1、抗菌药物合理应用培训抗菌药物定义抗菌药物定义主要限于治疗主要限于治疗细菌细菌、支原体支原体、衣原体衣原体、立克立克次体次体、螺旋体螺旋体、真菌真菌等病原微生物所致的感等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物染性疾病的抗菌药物,不包括不包括病毒性疾病和病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物寄生虫病的治疗药物 一、抗一、抗 菌菌 药药 物物 概概 述述19281928年年 青霉菌。青霉菌。19351935年年 百浪多息百浪多息(磺胺类磺胺类)19401940年年 提纯青霉素提纯青霉素,并用于临床。并用于临床。1940195019401950年年 链霉素链霉素(1944),(1944),氯霉素、多粘菌素氯霉素
2、、多粘菌素(1947),(1947),金霉素金霉素(1948),(1948),土土霉素霉素(1950),(1950),红霉素红霉素(1952),(1952),卡那霉素卡那霉素(1957),(1957),利福霉素利福霉素(1957)(1957)19591959年年 分离提纯出青霉素母核分离提纯出青霉素母核6-6-氨基青霉烷酸。氨基青霉烷酸。1960197019601970年年 庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、大环内酯类及林可霉素等问世。大环内酯类及林可霉素等问世。1970198019701980年年 半合成青霉素问世半合成青
3、霉素问世,推出酰脲类青霉素推出酰脲类青霉素,头孢菌素迅速发展。头孢菌素迅速发展。硫霉素被发现硫霉素被发现,同时第一个同时第一个-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂克拉维酸问世克拉维酸问世 1980199019801990年年 第三代头孢菌素第三代头孢菌素,新型新型-内酰胺类内酰胺类,喹诺酮类抗菌药物迅速发喹诺酮类抗菌药物迅速发展。展。1980200019802000年年 新型新型-内酰胺类抗生素包括头孢烯类内酰胺类抗生素包括头孢烯类,碳青霉烯类碳青霉烯类,-,-内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂,口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发,侧重扩侧重扩大抗菌谱
4、大抗菌谱,改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现。改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现。抗菌药物的大爆发抗菌药物的大爆发 青霉素类青霉素类,头孢菌素类头孢菌素类,碳青霉烯类等碳青霉烯类等:红霉素红霉素,罗红霉素罗红霉素,克拉霉素克拉霉素,阿奇霉素阿奇霉素:链霉素链霉素,庆大霉素庆大霉素,依替米星依替米星,阿米卡星阿米卡星:四环素四环素,土霉素土霉素,多西环素多西环素,米诺环素米诺环素:“沙星沙星”家族家族:磺胺嘧啶磺胺嘧啶,磺胺异恶唑磺胺异恶唑,SMZ:甲硝唑甲硝唑,奥硝唑奥硝唑:磷霉素磷霉素,利奈唑胺利奈唑胺,夫西地酸夫西地酸,万古霉素万古霉素抗菌药物的分类及代表品
5、种抗菌药物的分类及代表品种1 1、耐药性、耐药性2 2、毒副反应、变态反应、毒副反应、变态反应3 3、菌群失调、二重感染和院内感染、菌群失调、二重感染和院内感染4 4、资源有限、资源有限,研发费用特别昂贵研发费用特别昂贵抗菌药物摆在我们面前的问题抗菌药物摆在我们面前的问题 二抗菌药物临床应用指导原则主要内容二抗菌药物临床应用指导原则主要内容20042004年年 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(旧版旧版)20152015年年 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(新版新版)指导原则指导原则目录目录 指导原则指导原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物
6、临床应用的基本原则抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则抗菌药物在抗菌药物在特别特别病理、生理状况患者中应用的基病理、生理状况患者中应用的基本原则本原则(一一)临床临床治疗性治疗性用药的基本原则用药的基本原则诊断为细菌感染者诊断为细菌感染者,方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原尽早查明感染病原,依照病原种类及药敏试验结果选用依照病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物抗菌药物抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗依照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药依照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病
7、情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案。治疗方案。一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时。小时。然而然而,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能完全治愈需较长的疗程方能完全治愈,并防止复发。并防止复发。给药途径给药途径轻症感染可接受口服给药者轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物应选用口服吸
8、收完全的抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药以确保药效效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量幸免抗菌药物的局部应用宜尽量幸免 给药疗程给药疗程抗菌药物的联合应用指征抗菌药物的联合应用指征 1 1、病原菌尚未查明的严重感染病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重包括免疫缺陷者的严重感染。感染。2 2、单一抗菌药物不能控制严重感染单一抗菌药物不能控制严重感染,需氧菌及厌氧菌混需氧菌及厌氧菌混合感染。合感染。3 3、需长疗程治疗需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药
9、物产生耐药但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染性的感染(例如侵袭性真菌病、结核病等例如侵袭性真菌病、结核病等)。4 4、毒性较大的抗菌药物毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。但需有临床资料证明其同样有效。(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则非手术患者预防用药非手术患者预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染染,估计有效估计有效;如目的在于防止任何细菌入侵如目的在于防止任何细菌入侵,则往往则往往无效无效 预防在一段时间内发生的感染估计有效预防在一段时
10、间内发生的感染估计有效;长期预防用长期预防用药药,常不能达到目的常不能达到目的 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。详见指导原则附录详见指导原则附录1:1:抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用的应用外科手术预防用药外科手术预防用药基本原则基本原则 依照手术野有否污染或污染估计依照手术野有否污染或污染估计,决定是否预防用药决定是否
11、预防用药1 1、清洁手术清洁手术 通常不需要预防应用抗生素通常不需要预防应用抗生素,仅在以下情况仅在以下情况 手术范围大、时间长手术范围大、时间长/手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器/异物植入手术异物植入手术/高龄、高龄、糖尿病、免疫缺陷者、营养不良等高危人群糖尿病、免疫缺陷者、营养不良等高危人群2 2、清洁清洁-污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。3 3、污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。4 4、污秽污秽-感染手术感染手术 术前已存在细菌性感染的手术术前已存在细菌性感染的手术,属抗菌药物治属抗菌药物治疗性应用疗性应用,不属预防应用范畴。不属预防应用范畴。(
12、二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则药物品种的选择药物品种的选择 视预防目的而定视预防目的而定 预防预防(经皮肤的手术经皮肤的手术)术后切口感染术后切口感染,应针对金黄色葡应针对金黄色葡萄球菌选用药物。萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污则需依据手术野污染或估计的污染菌种类选用。染或估计的污染菌种类选用。详见指导原则附录详见指导原则附录2:2:抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
13、便及价格相对较低的品种。外科手术预防用药外科手术预防用药手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素颈部外科颈部外科(含甲状腺含甲状腺)手术手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素,可加用甲硝唑可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素,或头霉素类或头霉素类结、直肠、阑尾手术结、直
14、肠、阑尾手术第一、第二代头孢菌素、头孢曲松第一、第二代头孢菌素、头孢曲松+-+-甲硝唑、头霉素类甲硝唑、头霉素类肝胆系统手术肝胆系统手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松第一、二代头孢菌素或头孢曲松+-+-甲硝唑甲硝唑,或头霉素类或头霉素类胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素,或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类一般骨科手术一般骨科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内骨折内固定术、脊柱融合术
15、、关节置换术固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素;涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素+-+-甲硝唑甲硝唑1 1、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢呋类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢呋辛。辛。2 2、对头孢类抗菌药物过敏者对头孢类抗菌药物过敏者,针对革兰氏阳性菌可选用克针对革兰氏阳性菌可选用克林霉素、万古霉素林霉素、万古霉素,针对革兰氏阴性菌可选用氨曲南、磷针对革兰氏阴性菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。霉素或氨基糖苷类。3 3、耐甲氧
16、西林葡萄球菌检出率高的医疗机构耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构,如进行人工如进行人工材料植入手术材料植入手术(如脑外科手术、心血管手术、人工关节置如脑外科手术、心血管手术、人工关节置换等换等),),也可选用万古霉素预防感染。也可选用万古霉素预防感染。4 4、我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高、我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高,预防用药需严预防用药需严加限制。加限制。指导原则附录指导原则附录3:3:特别诊疗操作抗菌药物预防应用的建议特别诊疗操作抗菌药物预防应用的建议给药方法给药方法 在在术前术前0 0、5 51 1小时小时内给药内给药,或麻醉开始时给药。万古霉素或氟或麻醉开始时给药。万古霉
17、素或氟喹诺酮类因需输注较长时间喹诺酮类因需输注较长时间,应在术前应在术前1-21-2小时开始用药。小时开始用药。假如手术时间超过假如手术时间超过3 3小时小时,或失血量大或失血量大(1500 ml),(1500 ml),可手术中给予可手术中给予第第2 2剂。剂。覆盖时间覆盖时间清洁手术清洁手术:抗菌药物的抗菌药物的有效覆盖时间有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结应包括整个手术过程和手术结束后束后4 4小时小时,总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时小时,心脏手术视情况可延心脏手术视情况可延长至长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术的清洁
18、手术,术前用药一次即术前用药一次即可可;清洁污染手术清洁污染手术:预防用药时间亦为预防用药时间亦为2424小时小时,必要时延长至必要时延长至4848小时。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。污染手术可依据患者情况酌量延长。外科手术预防用药外科手术预防用药 (三三)抗菌药物在特别病理、生理状抗菌药物在特别病理、生理状况患者中应用的基本原则况患者中应用的基本原则 基本原则基本原则 尽量幸免使用肾毒性抗菌药物尽量幸免使用肾毒性抗菌药物 依照感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结依照感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物 依照患者肾
19、功能减退程度以及抗菌药物在人体内依照患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法排出途径调整给药剂量及方法 详见指导原则表详见指导原则表1-2 1-2 肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用药物主要由肾排泄药物主要由肾排泄,肝功能减退不需调整剂量或略微肝功能减退不需调整剂量或略微调整剂量调整剂量 内酰胺类内酰胺类慎用慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼林可霉素、培氟沙星、异烟肼(活动性肝炎活动性肝炎时幸免时幸免)克林霉素、克林霉素、幸免幸免红霉素酯化物
20、、四环素类、氯霉素、利福红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性平、两性-B-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、酮康唑、咪康唑、磺胺药 详见指导原则表详见指导原则表1-3 1-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药应按轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的正常治疗量的2/32/31/21/2宜选用毒性低并具宜选用毒性低并具杀菌杀菌作用的抗菌药物作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常
21、用药物内酰胺类为常用药物 应尽估计幸免使用应尽估计幸免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用有明确指征应在严密观察下使用,使给药方案个体化使给药方案个体化指导原则指导原则第二部分第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理分级原则分级原则 安全、有效、不宜耐药安全、有效、不宜耐药,价格低廉价格低廉 存在局限性存在局限性 不良反应明显不良反应明显,不宜随意使用不宜随意使用 临床需要倍加保护临床需要倍加保护,以免细菌过快产生耐药而导致严重以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物新上市的抗菌
22、药物;疗效或安全性任何一方面的临床资疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者料尚较少或并不优于现用药物者;价格昂贵价格昂贵 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理分级管理方法分级管理方法临床选用抗菌药物应遵循指导原则临床选用抗菌药物应遵循指导原则,参照参照“第四第四部分部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则”选用选用药物药物对轻度与局部感染患者对轻度与局部感染患者:首先选用首先选用非限制非限制使用抗菌药使用抗菌药物物;严重感染、免疫功能低下者合并感染严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限病原菌只对限制使用抗菌
23、药物敏感时制使用抗菌药物敏感时,可选用可选用限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物特别使用抗菌特别使用抗菌药物的选用应从严控制药物的选用应从严控制第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 分级管理方法分级管理方法n 临床医师临床医师-非限制使用非限制使用抗菌药物抗菌药物-限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n 具有具有,经抗感染或有关经抗感染或有关专家会诊同意专家会诊同意,具有具有签名签名-特别使用特别使用抗菌药物抗菌药物,第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理我院抗菌药物应用分级管理目录我院抗菌药物应用分级管理目录非限制使用级非限制使用级:青霉素、阿莫西林
24、、苯唑西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松、多西环素、复方磺胺甲恶唑、阿奇霉素(口服)、琥乙红霉素、罗红霉素、克拉霉素、克林霉素、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、甲硝唑、奥硝唑、磷霉素、伊曲康唑(口服)、特比萘芬限制使用级限制使用级:阿洛西林、美洛西林、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢噻肟、头孢克肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢美唑、头孢西丁、阿奇霉素(注射)、依替米星、莫西沙星、米诺环素、氟康唑、伏立康唑(口服)我院我院“特别使用特别使用”的抗菌药物的抗菌药物第四代头孢菌素第四代头孢菌素:头孢吡肟头孢吡肟;
25、内内酰胺类酰胺类:氨曲南氨曲南;碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物:亚胺培南亚胺培南/西司他丁、美西司他丁、美罗培南罗培南;糖肽类与其他类抗菌药物糖肽类与其他类抗菌药物:万古霉素、夫西地万古霉素、夫西地酸、利奈唑胺酸、利奈唑胺;抗真菌药物抗真菌药物:伊曲康唑伊曲康唑(注射剂注射剂)、伏立康唑、伏立康唑(注射剂注射剂)。二、病原微生物检测二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作各级医院应重视病原微生物检测工作,切实切实提高病原学诊断水平提高病原学诊断水平,并及时报告细菌药敏并及时报告细菌药敏试验结果试验结果三级医院三级医院必须建立符合标准的临床微生物实必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准验室并建立室内质量控制标准,接受室间质接受室间质量评价检查量评价检查第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理微生物送检项目包括微生物送检项目包括:无菌体液细菌涂片染色细菌检查无菌体液细菌涂片染色细菌检查合格标本细菌培养合格标本细菌培养肺炎链球菌尿抗原肺炎链球菌尿抗原军团菌抗原军团菌抗原/抗体检查抗体检查真菌涂片及培养真菌涂片及培养血清真菌血清真菌G G实验及实验及GMGM实验实验降钙素原监测降钙素原监测(PCT)(PCT)感谢您的聆听！感谢您的聆听！
