1、护理PDCA案例2P-问题背景 2019.1-2019.6 科室共置管180例，发生导管滑脱的6例，导管滑脱发生率为3.3%。导管滑脱给患者带来了再次置管的痛苦，增加了经济负担，延长了住院时间，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，严重的可影响患者的生存质量及生命健康。3P-现状把握月份住院患者 人数胸腔导管例数腹腔导管例数胸腹腔导管总例数导管滑脱例数导管滑脱发生率1128151025胸腔置管1例4%210010818腹腔置管1例2.8%3140151833腹腔置管1例3.0%4132201838胸腔置管1例2.6%5135151530胸腔置管1例3.3%6140181836腹腔置管1例2.
2、8%总计775938718063.3%4P-目标值设定目标值=现况值-现况值改善重点小组能力 =3.3%-3.3%95%70%=1.1%5P-项目小组6P-原因分析患者患者护士医生意识障碍难以忍受，自行拔管知识缺乏，不合作腹压高换药不及时评估不到位 管路护理知识缺乏宣教不到位巡视不到位人员不足导管数量多人人料料敷料固定效果差导管细，硬度高法法固定方法不恰当宣教内容缺乏个性化导管风险评估不全面缺乏导管风险管理制度及培训未检查导管滑脱预防措施落实情况机机7P-要因选定共10人参与投票，采用头脑风暴法，分数最高5分，一般3分，差1分，逐条评分，分数最前6位为要因。8P-真因分析910P-指标设定计划
3、表11 D-实施 非计划性拔管风险护理评估表12D-实施 更换固定敷料13D-实施 更换导管固定方式14D-实施 防止导管滑脱措施1.妥善固定，合理放置。2.标识明确，严防差错。3.严密观察，及时处理。4.及时上报，总结经验。15C-实施效果月份住院患者 人数胸腔导管例数腹腔导管例数胸腹腔导管总例数导管滑脱例数导管滑脱发生率7130181533胸腔置管1例3.0%81401815339100151631腹腔置管1例3.2%101201517321113516183412140172037总计7659910120021%16C-实施效果17A-持续改进降低胸腹腔导管滑脱发生率PDCA项目成立以来，全科人员高度重视，多方面，多途径防止患者胸腹腔导管滑脱，效果显著，获得了患者的一致好评，7-12月份达到了目标值。
