1、病例男性，男性，4747岁，长期高血压，控制不佳。一次酒后岁，长期高血压，控制不佳。一次酒后摔倒至双侧脑内出血，以左侧为主，紧急来我院，摔倒至双侧脑内出血，以左侧为主，紧急来我院，夜间急诊手术清除左侧脑内血肿。术后带管转夜间急诊手术清除左侧脑内血肿。术后带管转ICUICU治疗，期间气管切开。一月后生命体征稳定，但治疗，期间气管切开。一月后生命体征稳定，但无自主意识，四肢肌力不等，以右侧肌力高。随无自主意识，四肢肌力不等，以右侧肌力高。随转南京康复医院，经高压氧和康复治疗转南京康复医院，经高压氧和康复治疗2 2月，具体月，具体治疗方案不详。出院时意识恢复，双下肢和左上治疗方案不详。出院时意识恢复
2、，双下肢和左上肢活动自如，右上肢肌力仍稍高。肢活动自如，右上肢肌力仍稍高。病例六月后再次来我院行颅骨修补。六月后再次来我院行颅骨修补。术前各项检查正常，手术历时四小时，术后及时术前各项检查正常，手术历时四小时，术后及时清醒拔管回病房，生命体征正常。清醒拔管回病房，生命体征正常。当夜一点左右，病人特然惊厥，口吐白沫。及时当夜一点左右，病人特然惊厥，口吐白沫。及时止惊后立即做止惊后立即做CTCT，未发现颅内再出血。，未发现颅内再出血。问题患者发生了什么事？患者发生了什么事？颅内血肿至颅高压惊厥？颅内血肿至颅高压惊厥？癫痫样发作？癫痫样发作？麻醉要注意什么？麻醉要注意什么？癫痫患者非癫痫手术的麻醉癫
3、痫患者非癫痫手术的麻醉 二、概述（一）定义（一）定义 癫痫癫痫(epilepsy)(epilepsy)是一种疾病和综合征，以脑部神是一种疾病和综合征，以脑部神经元反复突然过度放电所致的间歇性经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系中枢神经系统统功能失调为特征。是一种起源于大脑，并反复功能失调为特征。是一种起源于大脑，并反复发作的运动、感觉、自主发作的运动、感觉、自主 神经、意识和精神状态神经、意识和精神状态 出现不同程度障碍的疾病。出现不同程度障碍的疾病。二、概述(二二)分类分类1 1、特发性癫痫、特发性癫痫 无结构或代谢异常无结构或代谢异常遗传因素遗传因素 2 2、继发性、继发性(症状性症
4、状性)癫痫癫痫 脑部病损（脑血管疾病、肿瘤、外伤、感脑部病损（脑血管疾病、肿瘤、外伤、感 染、寄生虫、高热惊厥后遗染、寄生虫、高热惊厥后遗症）症）代谢障碍（低血糖、低血钙、苯丙酮尿症）代谢障碍（低血糖、低血钙、苯丙酮尿症）二、概述（三）诱发因素（三）诱发因素 1 1发热、过量饮水、过度换气、饮酒、缺眠、过发热、过量饮水、过度换气、饮酒、缺眠、过劳和饥饿等均可诱发癫痫发作。某些药物或突然劳和饥饿等均可诱发癫痫发作。某些药物或突然撤除抗痫药物，亦可导致癫痫发作。撤除抗痫药物，亦可导致癫痫发作。2 2感觉因素感觉因素 3 3精神因素精神因素 癫痫发作的具体诱因1脑的炎症，肿瘤，外伤，血管病或寄生虫病
5、2中毒性脑病3妊娠毒血症后期4术前恐慌，焦虑，激动，失眠或劳累5围术期高热，缺氧，低血糖，低血钙，低血镁6强烈的感染刺激二、概述（四）症状：反复性和发作性（四）症状：反复性和发作性顶叶癫痫顶叶癫痫枕叶癫痫枕叶癫痫额叶癫痫额叶癫痫颞叶癫痫颞叶癫痫 全身强直阵挛发作（大发作）全身强直阵挛发作（大发作）失神发作（小发作）失神发作（小发作）单纯部分性发作单纯部分性发作 复杂部分性发作（精神运动性发复杂部分性发作（精神运动性发作）作）植物神经性发作（间脑性）植物神经性发作（间脑性）二、概述（五）诊断（五）诊断 1 1、病史和症状、病史和症状 2 2、EEGEEG：普通：普通EEG 30%EEG 30%；
6、24h EEG 80%24h EEG 80%3 3、CTCT、PETPET、MRIMRI、CACAEEGEEGEEGEEGEEGEEG 癫痫发作的脑电波 癫痫的生化机制 癫痫发作放电时，脑组织巨大数量的神经元膜发生快速反复去极化，是一个耗能过程。脑的氧化代谢成倍增加，开始由于脑血管扩张，脑血流量加大，动脉压增高来代偿，由于需求的增加仍可导致脑组织葡萄糖缺少，二氧化碳张力增加，乳酸增加，高能磷酸化合物的显著减少，此外还有脑细胞内K+大量丢失，Na+向细胞内转移，神经介质大量释放，兴奋性氨基酸增多，以及蛋白质代谢紊乱等一系列生化改变，对癫痫的后果及再次发作产生很大的影响。抗癫痫药物抗癫痫药物的主要
7、作用机制是抑制离子通道，抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，增强抑制性递质GABA的中枢抑制作用有关1）强直阵挛性发作：苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西平2）失神性发作：乙琥胺，丙戊酸钠，氯硝西泮3）单纯部分性发作：卡马西平，苯妥英钠4）复杂部分性发作：卡马西平5）癫痫持续发作：首选静注地西泮，或静注苯妥英钠，苯巴比妥 麻醉前准备 癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因。麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避免用烟酒等刺激物。麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及用药效果，特别注意在意外打击时是否能有效控制大发作，做到心中有数
8、。若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，除非为抢救性急诊手术。三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉处理原则：处理原则：1 1、避免诱发大发作的各种因素，稳定情绪、避免诱发大发作的各种因素，稳定情绪2 2、避免使用致痫药物、避免使用致痫药物三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉（一）麻醉前准备（一）麻醉前准备 1 1、镇静：巴比妥类，苯二氮卓类、镇静：巴比妥类，苯二氮卓类 2 2、调整内环境，避免低血糖、低血钙，防、调整内环境，避免低血糖、低血钙，防 止病人过度通气。止病人过度通气。3 3、继续服用抗癫痫药至术日、继续服用抗癫痫药至术日 4 4、术中备好控制癫痫发作的药、术中备好控制癫痫发作的药 术前评
9、估长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的特殊性，术前应该有所了解。（1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂肝代谢酶促进剂，长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多，使以原形发挥作用的药物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强、持续时间可能延长、副作用增强。在选用麻醉药时需要注意。（2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性 镇 痛 药 和 镇 静 药 有 协 同 作 用。（3）可能存在肝功能不全，应了解其程度。严重功能不全时，要慎用氟烷等吸入麻醉药，以免发生肝小叶中心性坏死。（4）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术 前 应 查 全 血 象、凝 血
10、功 能。（5）癫痫患者可能合并其他疾患，特别是由于获得性因素而发现的症状或继发性癫痫，常 伴 有 原 发 病 的 各 种 不 同 症 状。三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉（二）麻醉方法选择（二）麻醉方法选择 1 1、尽量选择全麻插管、尽量选择全麻插管-防止缺氧和二氧化防止缺氧和二氧化碳蓄积，同时避免过度通气，防止体温升高碳蓄积，同时避免过度通气，防止体温升高。2 2、下肢、下腹部手术也可以选择椎管内、下肢、下腹部手术也可以选择椎管内 麻醉麻醉-最好不要应用腰麻，因其最好不要应用腰麻，因其可影响颅内压可影响颅内压 3 3、慎用局部麻醉、慎用局部麻醉-防局麻药过量或在镇静防局麻药过量或在镇静充分下
11、施行局麻充分下施行局麻三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉（三）麻醉药选择（三）麻醉药选择 多数麻醉药随血药浓度的增高，会对多数麻醉药随血药浓度的增高，会对EEGEEG的频率、波形、波幅产生影响，出现波的频率、波形、波幅产生影响，出现波幅加大，慢波化。幅加大，慢波化。三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉（三）麻醉药物的选择（三）麻醉药物的选择 1 1、局麻药：双向作用、局麻药：双向作用 低浓度：抗痫作用低浓度：抗痫作用 高浓度：高于中毒剂量时有致痫作用高浓度：高于中毒剂量时有致痫作用三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉（三）麻醉药选择（三）麻醉药选择 2 2、静脉麻醉药、静脉麻醉药（1 1）氯胺酮：慎用）
12、氯胺酮：慎用 致痫？致痫？抗痫？抗痫？（2 2）依托咪酯：）依托咪酯：60%-87%60%-87%病人出现癫痫棘病人出现癫痫棘 波或症状，诱发癫痫病人发作癫痫；波或症状，诱发癫痫病人发作癫痫；大剂量可以抗癫痫。大剂量可以抗癫痫。三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 2 2、静脉麻醉药、静脉麻醉药 （3 3）丙泊酚：有争议，剂量相关性。低）丙泊酚：有争议，剂量相关性。低 浓度时浓度时波增多；此后出现高频波增多；此后出现高频波和波和 突发抑制（突发抑制（小剂量时可诱发广泛的棘波，在大剂量时抑制棘波）。但部分学者认为丙泊酚对）。但部分学者认为丙泊酚对 EEGEEG影响不大。影响不大。三、癫痫病人非癫痫灶
13、切除术的麻醉 2 2、静脉麻醉药、静脉麻醉药（4 4）苯二氮卓类：抗癫痫的主要药物之一。）苯二氮卓类：抗癫痫的主要药物之一。（5 5）阿片类药物：芬太尼）阿片类药物：芬太尼(20(205050g/kg)g/kg)阿芬太尼有致阿芬太尼有致痫作用。痫作用。三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉（三）麻醉药选择（三）麻醉药选择 3 3、吸入麻醉药、吸入麻醉药 剂量相关性，低浓度兴奋，高浓度抑制剂量相关性，低浓度兴奋，高浓度抑制三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 3 3、吸入麻醉药、吸入麻醉药 （1 1）安氟烷：低浓度出现）安氟烷：低浓度出现波，浓度增加后出现波，浓度增加后出现波，高浓度时（波，高浓度时（1.
14、51.52.0MAC2.0MAC）出现棘波或多棘波。可以）出现棘波或多棘波。可以诱发非癫痫病人发生癫痫，低碳酸血症时更明显，与致痫诱发非癫痫病人发生癫痫，低碳酸血症时更明显，与致痫药协同诱发癫痫。药协同诱发癫痫。三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉 3 3、吸入麻醉药、吸入麻醉药 （2 2）异氟烷：抑制癫痫波出现。）异氟烷：抑制癫痫波出现。（3 3）七氟烷：成人和儿童诱导时可见癫痫）七氟烷：成人和儿童诱导时可见癫痫样样EEGEEG改变；改变；2.0MAC2.0MAC麻醉维持可明显诱发棘波产麻醉维持可明显诱发棘波产生。生。致痫活性：安氟烷致痫活性：安氟烷七氟烷异氟烷七氟烷异氟烷三、癫痫病人非癫痫灶切
15、除术的麻醉 3 3、吸入麻醉药、吸入麻醉药 （4 4）地氟烷：低浓度时对）地氟烷：低浓度时对EEGEEG影响小，影响小，无致痫作用，无致痫作用，1.25MAC1.25MAC对对EEGEEG明显抑制明显抑制。（5 5）N N2 2O O：本身没有致痫作用，但联合：本身没有致痫作用，但联合异氟烷可以增强异氟烷可以增强波的活动。波的活动。三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉（三）麻醉药选择（三）麻醉药选择 4 4、肌松药、肌松药 一般认为肌松药对癫痫无明显影响。一般认为肌松药对癫痫无明显影响。但长期服用抗癫痫药的病人使用肌松药时，肌但长期服用抗癫痫药的病人使用肌松药时，肌松药的作用时间可以缩小一半。松药
16、的作用时间可以缩小一半。有作者发现接受抗癫痫药物的病人对肌松剂有抵抗，可能由于受体数目的改变或药物代谢的变化以及内源性神经传导介质间的相互作用，详细机理目前尚不清楚三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉（三）麻醉药选择（三）麻醉药选择对于发作频繁术中有可能诱发癫痫者应在全麻下手术，选用中枢抑制较强的静脉或吸入麻醉剂，肌松药以去极化肌松药为首选去极化肌松药为首选，因其不存在和抗癫痫药之间的协同作用，如果用非去极化肌松药计量应？-TOFTOF监测监测。请教各位请教各位：顺阿曲库铵呢？三、癫痫病人非癫痫灶切除术的麻醉（三）麻醉药选择（三）麻醉药选择 4 4、肌松药的拮抗、肌松药的拮抗 全麻术后应禁用或慎用新斯的明拮抗肌松，新斯的明属于易逆性抗胆碱酯酶，主要经过抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱蓄积而呈现M样及N样作用，可以引起肌肉震颤，诱发癫痫发作
