1、低钠血症医疗讲义低钠血症医疗讲义Contents治疗流程治疗流程诊断流程诊断流程分类分类低钠血症低钠血症的分类低钠血症的分类根据血钠水平根据血钠水平轻度轻度（mild）：130135mmol/L中度中度（moderate）：125129mmol/L重度重度（profound）：125mmol/L根据病程根据病程急性急性：100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足1 12 23 3是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol
2、/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足1 12 23 3是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒非低渗性低钠血症非低渗性低钠血症(等渗或高渗等渗或高渗)275mOsm/kg 有效血浆渗透压有效血浆渗透压=2(Na=2(Na+K+K+)+Glu)+Glu有
3、效渗透性物质的增多导致低钠血症有效渗透性物质的增多导致低钠血症血糖血糖甘露醇甘露醇甘氨酸甘氨酸高渗造影剂高渗造影剂麦芽糖麦芽糖Glu(mmol/l)-5.5(mmol/l)5.5mmol/l矫正血钠矫正血钠=测定血钠测定血钠+2.4低钠血症的诊断流程低钠血症的诊断流程低钠血症低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状急性或严重症状尿渗透压尿渗透压尿钠浓度尿钠浓度否否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足2 23 3是是立即开始
4、高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒根据病程根据病程急性急性：48h慢性慢性：48h根据症状根据症状中度症状中度症状恶心恶心意识模糊意识模糊头痛头痛严重症状严重症状呕吐呕吐心脏呼吸窘迫心脏呼吸窘迫嗜睡嗜睡癫痫发作癫痫发作昏迷昏迷100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴(精神疾患精神疾患)盐摄入不足盐摄入不足嗜啤酒嗜啤酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂
5、或肾脏病30mmol/L有效循环血容量不足有效循环血容量不足是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效循环血容量不足有效循环血容量不足是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效循环血容量不足有效循环血容量不足是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg100mOsm/kg
6、30mmol/L30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足1 12 23 3是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒275mOsm/kg利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病SIADHSIADH肾上腺功能不全肾上腺功能不全脑耗盐综合征脑耗盐综合征etcetc心衰、肝硬化、心衰、肝硬化、NSNS腹泻呕吐，肠梗阻腹泻呕吐，肠梗阻etcetcSIADH诊断标准诊断标准v基本准则基本准则 有效血浆渗透压有效血浆渗透压275mOsm/kg275mOsm/kg 有效渗透压某种程度的下降有效渗透压某种程度的下降,尿尿渗透压渗透压100m
7、Osm/kg,100mOsm/kg,正常的盐和水摄入量下，尿钠浓正常的盐和水摄入量下，尿钠浓度度30 mmol30 mmoll l，无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功能不全能不全 临床正常容量临床正常容量 最近没有使用利尿剂最近没有使用利尿剂v补充标准补充标准血清尿酸血清尿酸0.24 mmol0.24 mmolL L（4 4毫克毫克/分升）分升）血清尿素血清尿素 3.6 mmol3.6 mmolL L（21.621.6毫克毫克/分升）分升）0.9%0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血生理盐水输注后未纠正低钠血症症钠排泄分数钠排泄分数0.5%0.5%尿素排泄分数尿素排泄分数5
8、5%55%尿酸排泄分数尿酸排泄分数12%12%通过液体限制低钠血症得以校正通过液体限制低钠血症得以校正v 钠排泄分数=(尿钠血肌酐)/(血钠尿肌酐)100%Company Logo 抗利尿激素不适当分泌综合征抗利尿激素不适当分泌综合征 （SIADH）v恶恶性性肿肿瘤：瘤：肺肺燕燕麦麦细细胞胞癌癌（8 80 0%），胰胰腺腺癌、癌、胸胸腺腺癌、癌、淋淋巴巴肉肉瘤瘤等。等。v肺肺部部感感染：染：肺肺结结核、核、肺肺炎、炎、C CO OP PD D等。等。v中中枢枢神神经经病病变变:外外伤、伤、出出血、血、炎炎症、症、肿肿瘤、瘤、颈颈脊脊髓髓病病变。变。v药药物：物：长长春春新新碱、碱、环环磷磷酰酰
9、胺、胺、卡卡马马西西平平等。等。低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低症状严重的严重低钠血症钠血症（1 1）否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性低钠血症急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中重度症状的低钠中重度症状的低钠血症血症（2 2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3 3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4 4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5 5）SIADH（6）低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程严重症状？严重症
10、状？症状严重的低钠血症症状严重的低钠血症（1 1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低钠血症急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是（1）症状严重的低钠血症）症状严重的低钠血症第一小时：第一小时：150ml 3%150ml 3%高张钠高张钠 静脉输注静脉输注 2020分钟分钟2020分钟后复测血分钟后复测血NaNa可重复输注可重复输注 目标：目标：血血NaNa5mmol/l5mmol/l1h后症状改善：后症状改善：0.9%NS 0.9%NS 静脉输注直至开始病因治疗静脉输注直至开始病因治疗第一个第一个2
11、4h24h内限制血内限制血NaNa1010mmol/lmmol/l随后每日血随后每日血NaNa88mmol/lmmol/l目标：血目标：血Na Na 130130mmol/lmmol/l复测血复测血NaNa：6h6h，12h12h，qdqd1h后症状后症状无无改善：改善：继续输注继续输注3%3%高张钠或使血高张钠或使血NaNa1mmol/l/h1mmol/l/h停止输注停止输注3%3%钠盐：钠盐：症状改善症状改善血血NaNa10mmol/l10mmol/l血血Na=130mmol/lNa=130mmol/l3%3%钠盐输注期间每钠盐输注期间每4h4h复测血复测血NaNa低钠血症的治疗流程低钠血
12、症的治疗流程严重症状？严重症状？症状严重的低钠血症症状严重的低钠血症（1 1）否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性低钠血症急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是（2）中重度症状的低钠血症）中重度症状的低钠血症开始诊断评价开始诊断评价停用可能的药物停用可能的药物单次静脉输注单次静脉输注150ml 3%150ml 3%钠盐（或等量）钠盐（或等量）20min20min使每使每24h24h血血NaNa5mmol/l 5mmol/l 直至直至 血血Na 130mmol/lNa 130mmol/l第一个第一个2
13、4h24h内限制血内限制血NaNa1010mmol/lmmol/l随后每日血随后每日血NaNa810mmol/l10mmol/l,单次静脉输注单次静脉输注150ml 3%150ml 3%钠盐钠盐 （或等量）（或等量）20min20min复测血复测血NaNa：4h4h中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症（2 2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3 3）低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低症状严重的严重低钠血症钠血症（1 1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低钠血症急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血
14、容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血中度症状的低钠血症症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4 4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5）SIADH（6）（4）低血容量性慢性低钠血症）低血容量性慢性低钠血症静脉输注静脉输注0.9%NS0.9%NS或平衡晶体液或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h0.5-1.0ml/kg/h维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠血症血症（1）否否是是中度症
15、状？中度症状？否否是是急性低钠血症急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血中度症状的低钠血症症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5 5）SIADH（6）（5）高血容量性慢性低钠血症）高血容量性慢性低钠血症限制液体摄入限制液体摄入不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐血管加压素受体拮抗剂低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠血症血症
16、（1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低钠血症急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血中度症状的低钠血症症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5）SIADH（6）（6）SIADH一线：限制液体摄入一线：限制液体摄入二二线：线：0.25-0.5g/kg/d0.25-0.5g/kg/d尿素口服尿素口服 或低剂量袢利尿剂或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠或口服氯化钠不推荐血管加压素
17、受体拮抗剂不推荐血管加压素受体拮抗剂渗透性脱髓鞘综合征(ODS)为原因不明的以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特为原因不明的以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性病症。在原发病基础上，过快纠正低钠征的可致死性病症。在原发病基础上，过快纠正低钠血症而诱发。血症而诱发。v 临床表现：在原发病基础上，突然出现四肢弛缓性瘫临床表现：在原发病基础上，突然出现四肢弛缓性瘫痪，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼球震颤，眼球协调运痪，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼球震颤，眼球协调运动障碍，缄默，完全或不完全闭锁状态。预后差，死动障碍，缄默，完全或不完全闭锁状态。预后差，死亡率极高，数日亡率极高，数日 数周内死亡。数周内死亡。v MRIMRI表现：脑桥基底部蝙蝠翅膀样病灶，对称分布，呈表现：脑桥基底部蝙蝠翅膀样病灶，对称分布，呈长长T1T1、长、长T2T2信号，无增强反应。信号，无增强反应。v 治疗：支持、对症治疗为主。甘露醇、速尿、大剂量治疗：支持、对症治疗为主。甘露醇、速尿、大剂量激素冲击治疗、高压氧、血浆置换治疗。激素冲击治疗、高压氧、血浆置换治疗。渗透性脱髓鞘综合征(ODS)
