卵巢恶性肿瘤培训课件.ppt

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1、卵巢恶性肿瘤 一、发病因素:一、发病因素:生育史、排卵年数、乳腺癌、结肠癌、子宫内膜生育史、排卵年数、乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌家族史、放射线接触史、病毒感染等可能为其诱因。癌家族史、放射线接触史、病毒感染等可能为其诱因。二、诊断:二、诊断:早期诊断困难早期诊断困难 (一)病史:(一)病史:40-6040-60岁好发、腹胀、卵巢功能障碍、岁好发、腹胀、卵巢功能障碍、腹块(卵巢癌三联征)腹块(卵巢癌三联征)(二)妇检(三合诊):包块大小、质地、(实性(二)妇检(三合诊):包块大小、质地、(实性50%50%为恶性)、活动度、后穹隆结节、绝经后可及卵巢为恶性)、活动度、后穹隆结节、绝经后可及卵巢综合

2、征(综合征(PMOPSPMOPS)、青春前卵巢增大、腹水。)、青春前卵巢增大、腹水。(三)、辅助检查:细胞学(阴道、腹水)、后穹(三)、辅助检查:细胞学(阴道、腹水)、后穹隆穿刺病检(必要时)隆穿刺病检(必要时)、B B超、超、CTCT、X X线、线、MRIMRI、腹腔镜、腹腔镜、胃肠镜、肿瘤标记物(胃肠镜、肿瘤标记物(CA125CA125、CA199CA199、AFPAFP、HCGHCG、CEACEA等)。染色体常出现二倍体或三倍体核型。等)。染色体常出现二倍体或三倍体核型。2卵巢恶性肿瘤 三、组织学分类:三、组织学分类:19731973年年WHOWHO统一分类,统一分类,SCULLY199

3、2SCULLY1992年补充分类。年补充分类。(一)上皮性:一)上皮性:浆液性:良性、交界性、恶性。浆液性:良性、交界性、恶性。黏液性:良性、交界性、恶性。黏液性:良性、交界性、恶性。子宫内膜样:良性、交界性、恶性。子宫内膜样:良性、交界性、恶性。透明细胞肿瘤:良性、交界性、恶性。透明细胞肿瘤:良性、交界性、恶性。移行细胞肿瘤:移行细胞肿瘤:BrennerBrenner瘤、交界性、恶性及移行细胞癌。瘤、交界性、恶性及移行细胞癌。混合性:良性、交界性、恶性。混合性:良性、交界性、恶性。未分化癌未分化癌 未分类上皮肿瘤未分类上皮肿瘤 鳞状细胞癌鳞状细胞癌3卵巢恶性肿瘤(二)、生殖细胞肿瘤:(二)、

4、生殖细胞肿瘤:无性细胞瘤无性细胞瘤 内胚窦瘤内胚窦瘤 胚胎癌胚胎癌 绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌 畸胎瘤(良性、未成熟畸胎瘤)畸胎瘤(良性、未成熟畸胎瘤)多胚瘤多胚瘤 混合性生殖细胞肿瘤混合性生殖细胞肿瘤4卵巢恶性肿瘤(三)、性索间质肿瘤:(三)、性索间质肿瘤:颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤 支持细胞支持细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤 两性母细胞瘤两性母细胞瘤 环管状性索瘤环管状性索瘤 脂质细胞瘤脂质细胞瘤 未分类肿瘤未分类肿瘤5卵巢恶性肿瘤(四)、生殖细胞性索间质肿瘤:(四)、生殖细胞性索间质肿瘤:性母细胞瘤、未分化性母细胞瘤、未分化(五)、卵巢网状瘤(五)、卵巢网状瘤(六)、间皮细胞瘤(六

5、)、间皮细胞瘤(七)、未定类型肿瘤(七)、未定类型肿瘤:可能来自午非氏管的卵巢肿瘤、可能来自午非氏管的卵巢肿瘤、小细胞癌、肝细胞样癌。小细胞癌、肝细胞样癌。(八)、卵巢转移癌八)、卵巢转移癌(九)、非特异性软组织肿瘤(九)、非特异性软组织肿瘤(十)、恶性淋巴瘤(十)、恶性淋巴瘤(十一)、未分类肿瘤(十一)、未分类肿瘤(十二)、性腺母细胞瘤(十二)、性腺母细胞瘤(十三)、瘤样病变(十三)、瘤样病变(十四)、非妊娠滋养细胞疾病(十四)、非妊娠滋养细胞疾病6卵巢恶性肿瘤 四、临床特点四、临床特点 (一)上皮性:(一)上皮性:40-6040-60岁好发,浆液性囊腺癌占卵岁好发,浆液性囊腺癌占卵巢恶性肿

6、瘤的巢恶性肿瘤的40%40%,1/2-1/31/2-1/3为双侧,囊内多见乳头,易腹为双侧,囊内多见乳头,易腹腔种植,预后差。黏液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的腔种植,预后差。黏液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的3-3-10%10%,肿瘤常较大,破裂后在腹腔形成假黏液瘤,预后肿瘤常较大,破裂后在腹腔形成假黏液瘤,预后较好。内膜样癌占卵巢恶性肿瘤的较好。内膜样癌占卵巢恶性肿瘤的20%20%,半数为双侧,半数为双侧,20%20%伴子宫内膜癌,预后较好。透明细胞癌好发于伴子宫内膜癌,预后较好。透明细胞癌好发于40-7040-70岁,岁,约约25-50%25-50%合并子宫内膜异位症。合并子宫内膜异位症。7卵巢恶性

7、肿瘤 (二)生殖细胞肿瘤:(二)生殖细胞肿瘤:多发生于青少年,常为单多发生于青少年,常为单侧,实性,占卵巢恶性肿瘤的侧,实性,占卵巢恶性肿瘤的3-5%3-5%,。,。无性细胞瘤可合无性细胞瘤可合并两性畸形及染色体异常,第二性征发育差,有时血清并两性畸形及染色体异常,第二性征发育差,有时血清LDHLDH、HCGHCG升高,对放化疗敏感,预后好,五年生存率可升高,对放化疗敏感,预后好,五年生存率可达达90%90%。内胚窦瘤恶性程度极高,生长迅速,内胚窦瘤恶性程度极高,生长迅速,AFPAFP升高,升高,对化疗敏感。未成熟畸胎瘤呈囊实性,可向良性逆转,对化疗敏感。未成熟畸胎瘤呈囊实性,可向良性逆转,预

8、后与病理分级有关,对化疗敏感。预后与病理分级有关,对化疗敏感。8卵巢恶性肿瘤 (三)性索间质肿瘤:(三)性索间质肿瘤:颗粒细胞瘤占卵巢恶性颗粒细胞瘤占卵巢恶性肿瘤的肿瘤的5-10%5-10%、90%90%为单侧,好发于生殖年龄或绝经后,为单侧,好发于生殖年龄或绝经后,为高雌激素功能性肿瘤。青春期前可出现性早熟、乳为高雌激素功能性肿瘤。青春期前可出现性早熟、乳房肿胀、阴道流血,偶合并子宫内膜癌。房肿胀、阴道流血,偶合并子宫内膜癌。9卵巢恶性肿瘤 五、分期五、分期:19871987年年FIGOFIGO分期分期 期期 :病变局限于卵巢:病变局限于卵巢 aa:病变局限于一侧卵巢,包膜完整,表面:病变局

9、限于一侧卵巢,包膜完整,表面 无肿瘤,无腹水无肿瘤,无腹水 bb:病变局限于双侧卵巢,包膜完整,表面:病变局限于双侧卵巢,包膜完整,表面 无肿瘤,无腹水无肿瘤,无腹水 cc:IaIa或或IbIb期病变已穿出卵巢表面;或包膜期病变已穿出卵巢表面;或包膜 破裂;或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞破裂;或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞10卵巢恶性肿瘤 期期 :病变累及一侧或双侧卵巢,伴盆腔转移:病变累及一侧或双侧卵巢,伴盆腔转移 aa:病变扩展或转移至子宫或卵管病变扩展或转移至子宫或卵管 bb:病变扩展至其它盆腔组织:病变扩展至其它盆腔组织 cc:aa或或bb病变,肿瘤已穿出卵巢表面;病变,肿瘤已

10、穿出卵巢表面;或包膜破裂;或在腹水或腹腔冲洗液或包膜破裂;或在腹水或腹腔冲洗液 中找到恶性细胞中找到恶性细胞11卵巢恶性肿瘤 期:病变累及一或双卵巢,伴盆腔以外种植或腹膜期:病变累及一或双卵巢,伴盆腔以外种植或腹膜 后淋巴结或腹股沟淋巴结转移,肝浅表转移后淋巴结或腹股沟淋巴结转移,肝浅表转移 aa:病变大体所见局限于盆腔,淋巴结阴性,:病变大体所见局限于盆腔,淋巴结阴性,但是腹腔腹膜面有镜下种植但是腹腔腹膜面有镜下种植 bb:腹腔腹膜种植瘤直径:腹腔腹膜种植瘤直径2cm,2cm,淋巴结阴性淋巴结阴性 cc:腹腔腹膜种植瘤直径:腹腔腹膜种植瘤直径 2cm2cm,或伴有腹,或伴有腹 膜后或腹股沟淋

11、巴结转移膜后或腹股沟淋巴结转移12卵巢恶性肿瘤期:远处转移,胸水存在时需找到恶性细胞;期:远处转移,胸水存在时需找到恶性细胞;肝转移需累及肝实质肝转移需累及肝实质 注意注意:I Ic c及及c c,如细胞学阳性,应注明是,如细胞学阳性,应注明是腹水还是腹腔冲洗液;如包膜破裂,应注明是自腹水还是腹腔冲洗液;如包膜破裂,应注明是自然破裂或手术操作时破裂然破裂或手术操作时破裂13卵巢恶性肿瘤六、转移:六、转移:直接种植、蔓延,淋巴转移,血循转移。直接种植、蔓延,淋巴转移,血循转移。七、治疗:七、治疗:以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗,强调规范化。强调规范化。(一)、(一)、手术治疗:手术治疗

12、:无论病期早晚均应进行,其无论病期早晚均应进行,其优点为:(优点为:(1 1)准确分期()准确分期(2 2)明确病理诊断()明确病理诊断(3 3)最)最大限度切除肿瘤,早期可根治;中晚期可减少肿瘤负大限度切除肿瘤,早期可根治;中晚期可减少肿瘤负荷及耐药细胞,改善机体状况,提高生存质量,并为荷及耐药细胞,改善机体状况,提高生存质量,并为术后化疗、放疗创造条件。术后化疗、放疗创造条件。14卵巢恶性肿瘤 (二)手术分期步骤、要求:(二)手术分期步骤、要求:全面正确分期是全面正确分期是完成治疗的基础,要求切口足以切除肿瘤,充分暴露膈完成治疗的基础,要求切口足以切除肿瘤,充分暴露膈顶,取腹水或腹腔冲洗液

13、细胞学检查。自上而下探查膈顶,取腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。自上而下探查膈顶、肝、脾、肾、腹主动脉旁淋巴结、腹膜、左右结肠顶、肝、脾、肾、腹主动脉旁淋巴结、腹膜、左右结肠侧沟、大网膜、膀胱反折腹膜、子宫直肠窝及子宫附件。侧沟、大网膜、膀胱反折腹膜、子宫直肠窝及子宫附件。15卵巢恶性肿瘤 1 1、手术原则、范围、手术原则、范围 (1 1)原则:无论肿瘤大小、有无腹腔种植,均应最大限度地)原则:无论肿瘤大小、有无腹腔种植,均应最大限度地切除肿瘤(肿瘤细胞减灭术),使其达到理想的细胞减灭术(残切除肿瘤(肿瘤细胞减灭术),使其达到理想的细胞减灭术(残余肿瘤直侄余肿瘤直侄2cm2cm)(2 2范围范围:

14、早期应行早期应行子宫、双附件、子宫、双附件、网膜、蘑尾切除网膜、蘑尾切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫;晚期病人应根据机体情况及承受盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫;晚期病人应根据机体情况及承受能力选择不同种类的手术方式(细胞减灭;间隔肿瘤细胞减灭能力选择不同种类的手术方式(细胞减灭;间隔肿瘤细胞减灭术)。年轻患者保留生育功能的条件:术)。年轻患者保留生育功能的条件:IaIa期、肿瘤期、肿瘤10cm10cm、分化、分化好或交界瘤、腹水或腹腔冲洗液(好或交界瘤、腹水或腹腔冲洗液(-)、大网膜及对侧卵巢活检)、大网膜及对侧卵巢活检(-);可随访);可随访:生殖细胞肿瘤,因对化疗敏感,不论分期早晚均生殖细胞肿

15、瘤,因对化疗敏感,不论分期早晚均可保留子宫及对侧卵巢。可保留子宫及对侧卵巢。16卵巢恶性肿瘤2 2、手术种类、手术种类 (1 1)细胞减灭术)细胞减灭术 (2 2)间隔肿瘤细胞减灭术:晚期肿瘤初次手术未切)间隔肿瘤细胞减灭术:晚期肿瘤初次手术未切净,经化疗数疗程后再手术。净,经化疗数疗程后再手术。(3 3)二次探查术()二次探查术(Second look operationSecond look operation):指术):指术后一年内行后一年内行6-86-8疗程化疗后,临床及物理、实验室检查疗程化疗后,临床及物理、实验室检查无复发迹象,达到临床完全缓解,为准确判定疗效、了无复发迹象,达到临

16、床完全缓解,为准确判定疗效、了解病灶是否存在,避免长期化疗的毒性而施行二次手术解病灶是否存在,避免长期化疗的毒性而施行二次手术探查,根据二探结果决定终止化疗或更换化疗方案。美探查,根据二探结果决定终止化疗或更换化疗方案。美国国M.D.AndersonM.D.Anderson医院对医院对246246例例-期上皮性卵巢癌行二期上皮性卵巢癌行二探术,发现探术,发现113113例有残留病灶,例有残留病灶,5050例镜下有病灶,例镜下有病灶,8383例例镜下阴性者镜下阴性者1/41/4以后复发,因此认为二探术不能达到上以后复发,因此认为二探术不能达到上述目的,但可了解化疗效果,提供以后治疗方案。生殖述目

17、的,但可了解化疗效果,提供以后治疗方案。生殖细胞肿瘤及交界瘤可不行二探术。细胞肿瘤及交界瘤可不行二探术。17卵巢恶性肿瘤 (三)、化疗(三)、化疗 为卵巢癌术后主要辅助治疗之一,需建立在理想手术为卵巢癌术后主要辅助治疗之一,需建立在理想手术基础上才能发挥较好的疗效。术前估计切除困难者可先行基础上才能发挥较好的疗效。术前估计切除困难者可先行1-21-2疗程化疗,使肿瘤缩小,提高手术切除率(新辅助化疗程化疗,使肿瘤缩小,提高手术切除率(新辅助化疗)。疗)。1、常用的有效药物有常用的有效药物有CTX IFO TSPA HMM DDP CTX IFO TSPA HMM DDP CBP ADM KSM

18、MMC 5-FU BLM VCR TAX TPTCBP ADM KSM MMC 5-FU BLM VCR TAX TPT等。等。2、常用方案:依病理类型而定,联合化疗优于单药。常用方案:依病理类型而定,联合化疗优于单药。一般一般6 6个疗程,晚期可个疗程,晚期可8 8个疗程。个疗程。19卵巢恶性肿瘤(1)上皮性上皮性 CAPCAP方案:方案:CTX 500mg/mCTX 500mg/m2 2+NS 100ml iv d1+NS 100ml iv d1 ADM 30-40mg/m ADM 30-40mg/m2 2或或EADMEADM(表阿霉素)(表阿霉素)50-60mg/m50-60mg/m2

19、2 iv d1iv d1 DDP 60-70mg/mDDP 60-70mg/m2 2+NS 100ml iv d1+NS 100ml iv d1 间隔间隔3-43-4周周 PCPC方案方案:DDP 75mg/mDDP 75mg/m2 2+NS 100ml iv d1+NS 100ml iv d1 CTX 750mg/mCTX 750mg/m2 2+NS 100ml iv d1+NS 100ml iv d1 (水化、利尿、止吐,间隔三周)(水化、利尿、止吐,间隔三周)20卵巢恶性肿瘤 TPTP方案:方案:TAX 135TAX 135或或175mg/m175mg/m2 2 ,静滴,静滴2424小时

20、或小时或3 3小时(预处理)小时(预处理)DDP 75mg/mDDP 75mg/m2 2 iv d2 iv d2或或+NS2000ml IP+NS2000ml IP 间隔间隔2828天或天或 周疗周疗:TAX 60-80mg/mTAX 60-80mg/m2 2 静滴静滴1 1小时小时 d1,8,15d1,8,15 DDP 75mg/mDDP 75mg/m2 2 iv d2 iv d2 间隔间隔2828天天 TCTC方案:方案:TAX TAX:同:同TPTP方案方案 CBP 300-400mg/mCBP 300-400mg/m2 2+5%GS 500ml iv d2+5%GS 500ml iv

21、d2 间隔间隔2828天天21卵巢恶性肿瘤 复发或耐药卵巢癌的二线化疗,根据初治对铂类药复发或耐药卵巢癌的二线化疗,根据初治对铂类药物的反应及停药时间长短,选择不同化疗方案。物的反应及停药时间长短,选择不同化疗方案。铂敏感组:指铂类药物治疗后缓解铂敏感组:指铂类药物治疗后缓解6 6个月以上复个月以上复者。仍者。仍选用以蓂类为主暄联合化斗。选用以蓂类为主暄联合化斗。耐药组:指蓂类药物治疗后缓解期耐药组:指蓂类药物治疗后缓解期 540mg/m540mg/m2 2时加重。时加重。27卵巢恶性肿瘤 阿霉素脂质体(阿霉素脂质体(DoxilDoxil)阿霉素脂质体可通过)阿霉素脂质体可通过肿瘤的异常血管,

22、将高浓度的阿霉素输送至肿瘤组肿瘤的异常血管,将高浓度的阿霉素输送至肿瘤组织中,提高抗肿瘤效果。最大耐受量是织中,提高抗肿瘤效果。最大耐受量是50mg/m50mg/m2 2,有效率有效率25%25%,心脏毒性较阿霉素小,主要毒性为手,心脏毒性较阿霉素小,主要毒性为手足综合征,既往用过阿霉素者,心脏有蓄积作用足综合征,既往用过阿霉素者,心脏有蓄积作用 吉西他宾(吉西他宾(GemcitabineGemcitabine)通过抑制)通过抑制DNADNA修复起修复起抗癌作用。作为第二线药物治疗卵巢癌有效率为抗癌作用。作为第二线药物治疗卵巢癌有效率为15-20%15-20%,多用周疗,多用周疗800-100

23、0mg/m800-1000mg/m2 2连续连续3 3周,周,2121天重天重复,主要毒性为粒细胞和血小板减少。复,主要毒性为粒细胞和血小板减少。28卵巢恶性肿瘤 (四)放射治疗(四)放射治疗 1 1、体外照射、体外照射 为卵巢癌术后辅助治疗之一,用于为卵巢癌术后辅助治疗之一,用于肿瘤肿瘤2cm2cm,无腹水,无放疗史。,无腹水,无放疗史。(1 1)全腹照射)全腹照射 固定野照射,范围上自横膈上固定野照射,范围上自横膈上1-2cm1-2cm,下自闭孔窝下缘,两侧缘包括两侧腹膜。面积下自闭孔窝下缘,两侧缘包括两侧腹膜。面积24-24-30cm30cm*10cm10cm,前后平行照射,总量,前后平

24、行照射,总量20-30Gy/6-7w20-30Gy/6-7w,100-100-200cGy/200cGy/日,保护肝、肾,肝受量不超过日,保护肝、肾,肝受量不超过20-25Gy20-25Gy,肾不,肾不超过超过15-20Gy15-20Gy。(2 2)盆腔照射)盆腔照射 范围上至脐水平,下至闭孔窝下缘,范围上至脐水平,下至闭孔窝下缘,外缘为骨盆壁外外缘为骨盆壁外1-2cm1-2cm,约,约15-2015-20*15cm15cm,骨盆正中平面,骨盆正中平面总量为总量为40-50Gy40-50Gy。(3 3)全腹)全腹+盆腔照射盆腔照射 在全腹照射基础上补充盆腔在全腹照射基础上补充盆腔照射,使盆腔总

25、量达到照射,使盆腔总量达到40-50Gy40-50Gy29卵巢恶性肿瘤 2 2、腔内照射、腔内照射 用于阴道残端复发,子宫直肠窝肿瘤用于阴道残端复发,子宫直肠窝肿瘤残留。残留。3 3、放射性核素腹腔内治疗,将、放射性核素腹腔内治疗,将15mci15mci3232P P加加250-500ml 250-500ml NS NS 注入腹腔,多翻身,注入腹腔,多翻身,3232P P为为射线,射程射线,射程8mm8mm,半衰期,半衰期14.314.3天,能量高,穿透性组织深。适用于肿瘤小、腹腔冲天,能量高,穿透性组织深。适用于肿瘤小、腹腔冲洗液(洗液(+),腹腔无粘连。并发症为腹泻、肠梗阻、肠瘘),腹腔无

26、粘连。并发症为腹泻、肠梗阻、肠瘘等。等。30卵巢恶性肿瘤 八、影响卵巢恶性肿瘤预后的因素八、影响卵巢恶性肿瘤预后的因素:年龄、病期、病:年龄、病期、病理类型、组织学分级、治疗是否规范、理类型、组织学分级、治疗是否规范、CA125CA125下降水平、下降水平、残余肿瘤大小。残余肿瘤大小。九、随访和监测九、随访和监测:约有:约有85%85%晚期卵巢癌治疗后在近期晚期卵巢癌治疗后在近期内复发,故需要随访及病情监测,包括症状、体征、内复发,故需要随访及病情监测,包括症状、体征、B B超、超、胸片、胸片、CTCT、肿瘤标记物(、肿瘤标记物(CA125CA125、CA199CA199、AFPAFP、HCGHCG等)。等)。术后一年内每月随访一次,第二年术后一年内每月随访一次,第二年3 3个月一次,第三年个月一次,第三年6 6个个月一次,月一次,3 3年以上每年一次。年以上每年一次。31卵巢恶性肿瘤谢谢各位!32卵巢恶性肿瘤

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