1、肝血管肉瘤肝血管肉瘤英文名称英文名称angiosarcoma of liver 别名别名肝恶性血管内皮瘤；肝库普弗细胞肉瘤；肝网状内皮细胞瘤；肝血管内皮细胞肉瘤；hepatic angiosarcoma；Kupffer细胞肉瘤；malignant hemangioma of liver；肝血管内皮肉瘤；肝脏恶性血管瘤；肝脏血管肉瘤；库弗细胞肉瘤类别类别肿瘤科/腹部肿瘤/肝脏肿瘤/肝脏恶性肿瘤/肝脏少见恶性肿瘤 ICD号号C22.7 概述概述 肝血管肉瘤(angiosarcoma)又称肝脏恶性血管瘤(malignant hemangioma of liver)、肝血管内皮肉瘤、Kupffer细胞
2、肉瘤、血管内皮细胞肉瘤或恶性血管内皮瘤，是西方发达国家肝脏原发肉瘤中最多见的一种，是由肝窦细胞异形增生所形成的原发性恶性肿瘤。其发生率美国每年1020例，英国每年12例，我国相继亦见个案报道。有人用荧光免疫法证实本病源于肝窦内皮细胞异型性增生形成。流行病学流行病学 肝血管肉瘤是血管源性恶性肿瘤中最常见的一种，但与其他肝脏肿瘤相比，仍然是少见的。而在国外肝血管肉瘤为最常见的原发性肝脏肉瘤。日本曾报道17417例原发性肝脏恶性肿瘤尸检中有40例为肝血管肉瘤。美国年发生约25例。肝血管肉瘤全球每年约有200例报道。国内多为个案报道，王玉梅(1985)、苏恢四(1987)各报道1例，常维玲(2000)
3、报道2例。王万忠(1996)报道了3例肝原发性血管肉瘤，男性2例，女性1例，平均年龄32.7岁，占同期肝脏恶性肿瘤检出率的0.69%(3/436)。流行病学流行病学 本病多发生于男性，男女之比为35.5 1。本病发病高峰年龄在6070岁，平均发病年龄52岁，少数发生在儿童(多在35个月婴儿)。常伴有肝硬化，易发生肝外转移(肺、脾、骨髓、肾上腺、淋巴、小肠)。病因病因 肝血管肉瘤是一种间质性肿瘤，恶性程度很高。多数患者病因不明，Folk等调查168例，其中75%的病例原因不明。近年来国外报道一些与化学物质有关的肝血管肉瘤，因此受到人们的关注,认为与接触氯乙烯有关，美国一个氯乙烯厂1183名工人中
4、有7例发生肝血管肉瘤，平均潜伏期为17年。少数还可发生于服用合成类固醇、雌激素及避孕药后，其潜伏期在10年以上。氯乙烯是聚乙烯制造过程产生的气体，氯乙烯受内质网酶的作用转化为致突变和致癌的代谢产物，然后再与DNA共价结合，实验表明让大鼠或人长期接触氯乙烯能诱发肝血管肉瘤。病因病因饮水含无机砷，葡萄园内使用无机砷及硫酸铜等杀虫剂，长期接触可发生肝血管肉瘤。3050年代用20%的二氧化钍作为X线造影剂，钍造影剂可长期留存于肝、脾淋巴结及骨髓内，其射线的照射，在1240年后产生肝血管肉瘤或胆管细胞癌。广岛原子弹爆炸及镭锭外照射治疗乳癌分别在36年及3年后各发生血管肉瘤1例。该病也见于长期应用亚砷酸钾
5、治疗牛皮癣的患者。引起肝血管肉瘤的其他物质有镭、无机铜和单胺氧化化酶抑制剂。亦有特发性血色病发生血管肉瘤的报道。病因病因人类肝血管肉瘤发病有关的因素(表1)。发病机制发病机制 肝血管肉瘤的演变过程可能有下列5个主要途径：肝小叶窦内皮细胞从非典型增生到间变细胞增生；肝细胞初期增生，随之萎缩和消失；窦周间隙纤维组织增生；进行性窦扩张到血肿形成；窦壁细胞和汇管区毛细血管内皮细转化为肉瘤细胞。1.大体检查 肿瘤多为单个圆形灶，边界较清，可有纤维包膜。切面为灰白或棕黄冻胶状发亮组织，与出血、坏死灶交错排列，瘤体内可见充满不凝血液的大腔隙。在同胶质二氧化钍或氯化烯接触的病例还常见有网质状纤维化，脾脏也常肿
6、大。发病机制发病机制 2.病理组织学检查 肿瘤由纺锤状或不规则形状的恶性内皮细胞构成，其边界不清。细胞质嗜酸性、核深染，形态狭长或不规则，胞核核仁可大可小，同样嗜酸性。亦可见大而异形的细胞核以及多核细胞，核分裂象常见。薄壁静脉散布于肿瘤内，约半数病例见有造血细胞灶。免疫组织学检查可见瘤细胞中存在有因子相关抗原。肿瘤细胞沿着原有血管腔增殖，肝终端小静脉和门静脉分支亦显示增殖。肿瘤细胞在肝血窦内增殖可导致进行的肝细胞萎缩，肝板断裂，血管腔增大形成大小不一的空腔。发病机制发病机制腔壁粗糙不平，内壁衬以肿瘤组织细胞，有时为息肉样或乳头状突出物，腔内充满凝血块和肿瘤细片。肿瘤侵及肝终端小静脉和门静脉分支
7、可导致这些血管的堵塞，此可解释为何肿瘤常易发生出血、梗死和坏死。有时肿瘤细胞密聚成小结节状实性团块，类似纤维肉瘤。临床表现临床表现 开始的主要症状是腹部疼痛或不适，其他常见的主诉有腹胀、迅速进展的肝衰竭、衰弱、食欲不振、体重减轻。起病方式有以下几种：1.半数以上为不明原因的肝大，伴有一些消化道症状，以肝大、腹痛、腹部不适、乏力、恶心、食欲差、体重减轻、偶尔呕吐和发热等为主要症状。病程进展较快，晚期可有黄疸、腹水，腹水呈淡血性。2.肿瘤破裂导致血腹引起急腹症的症状和与体征。3.少数患者可有脾肿大，伴或不伴全血细胞减少。临床表现临床表现 4.常有肝外转移，多为血行播散，可有转移至肺、胰、脾、肾和肾
8、上腺或骨骼等的症状和体征，以肺转移最为常见。症状持续1周至6个月，有的持续2年。肝脏肿大，表面有结节，在部分患者肝脏表面可触及肿块，多数有触痛。肝脏表面有时可闻及动脉杂音。脾可肿大。腹水少见，但可呈血性腹水，病人往往伴有黄疸。并发症并发症 本病约25%合并肝硬化。肿瘤破裂可致血腹。因肿瘤内存在动静脉分流可引起心力衰竭。血小板在肿瘤内大量消耗，可引起弥散性血管内凝血。实验室检查实验室检查 1.血象检查 可有贫血、微血管病性溶血性贫血，白细胞增多(65%)或白细胞减少(25%)、血小板减少(62%)。2.肝功能检查 约2/3的病人有肝功能异常：一组病例磺溴酞钠潴留试验(BSP)阳性者占100%，A
9、LP升高占85%，高胆红素血症60%，部分病人有ALT升高。约50%患者伴有轻中度的转氨酶升高。3.弥漫性血管内凝血为本病少见的并发症。凝血酶原时原时间延长占72%。4.p53基因 Smith报道，对长期接触氯乙烯发生肝血管肉瘤225例患者血清中可检出p53抑癌基因产物的突变，由此提出p53基因可作为肝血管肉瘤高危人群的监控指标之一。其他辅助检查其他辅助检查 1.X线检查 部分患者胸部X线片可示横膈抬高或其他一些少见征象，如右侧胸腔积液、肺不张或胸膜肿块。在与胶质二氧化钍有关的血管肉瘤病例中，腹部平片可发现不透光的肝、脾和腹腔淋巴结阴影。2.CT扫描 大部分病例肝脏CT扫描都有异常发现，可发现
10、不匀质低密度占位病变及肿瘤破裂影像。增强明显可见钙化。3.肝血管造影 肝动脉造影能为该病的诊断提供有价值的资料，发现异常血管形态，肿瘤周边部持续染色和中央放射状透光区，都高度提示肝血管肉瘤。其他辅助检查其他辅助检查 4.核素扫描70%患者可见缺损。诊断诊断 临床症状与体征无特异性，有氯乙烯接触史，常有白细胞、血小板减少，凝血酶原时原时间延长，肝功能异常，ALP升高，高胆红素血症，X线、CT、肝核素扫描发现肝占位和充盈缺损等变异。Burston提出3项诊断标准可供参考：病理形态似库普弗细胞；有血管形成倾向；有吞噬现象。诊断主要以肝活组织病理检查最为可靠。1.临床表现。2.实验室及其他辅助检查。鉴
11、别诊断鉴别诊断 临床上肝血管肉瘤易与肝弥漫性毛细血管瘤相混淆，也很难与肝母细胞瘤相鉴别，在成年人肝血管肉瘤须与未分化肝细胞癌鉴别，前者如前述病理部分，瘤细胞质呈嗜酸性，后者呈嗜碱性，而且异质明显。多处取材可见癌细胞带有肝细胞性状，可资鉴别。治疗治疗 局限性结节不伴有肝硬化者，争取早期发现，早期手术切除。不能切除的肿瘤，可采用化疗药物氟尿嘧啶、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、表柔比星(表阿霉素)和(或)放疗，可延长病人生存期。预后预后 肝血管肉瘤生长迅速，恶性度高，病程发展快，肿瘤切除机会少，50%病人可发生远处转移，预后不良，未治疗的病人，大多数于612个月内死亡，死因常为恶病质或肝功
12、能衰竭，亦可死于肿瘤破裂。由于早期诊断困难，即使手术后，生存期一般也仅为13年。预防预防 由于本病的发生与接触有害化学物质和放射性物质有关，故应避免。职业性工作人员应做好自身防护。检查检查 1.实验室检查 白细胞总数增多或减少，血小板减少。多数病人有肝功能异常。磺溴酞钠潴留试验（BSP）可阳性，ALP升高，凝血酶原时间延长，血胆红素、ALT升高。2.其他辅助检查 （1）胸部X线片可示有肺不张或胸膜肿块。（2）在同胶质二氧化钍相关的血管肉瘤病例中，腹部平片可发现不透明的肝、脾和腹腔淋巴结影。（3）CT可发现不匀质低密度占位病变及肿瘤破裂影像。（4）肝血管造影显示异常血管形态，肿瘤周边持续染色和中央放射透光区。
