1、胃癌病人的护理胃癌病人的护理 居消化道恶性肿瘤的首位居消化道恶性肿瘤的首位 居全身肿瘤的第二位居全身肿瘤的第二位 男男女女 =21=21 因地区、人种、家族等变化因地区、人种、家族等变化胃癌的流行病学资料胃癌的流行病学资料病因及发病机制病因及发病机制 胃癌的发生是一个多步骤、多因素、进行性发展的过程。正常胃癌的发生是一个多步骤、多因素、进行性发展的过程。正常情况下，胃粘膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这情况下，胃粘膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。多种因素共同影响上
2、述平衡的维持，参与胃癌的发生，调控。多种因素共同影响上述平衡的维持，参与胃癌的发生，一般认为其产生以下因素有关。一般认为其产生以下因素有关。1 1、环境和饮食因素、环境和饮食因素:烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品。烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品。胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高胃癌发病率比南方地区明显为高.2 2、幽门螺杆菌感染、幽门螺杆菌感染:1994:1994年年WHOWHO宣布宣布幽门螺杆菌是胃癌的幽门螺杆菌是胃癌的类类致癌原，幽门螺杆菌是一种硝酸盐还原剂，能促使硝酸盐转化致癌原
3、，幽门螺杆菌是一种硝酸盐还原剂，能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；HpHp感染引起胃黏膜慢性炎症加上感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；幽门螺杆菌的毒性产物可能促使上皮细胞变异幽门螺杆菌的毒性产物可能促使上皮细胞变异。病因及发病机制病因及发病机制 3 3、遗传因素、遗传因素:遗传与分子生物学研究表明，胃癌病遗传与分子生物学研究表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4 4倍。倍。4 4、癌前状态、癌前状态 :胃癌
4、的癌前状态分为胃癌的癌前状态分为癌前疾病和癌前癌前疾病和癌前病变，病变，癌前疾病癌前疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。有可能转变为癌。癌前病变癌前病变系指容易发生癌变的胃系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化如肠型化生和异型增生。过程中的交界性病理变化如肠型化生和异型增生。【病理病
5、理】l50%50%以上发生在以上发生在胃窦部、胃窦部、胃小弯及前后壁胃小弯及前后壁l其次是贲门部，胃底部少见其次是贲门部，胃底部少见（1 1）早期胃癌）早期胃癌 仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无局部淋巴结转移或有无局部淋巴结转移（2 2）进展期胃癌）进展期胃癌深度超过粘膜下层，侵入肌层称中期、侵及深度超过粘膜下层，侵入肌层称中期、侵及浆膜层或浆膜外层称晚期胃癌。浆膜层或浆膜外层称晚期胃癌。形态分型：形态分型：型型 （息肉型）（息肉型）3%3%5%5%型型 （溃疡型）（溃疡型）30%30%40%40%型型 （浸润溃疡型）（浸润溃疡型）50%50%型型
6、 （弥漫浸润型）（弥漫浸润型）10%10%大大体体类类型型【病理病理】息肉型息肉型溃疡型溃疡型溃疡浸润型溃疡浸润型弥漫浸润型：弥漫浸润型：“皮革样胃皮革样胃”以腺癌最多见以腺癌最多见 鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、特殊型癌等特殊型癌等组组织织学学类类型型v 直接蔓延直接蔓延v 淋巴转移淋巴转移v 血行转移血行转移v 腹腔种植转移腹腔种植转移转转移移途途径径直接直接蔓延蔓延：穿透小弯侧浆膜层：穿透小弯侧浆膜层直接直接蔓延蔓延：侵犯肝脏：侵犯肝脏淋巴结淋巴结转移转移血行转移：肺血行转移：肺腹腔种植：腹腔种植：。（一）早期胃癌一）早期胃癌 早期多无症状和明显体征，或仅有一些非特异性
7、消化道症状。早期多无症状和明显体征，或仅有一些非特异性消化道症状。（二）进展期胃癌（二）进展期胃癌 1 1、症状、症状 ：上腹痛为最早出现的症状，同时伴有纳差、厌食、：上腹痛为最早出现的症状，同时伴有纳差、厌食、进行性体重下降。腹痛不能被进食或服用制酸剂缓解，进行性体重下降。腹痛不能被进食或服用制酸剂缓解，病人病人常有早饱感。喷门癌累及食道下端进食梗阻感，胃窦癌引起常有早饱感。喷门癌累及食道下端进食梗阻感，胃窦癌引起幽门梗阻出现严重呕吐，呕血和黑便常见于溃疡型，幽门梗阻出现严重呕吐，呕血和黑便常见于溃疡型，转移表转移表现：现：转移至肝时可出现右上腹痛，常伴黄疸和发热。转移至转移至肝时可出现右上
8、腹痛，常伴黄疸和发热。转移至肺出血咳嗽咯血等症状。转移至骨表现全身骨骼疼痛等。肺出血咳嗽咯血等症状。转移至骨表现全身骨骼疼痛等。临床表现临床表现 2 2、体征：主要体征为、体征：主要体征为腹部肿块腹部肿块，多位于上腹部偏右，多位于上腹部偏右，有压痛。转移至肝时可出现肝大，并扪及坚硬结节，有压痛。转移至肝时可出现肝大，并扪及坚硬结节，常伴黄疸，甚至出现腹水。常伴黄疸，甚至出现腹水。锁骨上淋巴结肿大；直锁骨上淋巴结肿大；直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块 3 3、伴癌综合征：某些胃癌病人可出现伴癌综合征，、伴癌综合征：某些胃癌病人可出现伴癌综合征，包括反复发作的浅表性血
9、栓静脉炎（包括反复发作的浅表性血栓静脉炎（TrousseauTrousseau征）征）及过度色素沉着、黒棘皮病（皮肤褶皱出有色素沉及过度色素沉着、黒棘皮病（皮肤褶皱出有色素沉着，尤其在两液下）和皮肌炎等，可有相应的体征，着，尤其在两液下）和皮肌炎等，可有相应的体征，有时可在胃癌被察觉前出现。有时可在胃癌被察觉前出现。临床表现临床表现1、血常规：多数病人有缺铁性贫血。、血常规：多数病人有缺铁性贫血。2 2、大便隐血试验：持续阳性有辅助诊断意义。、大便隐血试验：持续阳性有辅助诊断意义。3 3、X X线钡餐检查：线钡餐检查：早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘
10、不规则的龛影 进展期胃癌的进展期胃癌的X X线表现，诊断率可达线表现，诊断率可达9090以上以上结节型：充盈缺损结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象；断现象；浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄实验室及其他检查实验室及其他检查4 4、胃镜和粘膜活组织检查：、胃镜和粘膜活组织检查：胃镜直视下可观察病变胃镜直视下可观察病变部位、性质、并取黏膜作活组织检查，部位、性质、并取黏膜作活组织检查，是目前最可是目前最可靠的诊断手段靠的诊断手段。早期胃癌可表现小的息肉样隆起或。早期胃癌可表
11、现小的息肉样隆起或凹陷；进展期胃癌可表现为肿瘤表面多凹凸不平、凹陷；进展期胃癌可表现为肿瘤表面多凹凸不平、糜烂，有污秽苔，活检易出血；也可呈深大溃疡，糜烂，有污秽苔，活检易出血；也可呈深大溃疡，底部覆有污秽灰白苔，溃疡边缘呈结节状隆起，无底部覆有污秽灰白苔，溃疡边缘呈结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动聚合皱襞，病变处无蠕动。实验室及其他检查实验室及其他检查诊断（提高早期诊断率）诊断（提高早期诊断率）4040岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗胃溃疡内科
12、治疗2 2个月、个月、X X线检查溃疡反而增大线检查溃疡反而增大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉生、胃息肉2cm2cm者者 出现恶性肿瘤晚期症状出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后胃切除术后1515年以上，应每年定期随访年以上，应每年定期随访治疗要点治疗要点 1.1.手术治疗：主要方法（只要无禁忌症或远处转移手术治疗：主要方法（只要无禁忌症或远处转移应尽可能手术）应尽可能手术）根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在
13、胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术肠吻合等改道手术 2.2.内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经电子胃镜行内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经电子胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗胃大部切除胃大部切除+淋巴清扫淋巴清扫 毕氏毕氏II 式式残胃、空肠吻合残胃、空肠吻合治疗要点治疗要点 3、化学药物治疗、放射性治疗、化学药物治疗、放射性治疗 4、支持性治疗：免疫治疗，中医中药。、支持性治疗：免疫治疗，中医中药。护理评估护理评估
14、护理诊断护理诊断/问题问题护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价健康教育健康教育护护 理理术前评估术前评估 健康史和相关因素健康史和相关因素 身体情况身体情况 局部、全身、辅助检查局部、全身、辅助检查 心理和社会支持心理和社会支持护理评估护理评估病人一般情况病人一般情况饮食、生活习惯饮食、生活习惯个人嗜好个人嗜好症状和用药史症状和用药史家族史家族史 手术相关情况手术相关情况 术后康复情况术后康复情况 并发症并发症 心理和认知情况心理和认知情况术后评估术后评估护理诊断护理诊断 1 1、疼痛、疼痛 与癌细胞浸润有关与癌细胞浸润有关 2 2、营养失调、营养失调：低于机体需要量低于机体需要量
15、 与胃癌造成与胃癌造成吞咽困难、消消化吸收障碍等有关吞咽困难、消消化吸收障碍等有关 3 3、潜在并发症：、潜在并发症：出血、梗阻、穿孔出血、梗阻、穿孔1.病人恐惧、焦虑减轻或得到控制，病人能够理病人恐惧、焦虑减轻或得到控制，病人能够理解和讨论疾病及治疗的选择解和讨论疾病及治疗的选择2.2.病人不舒适程度减轻病人不舒适程度减轻3.3.保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。质平衡得以维持。4.4.病人并发症得到预防、及时发现和处理病人并发症得到预防、及时发现和处理5.5.病人能配合护理，复述术后康复知识，与护病人能配合护理，复述术后康复知识，与
16、护理人员共同制定并执行康复计划。理人员共同制定并执行康复计划。护理目标护理目标护理措施护理措施一、休息与活动休息与活动：轻症病人可适当参加日常活动、进行身体轻症病人可适当参加日常活动、进行身体锻炼，以不感到劳累、腹痛为原则。重症病人应卧床休息，锻炼，以不感到劳累、腹痛为原则。重症病人应卧床休息，给予适当体位，避免诱发疼痛。给予适当体位，避免诱发疼痛。二、二、饮食护理：饮食护理：供给病人足够的蛋白质、碳水化合物和丰富供给病人足够的蛋白质、碳水化合物和丰富维生素食品，保证足够热量，以改善病人的营养状况。让维生素食品，保证足够热量，以改善病人的营养状况。让病人了解充足的营养支持对机体恢复有重要作用，
17、对能进病人了解充足的营养支持对机体恢复有重要作用，对能进食者鼓励其尽可能进食易消化、营养丰富的流质或半流质食者鼓励其尽可能进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。对食欲缺乏者，应为病人提供清洁的进食环境，选饮食。对食欲缺乏者，应为病人提供清洁的进食环境，选择适合病人口味的食品和烹调方法，并注意变换食物的色、择适合病人口味的食品和烹调方法，并注意变换食物的色、香、味，以增进食欲。香、味，以增进食欲。1 1、疼痛的观察与护理：、疼痛的观察与护理：观察疼痛特点，注意评估疼痛的性观察疼痛特点，注意评估疼痛的性质、部位，是否伴有严重的恶心和呕吐、吞咽困难、呕血及质、部位，是否伴有严重的恶心和呕吐、吞咽困
18、难、呕血及黑便的症状。如出现剧烈腹痛和腹膜刺激征，应考虑发生穿黑便的症状。如出现剧烈腹痛和腹膜刺激征，应考虑发生穿孔的可能性，及时协助医师进行有关检查或手术治疗。教会孔的可能性，及时协助医师进行有关检查或手术治疗。教会病人一些放松和转移注意力的技巧，减轻对病人不良的心理病人一些放松和转移注意力的技巧，减轻对病人不良的心理和生理刺激，有助于减轻疼痛。和生理刺激，有助于减轻疼痛。2 2、监测病人的感染征象：、监测病人的感染征象：密切观察病人的生命体征及血常密切观察病人的生命体征及血常规检查的改变，询问病人有无咽痛、尿痛等不适，及时发现规检查的改变，询问病人有无咽痛、尿痛等不适，及时发现感染迹象并协
19、助医师进行处理；病房应定期消毒，减少探视，感染迹象并协助医师进行处理；病房应定期消毒，减少探视，保持室内空气新鲜；严格遵循无菌原则进行各项操作，防止保持室内空气新鲜；严格遵循无菌原则进行各项操作，防止交叉感染；协助病人做好皮肤、口腔护理，注意会阴部及肛交叉感染；协助病人做好皮肤、口腔护理，注意会阴部及肛门的清洁，减少感染的机会。门的清洁，减少感染的机会。3 3、定期测量体重，、定期测量体重，监测血清白蛋白和血红蛋白等营养指标监测血清白蛋白和血红蛋白等营养指标以监测病人的营养状态。以监测病人的营养状态。三、病情观察三、病情观察四、用药护理四、用药护理 1 1、化疗药物、化疗药物：遵医：遵医嘱进行
20、化学治疗，以抑制和嘱进行化学治疗，以抑制和杀伤癌细胞，注意观察药物杀伤癌细胞，注意观察药物的疗效及不良反应。的疗效及不良反应。1.1.药物止痛：三阶梯疗法药物止痛：三阶梯疗法 第一阶梯：轻度疼痛给予第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片非阿片类类(非甾类抗炎药非甾类抗炎药)加减辅助止加减辅助止痛药，常用药物包括扑热息痛、阿司匹林痛药，常用药物包括扑热息痛、阿司匹林 、芬必得、芬必得(布洛芬缓布洛芬缓释胶囊释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片吲哚美辛控释片)等。等。第二阶梯：中度疼痛给予第二阶梯：中度疼痛给予弱阿片弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛类加减非甾类抗炎药
21、和辅助止痛药，常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁药，常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓曲马多缓释片释片)、双克因、双克因(可待因控释片可待因控释片)等。等。第三阶梯：重度疼痛给予第三阶梯：重度疼痛给予阿片类阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛加减非甾类抗炎药和辅助止痛药药 ，此阶梯常用药物有，此阶梯常用药物有吗啡吗啡片、美菲康片、美菲康(吗啡缓释片吗啡缓释片)、美施、美施康定康定(吗啡控释片，可直肠给药吗啡控释片，可直肠给药)、杜冷丁等。、杜冷丁等。五、对症护理五、对症护理(主要是控制疼痛）主要是控制疼痛）2.2.病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCAPCA）：）：PCAPCA是
22、一种新型镇是一种新型镇痛药给药装置。病人佩带输液控制装置，痛药给药装置。病人佩带输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制器将一次镇痛当意识到疼痛时，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，从而达到止痛目的。药物注入体内，从而达到止痛目的。PCAPCA是是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段疗的重要手段 病人在知晓自己的诊断后，预感疾病的预后不病人在知晓自己的诊断后，预感疾病的预后不佳而表现佳而表现愤怒或逃避愤怒或逃避现实，甚至现实，甚至绝望绝望的心理。护理的心理。护理人员应与病人建立良好的护患关系，利用倾听、解人员应与病人建立良好的护患关系，利用倾听、解
23、释、安慰等技巧与病人沟通，表达关心与体贴，并释、安慰等技巧与病人沟通，表达关心与体贴，并及时取得家属的配合，以避免自杀等意外的发生。及时取得家属的配合，以避免自杀等意外的发生。对于化疗所致的脱发以及疾病晚期的病人，应注意对于化疗所致的脱发以及疾病晚期的病人，应注意尊重病人，维护病人的尊严，认真听取病人有关自尊重病人，维护病人的尊严，认真听取病人有关自身感受的叙述，并给予支持和鼓励，耐心为病人作身感受的叙述，并给予支持和鼓励，耐心为病人作处置，以稳定病人的情绪。同时介绍有关胃癌治疗处置，以稳定病人的情绪。同时介绍有关胃癌治疗进展信息，提高病人治疗的信心；指导病人保持乐进展信息，提高病人治疗的信心
24、；指导病人保持乐观的生活态度，用积极的心态面对疾病，树立战胜观的生活态度，用积极的心态面对疾病，树立战胜疾病、延缓生命的信心。疾病、延缓生命的信心。另外，协助病人取得家庭另外，协助病人取得家庭和社会的支持，对稳定病人的情绪，也有不可忽视和社会的支持，对稳定病人的情绪，也有不可忽视的作用。的作用。六心理护理 健康指导健康指导 1 1、疾病预防指导：、疾病预防指导：开展卫生宣教，提倡多食用富含维生素开展卫生宣教，提倡多食用富含维生素C C的新的新鲜蔬菜、水果、多食肉类、鱼类、豆制品和乳制品；避免高盐鲜蔬菜、水果、多食肉类、鱼类、豆制品和乳制品；避免高盐饮食，少进咸菜、烟熏和腌制食品；食品贮存要科学
25、，不食霉饮食，少进咸菜、烟熏和腌制食品；食品贮存要科学，不食霉变食物。有癌前状态者，应定期检查，以便早期诊断和治疗。变食物。有癌前状态者，应定期检查，以便早期诊断和治疗。2 2、生活指导：、生活指导：指导病人运用适当的心理防卫机制，保持良好的指导病人运用适当的心理防卫机制，保持良好的心理状态，以积极的心态面对疾病。指导病人有规律生活，保心理状态，以积极的心态面对疾病。指导病人有规律生活，保证充足的睡眠，根据病情和体力，适当运动，增强机体抵抗力。证充足的睡眠，根据病情和体力，适当运动，增强机体抵抗力。注意个人卫生，特别是体质衰弱者，应做好口腔、皮肤黏膜的注意个人卫生，特别是体质衰弱者，应做好口腔
26、、皮肤黏膜的护理，防止继发感染。护理，防止继发感染。3 3、疾病及用药指导：、疾病及用药指导：教会病人及家属如何早期识别并发症，及教会病人及家属如何早期识别并发症，及时就诊。指导病人合理用药，向病人说明疼痛发作时不能完全时就诊。指导病人合理用药，向病人说明疼痛发作时不能完全依赖止痛药，以免成瘾，而应发挥自身积极的应对能力。定期依赖止痛药，以免成瘾，而应发挥自身积极的应对能力。定期复诊，以监测病情变化和及时调整治疗方案。复诊，以监测病情变化和及时调整治疗方案。1.病人心理状况是否正常，恐惧、焦虑减轻的病人心理状况是否正常，恐惧、焦虑减轻的程度，情绪是否稳定。程度，情绪是否稳定。2.2.病人疼痛是
27、否得到缓解或疼痛主诉减少。病人疼痛是否得到缓解或疼痛主诉减少。3.3.病人营养状况有无改善，水、电解质是否维病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。持平衡。4.4.并发症是否得到预防、及时发现和处理。并发症是否得到预防、及时发现和处理。5.5.病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，能病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，能否主动配合护理。否主动配合护理。护理评价护理评价小结小结胃癌是恶性肿瘤，目前在癌症病死率中排列第二位。胃癌是恶性肿瘤，目前在癌症病死率中排列第二位。胃癌可发生于胃的任何部位，但半数以上发生在胃癌可发生于胃的任何部位，但半数以上发生在胃窦部、胃小弯及前后壁，其次是胃窦部、胃小弯及前后壁，其次是贲门部，胃体贲门部，胃体相对少见。根据癌肿侵犯胃壁的程度，可分为早相对少见。根据癌肿侵犯胃壁的程度，可分为早期和进展期胃癌。目前临床采取综合治疗，一旦期和进展期胃癌。目前临床采取综合治疗，一旦确诊首选手术治疗。确诊首选手术治疗。谢谢
