1、急性化脓性腹膜炎 一.概述(一).定义 是由于细菌感染.损伤或消化液.尿液.血液.等刺激引起的腹膜急性炎症.是外科常见危重疾病,多需手术治疗才能挽救病人生命.(二).分类.按病因分类().继发性腹膜炎:最常见,是由于腹腔内脏器的器质性病变引起.如炎症或外伤引起腹脏内脏器破裂穿孔.占整个腹膜炎的.致病菌以大肠杆菌厌氧菌为主引起的混合感染.().原发性腹膜炎:少见,腹腔内无原发病.病原菌通过血行或淋巴管到达腹腔引起.多见于岁以下的儿童和婴儿.常因抵抗低下,在上感,丹毒,肾病等疾病的过程中发生.发病率占.致病菌以溶血性链球菌(约占),肺炎双球菌(约占)为主.按病变范围()局限性局限于腹部一个象限(即
2、).().弥漫性病变超过一个象限.按有无细菌感染().非细菌性肝破裂大血管破裂出血早期无细菌但一小时后均要继发细菌感染.().细菌性几乎所有的腹膜炎都是细菌性的.按有无细菌感染().非细菌性肝破裂大血管破裂出血早期无细菌但一小时后均要继发细菌感染.().细菌性几乎所有的腹膜炎都是细菌性的(三).腹膜的解剖生理.解剖腹膜是一层很薄的浆膜.分脏层和壁层.脏层复盖内赃表面,受内脏神经(植物)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感.壁层腹膜复盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经(周围)支配,对疼痛敏感定位准确.腹腔:大腹腔壁层和脏层腹膜之间腔隙.小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通.
3、网膜:大网膜连接胃与横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带.小网膜 连接肝胃十二指肠的腹膜.血管:动脉肋间动脉和腹主动脉分支.静脉回流入门静脉和下腔静脉.生理功能:().分泌功能每日约分泌 液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.().吸收功能有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹 大于下腹.().防御功能渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.下腹大于上腹.().修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.二.病因(一).急性感染所致的腹腔内脏器破裂穿孔,炎性渗出 急性坏疽性胆囊炎,急性坏疽性阑尾炎,肝脓肿等破裂穿孔和炎性渗出.急性胰腺炎
4、,盆腔炎引起炎性渗出.(二).非炎症性破裂穿孔:如溃疡病穿孔,绞窄性肠梗阻坏死穿孔子宫外孕破裂.(三).外伤和手术 外伤:肝脾破裂,胃肠穿孔等.手术:如术中误伤和术后吻合口瘘等.三.病理(一).分泌作用:消化液,粪便细菌等入腹腔刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性呕吐)导致失水电解质紊乱,有效循环血量锐减,低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖.(二).腹膜吸收吸收腹腔液时,细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克.如不及时处理可导致病人死亡.(三).肠麻痹引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能,加重休克.四.临床表现(一).症状.腹痛持续性剧痛 其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关.呕吐一早期
5、为反射性呕吐,后期为麻痹性肠梗阻所致.发热体温随病情加重而逐浙增高.休克胃十二指肠穿孔,实质腔器破裂大出血,可早期出现休克.其它原因引起时出现休克稍迟.全身反应表情痛苦,烦燥不安,卷曲卧位,发热;口干,眼眶凹陷,皮肤弹性差,呼吸脉搏增快,血压下降等脱水,酸中毒,休克表现.(二).体征.腹膜刺激征即压痛 反跳痛 腹肌紧张 肌紧张重者可有板状腹.气腹征胃肠穿孔才有,即肝浊音界缩小或消失,腹部立位平片可见膈下有游离气体.腹式呼吸减弱或消失,腹叩有移动性浊音,肠呜减弱或消失.(三).辅助检查.腹穿:部位右下腹或左下腹麦氏点.注意:穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺.().肉眼观.鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝
6、或迟疑.紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别.脓性：阑尾，肝脓肿破裂.胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔.白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔.有小肠液粪便，为肠穿孔 腹部照片 有胃肠穿孔，可见膈下游离气体，有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹脂线不清。五诊断.有无腹膜炎有在().症状：腹痛，呕吐，发热().体征：腹膜刺激征,腹部压痛，反跳痛，肌张力增高，有移浊，肠鸣减弱或消失，腹穿:抽出脓性液体（性质如上述）().血象:白细胞总数和中性粒细胞增高.性质 ().继发性:病变局限于腹部腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出大肠杆菌为主的
7、细菌.().原发性:先有上感或其他感染病史,先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌.原发病变部位:根据病史,查体,辅助检查可确诊.六.治疗(一).手术治疗.适应证().凡继发性腹膜炎诊断成立立即手术.().诊断不明确的腹膜炎或经非手术治疗观察一小时无效者.方法().术前准备:禁食,胃肠减压,补液,纠正水电酸碱平衡失调,防治休克,抗感染,止痛,备皮,合血等.().处理原发灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修补术.().清理腹腔:清除干净腹腔内的脓液及异物.().腹腔引流:术毕腹腔内放血浆引流管.(二).非手术治疗1.适应证:(1).原发性或盆腔炎引起的或诊断尚未明确的腹膜炎.(2).急性腹膜炎超过4872小时已局限.2.方法(1).体位:半卧位(2).禁食 胃肠减压(3).补液 纠正水电酸碱平衡失调,防治休克.(4).抗感染:选择针对性强的二联以上抗生素.(5).止痛:对诊断明确治疗方案已定的可用止痛药.(6).中药:对炎症已好转可进饮食的病人可服中药.
