筹兼顾3、注意细节、保护重要脏器、注意细节、保护重要脏器四、老年复杂危重病患者的处理四、老年复杂危重病患者的处理以病人为中心 以奋斗者为本一、老年生理生化功能变化及药效学特点一、老年生理生化功能变化及药效学特点（一）CNS系统1大脑重量减轻70岁5%、80岁10%，皮层萎缩明显，对药物耐受性降低，常规剂量（成年人）则可出现较强的刺激反应。如对镇静催眠药、吗啡类、抗抑郁药等CNS抑制药特别敏感。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者
14、为本 2、脑细胞总数20%退化，脑血流量减少。受体数量及亲和力降低，（如普萘洛尔阻断受体功能）。脑内酶活性减弱，神经递质减少，神经冲动传导减慢。因此反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻人差。如应用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易发生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本（二）心血管功能（二）心血管功能 （6565岁老人与岁老人与2525岁青年人比较）岁青年人比较）1心脏收缩力CO3040%，应激力差。血管压力感受器，体位性低血压（降压药不良反应）敏感性降低，易诱发心绞痛。2血管弹性减弱，阻力应用-R 阻断
15、剂易抑制心肌，诱发心、脑、肾动脉硬化供血不足。3由于心血管功能不足，影响全身器官供血（心肝、肾等）4室上性早搏的心律失常发生率达93.9%.五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本(三）呼吸功能：三）呼吸功能：肺泡面积（70岁）为30岁的80%，心排出量 肺血流量残气量增加50%，肺功能 肺活量25%FEV1 PEFR 气道粘液分泌，支气管肺泡高反应性气道阻塞狭窄，炎症反应。老慢气支哮肺气肿慢性阻塞性肺病、肺心病。-R 阻断剂或吗啡易抑制呼吸诱发哮喘。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本（四）消化系统功能：（四）消化系统功
16、能：心输出量减少引起 1胃肠血流量减少60%（80岁）2肝血流量减少4045%（65岁）3胃粘膜萎缩（胃酸分泌胃蛋白酶）Ca2+，Fe2+吸收萎缩性胃炎，缺铁性贫血，老年缺钙骨质疏松。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本（五）泌尿系统功能：（五）泌尿系统功能：随着年龄增大，肾小球滤过率，经肾排泄的药物清除率降低，肾功能降低是老年最重要的改变。1肾重量减轻50%，肾单位肾皮质丢失肾髓质。2肾滤过率GFR32%，由于肾血流量减少40%以上。肾肌酐清除率50%，心脏供肾血（输出量25%，1500ml/min）五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人
17、为中心 以奋斗者为本以病人为中心 以奋斗者为本（五）泌尿系统功能：（五）泌尿系统功能：3肾小管排泄功能减少20%。4膀胱收缩无力，前列腺增生肥大男性病人尿潴留（尿频、尿紧、夜间多尿或排尿困难），忌用抗M胆碱受体药物如阿托品，654-2，安坦等五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药（六）内分泌系统功能：（六）内分泌系统功能：1性激素，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折（慎用糖皮质激素促钙排泄，减少钙吸收，诱发高血压，糖尿病。2受体细胞数目减少，亲和力或敏感性反应性降低（老年性糖尿病糖耐量反应能力，与产生胰岛素受体抗体改变有关）五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗
18、者为本（七）免疫系统功能：（七）免疫系统功能：1T细胞亚群T h 及Ts数量2肠腺萎缩（thymosin）3T/B细胞比例失调，功能 4血清中自身抗体增高 5T细胞数量合成 五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本（八）其它：（八）其它：老年人总体液含量减少，脂肪含量增多，血浆蛋白浓度降低，因此水溶性药物分布区域少，而脂溶性药物分布区域增大；水溶性药物血浆浓度峰值增高，药效增强；脂溶性药物血浆峰浓度值（Cmax）降低，Vd 增大，t1/2延长。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本二、老年人药代动力学特点及对血药浓度二、老年
19、人药代动力学特点及对血药浓度的影响的影响 药代动力学过程降低，多数口服药药代动力学过程降低，多数口服药物吸收不变，但吸收排泄慢。肝脏代谢物吸收不变，但吸收排泄慢。肝脏代谢药物能力降低，首过效应减少，药物消药物能力降低，首过效应减少，药物消除半衰期延长，血药浓度增高。除半衰期延长，血药浓度增高。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本（一）吸收：脂溶性药物被动吸收转运，水溶性药物被动或（一）吸收：脂溶性药物被动吸收转运，水溶性药物被动或主动吸收转运。铁钙及维生素为主动吸收减少主动吸收转运。铁钙及维生素为主动吸收减少 1胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃粘膜吸收Fe2+，
20、易产生老年缺铁性贫血尤其是萎缩性胃炎患者。2胃肠流量及肝血流量4050%，口服药物吸收后经肝首过效应减少，生物利用度增加，血药浓度增高。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本以病人为中心 以奋斗者为本 胃粘膜萎缩，胃酸降低 胃肠血流下降 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 胃肠排空减慢 以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药（二）分布：（二）分布：1因体水减少，体脂增多，影响脂溶性药物或水溶性药物分布（Vd=DC）2因血浆蛋白少，血浆蛋白结合率降低，游离型增加，药效增强五、老年人生理特点与用药五、老年人
21、生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本以病人为中心 以奋斗者为本五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量从20岁到80岁的变化（%）+35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 40表表1 1 身体组分与功能的变化身体组分与功能的变化（三）代谢：（三）代谢：1肝血流量减少4050%，肝代谢酶活性降低，药物经肝清除率降低，首过效应减少，血浆药物浓度增加，肝血流量减少原因是心脏输出量减少所致。2药物消除半衰期延长；3.血浆
22、蛋白结合：老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合 率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。4肝脏微粒体酶不易诱导。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本(四）排泄：老年排泄药物能力下降 1肾小球滤过率(GFR)或肌酐清除率(CLcr)下降35%，80岁老人为60-70ml/min(正常人为120/ml/min)。肾血流量减少原因是：心输出量减少；肾血管阻力增加；肾血管床减少。2肾肌酐清除率是判断肾功能的指标，GFR，半衰期延长，药物易蓄积中毒，因此应用经肾排除的药物时必须测CLcr以调整剂量。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者
23、为本以病人为中心 以奋斗者为本肾重量 肾小球细胞数肾小管上皮细胞数肾动脉硬化肾血流肾药物排泄能力五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药1）CLcr(ml/min)=（140-年龄）体重(kg)72血清肌酐(mg/dL)（女性：以上测算值乘以0.85）2）测剂量调整因素(Kx)Kx=1 F(Kf-1)+1给药间隔时间不变时：调整后剂量应为：原剂量Kx给药剂量不变时：调整后给药间隔时间为:原给药间隔时间Kx以病人为中心 以奋斗者为本老年人用药一般原则老年人用药一般原则 老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题，它可能是由医生或病人造成的，这两种情况都直接涉及到医生的责任。药物的不良反应对老
24、年人尤为严重。因其征象不典型，故医源性事故常被发现得较晚，或带有假象，或被认为是多种病理现象的结合，总体来说后果是严重的。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本以病人为中心 以奋斗者为本老年人用药一般原则老年人用药一般原则 引起老年人医源性疾病的高发病率的因素：引起老年人医源性疾病的高发病率的因素：老年人的多种病理情况经常结合在一起，从而导致了 多种药物并用。老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有所改变。老年人感觉神经机能的衰退妨碍了对药效的观察。不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为
25、中心 以奋斗者为本 开处方时遵守以下几个原则：明确诊断 开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查。衰老表 现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的 难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本 对每种病理现象估计一下治疗的利弊关系 高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑到病人的实际年龄及所伴随的病理现象，同时也不要混淆了不正常现象与疾病的概念。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本 确定优先治疗目标 老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相互作用
26、的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本 经常修订治疗方案 老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输血后，长期维持这种治疗就没有必要了。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本 医生容易放松对那些长期使用耐受性好的药物进行临床及生物学方面的监测。因此在炎热的夏季，那些长期服用利尿药的老人往往会发生严重的脱水。对于治疗范
27、围狭窄的药物应随时保持警惕。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本老年人常用药物老年人常用药物五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本 1、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉、异乐定等，易出现耐药性及反跳现象。预防耐药措施包括：保证每日10小时以上“无硝酸酯期”；与其它扩冠药物交替使用，如脉导敏、合心爽等；补充含巯基食物或药物，如卡托普利。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药 2、抗高血压药物：从小剂量开始，缓慢降压 （13周内使血压缓慢降至正常），以最小 有效量长期维持。3、洋地黄类：如地高辛，易中毒，应从小剂 量开始
28、，必要时监测血药浓度。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本以病人为中心 以奋斗者为本 4、抗心律失常药物：易致心率缓慢，传导阻 滞，应密切观察。5、安眠药：慎用，若应用宜首选苯二氮卓类，如安定、佳乐定等。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药以病人为中心 以奋斗者为本 6、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用。抗生素应用应有明确细菌感染，必要时行细菌 培养及药敏，感染控制后维持数日停用。合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药物如红霉素、螺旋霉素、四环素、林可霉素等联合，因可发生拮抗作用。避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用23天方可见效。五、老年人生理特点与用药五、老年人生理特点与用药谢 谢
