1、 病历是医疗活动全过程的真实记录病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。的重要行为根据和宝贵文献资料。更更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。的重要
2、书证和主要证据来源。司法实践中书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件病历真伪判断最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（2）书证原件及核对无误的复制件 病历质量的优劣，与医疗安全密切病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。价
3、的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量因此，不断提高病历书写的内涵质量,是是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施才是贯彻和实施病历书写基本规范病历书写基本规范的目的目的和意义所在。的和意义所在。在2002年8月16日病历书写基本规范（试行）的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条 新的病历书写基本规范更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：u 丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的
4、病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。u护理记录极大简化,删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。u病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。u注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；u实习医生书写的病历须由注册医生审阅签实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；书写的病历的责任；u强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检强调履行告
5、知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。在病历中。u医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注色墨水标注“取消取消”并签名。并签名。基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他 两个概念基本不变。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历 病历书写的概念，反映了：强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 归纳、分析、整理适用于医师、护士、医技人员客观、真实、准确
6、、及时、完整、规范在本规范中最为重要的条款增加“规范”病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。有时会使用红笔（体温单）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是错误规定少数民族地区应当例外 宪法第4条第4款：各民族都有使用和发展自己的语言文字的自由病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。应当注意：不能太潦草签名可以使用个性化签名常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认
7、。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。护士将患者姓名陈巍写成病历中的错别字陈阎 闫（閆的简写）淤血误写“瘀血”其他误写“其它”足拇趾误写“足母趾”纵隔误写“纵膈”病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求为了避免日后纠纷和争议，我们建议 保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名
8、。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 2010.01.27 2010-03-05 急诊、抢救等记录应注明至“时、分”中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30 21：30 午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的0：30 09：30 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字
9、；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条
10、 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。家属近亲属监护人代理人 法定 委托 指定近亲属监护人代理人家属门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。主要增加了急诊留观记录（旧版文件称：留观期间的观察记录）重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。门（急）诊病历内容包括 门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）
11、诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。住院病历内容包括13种 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。对现病史记录提出5项内容要求 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 既往史增加食物过敏史对个人史中的婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求辅助检查
12、指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。包含23种文件首次病程记录首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医
13、师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等 日常病程记录日常病程记录经常性、连续性的记录 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。三级医师查房主任（副主任）医师每周至少3次，主治医师每天至少1次，住院
14、医师每天至少2次疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 科内讨论和全院讨论。记录（日期，主持人，参加人员及职称，讨论意见，小结）抢救记录抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。会诊记录会诊记录会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。科内会诊（科主任组织 经治医生
15、提出会诊目的，做好讨论记录）科间会诊（填写会诊申请单交被邀请科室 应邀科室24小时内完成会诊并书写会诊记录。）急诊会诊，被邀科室医师5分钟内到位。会诊记录会诊记录邀请院外会诊（科主任申请 医教科发出书面邀请至相关单位。会诊时由科主任主持，业务副院长，医教科主任参加。经治医生做好会诊记录）手术记录手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名 手术安全核查记录手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、
16、手术部位、手术方式、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字 手术安全核查记录单.doc出院记录出院记录患者出院后24小时完成包括出入院日期，入院情况，入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录病人死亡后1周内讨论涉及纠纷和刑事案件的6小时内完成。须尸检的，待病理报告后进行，不得迟于2周病重（危）患者护理记录病重（危）患者护理记录时间具体到分钟内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理
17、措施和效果、护士签名 其他病程记录其他病程记录术前小结、术前讨论、麻醉术前访视、麻醉记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年
18、龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。其他其他手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗的含义依按照医疗机构管理条例实施细则。特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。电子病历基本规范由卫生部另行制定。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
