1、血透的抗凝选择和注意事项血透的抗凝选择和注意事项n凝血机制与抗凝机制凝血机制与抗凝机制n体外循环促进凝血体外循环促进凝血n理想的抗凝剂理想的抗凝剂n抗凝剂的选择抗凝剂的选择n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素类药物前列腺素类药物n抗血栓形成透析器及涂层技术抗血栓形成透析器及涂层技术正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁血小板血小板凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 抗凝系统
2、抗凝系统n抗凝血酶抗凝血酶-III-III（AT-IIIAT-III）n由肝细胞与内皮细胞合成，分子量由肝细胞与内皮细胞合成，分子量5.85.8万万d d，作为丝氨酶蛋白酶，作为丝氨酶蛋白酶抑制物，还能抑制凝血酶、抑制物，还能抑制凝血酶、IXaIXa、XaXa、XIaXIa及及XIIaXIIa等丝氨酸蛋白等丝氨酸蛋白酶。酶。n 肝素辅因子肝素辅因子IIII（HC-IIHC-II）n由肝脏产生，主要灭活由肝脏产生，主要灭活IIaIIa，肝素可加速其作用，肝素可加速其作用10001000倍。倍。n蛋白蛋白C Cn肝脏合成的肝脏合成的Vit kVit k依赖因子。以酶原形式存在血浆中，其被激活依赖因
3、子。以酶原形式存在血浆中，其被激活后，在蛋白后，在蛋白S S协同下，灭活协同下，灭活VaVa、VIIIaVIIIa，增强纤溶酶活性。，增强纤溶酶活性。n组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 （TFPITFPI）n主要由内皮细胞和肿合成，抑制主要由内皮细胞和肿合成，抑制VIIaVIIa、XaXa，负反馈性抑制外源，负反馈性抑制外源性凝血途径。性凝血途径。纤溶系统纤溶系统nt-PA(组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物)：血管内：血管内皮细胞合成皮细胞合成nu-PA(尿激酶型纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物)：肾小：肾小球和内皮细胞合成球和内皮细胞合成凝血功能检测指标n抗凝nAPTTnAC
4、Tn口服抗凝剂：PT，INRn溶栓：nFDPnD2n凝血机制与抗凝机制凝血机制与抗凝机制n体外循环促进凝血体外循环促进凝血n理想的抗凝剂理想的抗凝剂n抗凝剂的选择抗凝剂的选择n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素类药物前列腺素类药物n抗血栓形成透析器及涂层技术抗血栓形成透析器及涂层技术体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素n低血容量低血容量n高血细胞比容高血细胞比容n高超滤率高超滤率n透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注n透析中脂肪制剂的输注透析中脂肪制剂的输注n透析管路复用透析管
5、路复用n使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）荡）n透析器预冲：透析器中留有气泡，肝素输注管透析器预冲：透析器中留有气泡，肝素输注管路未预冲或预冲不充分路未预冲或预冲不充分n凝血机制与抗凝机制凝血机制与抗凝机制n体外循环促进凝血体外循环促进凝血n理想的抗凝剂理想的抗凝剂n抗凝剂的选择抗凝剂的选择n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素类药物前列腺素类药物n抗血栓形成透析器及涂层技术抗血栓形成透析器及涂层技术理想的抗凝剂的特点n用量小，药物作用时间短，且局限于滤
6、器内用量小，药物作用时间短，且局限于滤器内n不影响血滤器膜的生物相容性不影响血滤器膜的生物相容性n抗血栓作用强抗血栓作用强n出血危险小出血危险小n监测简便易行，适合床边使用监测简便易行，适合床边使用n长期使用无全身副反应长期使用无全身副反应n价格低廉价格低廉n可有相应的拮抗药可有相应的拮抗药n凝血机制与抗凝机制凝血机制与抗凝机制n体外循环促进凝血体外循环促进凝血n理想的抗凝剂理想的抗凝剂n抗凝剂的选择抗凝剂的选择n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素类药物前列腺素类药物n抗血栓形成透析器及涂层技术抗血栓
7、形成透析器及涂层技术肝肝 素素(UFH)(UFH)n肝素是一种带负电荷的酸性粘多糖，生肝素是一种带负电荷的酸性粘多糖，生理条件下主要由肥大细胞及嗜碱性粒细理条件下主要由肥大细胞及嗜碱性粒细胞产生。胞产生。n药用肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的药用肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖。糖。n平均分子量为平均分子量为15,000 15,000 道尔顿道尔顿(3000-(3000-30000)30000)，由，由40-4540-45个糖基单位组成个糖基单位组成n药代动力学药代动力学n小剂量：血管内皮细胞和单核巨噬细胞系统小剂量：血管内皮细
8、胞和单核巨噬细胞系统解聚、去硫酸化，而失去活性，然后从尿中解聚、去硫酸化，而失去活性，然后从尿中排出，此称饱和性清除；排出，此称饱和性清除；n大剂量：待上述过程呈饱和状态后，剩余的大剂量：待上述过程呈饱和状态后，剩余的肝素则以肝素则以 原形从肾脏排出，此称非饱和性原形从肾脏排出，此称非饱和性清除。清除。nT1/2T1/2平均平均60-9060-90分钟（分钟（45-12045-120分钟）分钟）常量肝素抗凝法常量肝素抗凝法n常量肝素抗凝法：常量肝素抗凝法：n透析前用肝素盐水循环透析前用肝素盐水循环15153030分钟，透析开始首剂肝素分钟，透析开始首剂肝素200020003000IU3000I
9、U（161624mg)24mg)或或0.30.30.5mg/kg0.5mg/kg，维持持续泵入肝素，维持持续泵入肝素5005002000IU/h2000IU/h（4 416mg/h)16mg/h)，监测监测APTTAPTT、ACTACT延长基础值的延长基础值的8080，透析结束前，透析结束前303060min60min停止输入停止输入n 常量肝素持续输入法常量肝素持续输入法 n首剂首剂2000 IU 2000 IU，静脉注射；，静脉注射；肝素泵以肝素泵以 1200 IU/h 1200 IU/h 速率输入动脉血路；每小速率输入动脉血路；每小时监测凝血时间时监测凝血时间 1 1 次，调整肝素输入速
10、率，以维持次，调整肝素输入速率，以维持 WBPTT WBPTT 或或 ACT ACT 在基础值在基础值加加 80%80%范围内或范围内或 LWCT LWCT 在在 20 20 30 30 分钟；透析结束前分钟；透析结束前 1 1 小时停止肝素输小时停止肝素输入。入。n常量肝素间歇注入法常量肝素间歇注入法 n首剂肝素首剂肝素 4000 IU 4000 IU 静脉注射，每小时监测凝血时间静脉注射，每小时监测凝血时间 1 1 次，次，WBPTT WBPTT 或或 ACT ACT 小于基础值加小于基础值加 80%80%或或 LWCT LWCT 小于小于 20 20 分钟时，追加肝素分钟时，追加肝素 1
11、000 1000 2000 IU 2000 IU，30 30 分钟后复查凝血时间。透析期间一般追加分钟后复查凝血时间。透析期间一般追加 1 1 2 2 次肝素。次肝素。小剂量肝素化小剂量肝素化n目标是使凝血时间延长目标是使凝血时间延长20%20%50%50%，使滤，使滤器凝血和高危患者的出血之间达到平衡。器凝血和高危患者的出血之间达到平衡。n首剂肝素可有可无。若给予首剂肝素通首剂肝素可有可无。若给予首剂肝素通常为常为(10(1025)IU/kg25)IU/kg，追加，追加(10(1022)IU/(kg22)IU/(kgh)h)。局部肝素化局部肝素化n动脉端输注肝素动脉端输注肝素4-5mg/h4
12、-5mg/h，静脉端给予中和量的鱼，静脉端给予中和量的鱼精蛋白，使肝素的抗凝活性仅发生在体外循环部分。精蛋白，使肝素的抗凝活性仅发生在体外循环部分。n肝素与鱼精蛋白的中和比例为肝素与鱼精蛋白的中和比例为0 075751 15 5：1 1。n急肾衰：肝素：鱼精蛋白急肾衰：肝素：鱼精蛋白=1=1：1 1n慢肾衰：肝素：鱼精蛋白慢肾衰：肝素：鱼精蛋白=1=1：1.2-1.51.2-1.5n反跳现象：反跳现象：n肝素肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，在血浆蛋白酶的鱼精蛋白复合物不稳定，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解较肝素快，使肝素抗凝作用下，鱼精蛋白分解较肝素快，使肝素抗凝作用在先，出现出血。作用在先，
13、出现出血。n优点优点n抗凝确切抗凝确切n操作简便操作简便n鱼精蛋白可拮抗鱼精蛋白可拮抗(0.75-1.5:1)(0.75-1.5:1)n便宜便宜n缺点缺点n抗凝作用强，过量容易导致出抗凝作用强，过量容易导致出血加重血加重 n肝素相关性血小板减少症肝素相关性血小板减少症n骨质疏松骨质疏松n影响脂肪代谢影响脂肪代谢n过敏反应：过敏反应：肝素过敏反应：心肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹皮疹n瘙痒瘙痒肝素诱导的血小板减少肝素诱导的血小板减少（Heparin-Induced ThrombocytopeniaHeparin-Induced Thrombocyto
14、penia，HITHIT）nHITHIT是因使用肝素而诱发的血小板减少、并合是因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象。象。n应用肝素治疗的患者应用肝素治疗的患者1 15%5%，普通肝素，普通肝素HITHIT抗体抗体阳性率阳性率9.1%9.1%，LMWHLMWH仅仅2.8%2.8%。n诊断：诊断：n用肝素治疗后血小板下降用肝素治疗后血小板下降50%50%以上以上n合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）nHITHIT抗体阳性抗体阳性n停用肝素停用肝素5 57 7日后，血小板数可恢复正常日
15、后，血小板数可恢复正常 I I型型n发生在使用肝素发生在使用肝素1-3 d1-3 d，血小，血小板计数轻度下降板计数轻度下降n非免疫介导非免疫介导,因大剂量肝素与因大剂量肝素与纤维蛋白结合导致一过性的轻纤维蛋白结合导致一过性的轻微血小板减少，无需特殊处理微血小板减少，无需特殊处理,继续用药血小板计数回升，预继续用药血小板计数回升，预后好后好n较少发生血栓性栓塞较少发生血栓性栓塞IIII型型n肝素治疗后的肝素治疗后的5 51010天发生不明天发生不明原因的血小板减少症原因的血小板减少症n免疫介导，产生针对血小板因子免疫介导，产生针对血小板因子4 4（PF4PF4）和肝素形成的复合物的）和肝素形成
16、的复合物的抗体抗体n多表现为血小板明显减少，持续多表现为血小板明显减少，持续时间长时间长n可发生四肢血管闭塞或危及生命可发生四肢血管闭塞或危及生命的动静脉血栓栓塞的动静脉血栓栓塞n发生发生HITHIT后，一般禁止再使用肝素或后，一般禁止再使用肝素或LMWHLMWH，在，在HITHIT发发生后生后100100天内，再次使用肝素或天内，再次使用肝素或LMWHLMWH可诱发伴有全可诱发伴有全身过敏反应的急发性身过敏反应的急发性HITHIT。n停用药物停用药物1 1个月内有个月内有53%53%患者出现血栓、栓塞性疾病，患者出现血栓、栓塞性疾病，因此需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗因此需要抗血小板、抗凝或
17、促纤溶治疗n抗血栓治疗抗血栓治疗n重组水蛭素重组水蛭素n蛇毒制剂蛇毒制剂n阿司匹林阿司匹林n阿加曲班阿加曲班低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)n肝素经化学肝素经化学/酶学裂解后生成的一类物质，不是一种物质，酶学裂解后生成的一类物质，不是一种物质，不同的解聚方法，产生了完全不同的产品不同的解聚方法，产生了完全不同的产品n2020-30-30药理作用通过抗凝血酶药理作用通过抗凝血酶(AT-)(AT-)介导抗介导抗aa活性活性,抗抗XaXa与抗与抗aa的比例为的比例为2-4:12-4:1；n7070-80-80的药理作用为非的药理作用为非AT-AT-的介导作用，如调节血管内的介导作用，
18、如调节血管内皮细胞、释放皮细胞、释放TFPITFPI和和t-PAt-PA等等 n半衰期长，一次给药基本可满足透析要求半衰期长，一次给药基本可满足透析要求普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量1500015000有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量4000-4000-50005000，抗，抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins.Ann N.Y.Acad.Sci.1989;556:333-353
19、Nadroparin Nadroparin 那屈肝素那屈肝素DalteparinDalteparin达肝素达肝素Heparin(PM)Heparin(PM)普通肝素普通肝素%片段片段 7500 7500 道尔顿道尔顿%片段介于片段介于2500&2500&75007500道尔顿之间道尔顿之间%片段片段 2500 2500道尔顿道尔顿Oligosaccharide mapping of Low Molecular Weight Heparins:Structure and activity differences.J.Med.Chem;1990;33;1639-1645产品产品平均分子量（道尔顿）
20、平均分子量（道尔顿）Dalteparin 达肝素达肝素 6100Enoxaparin 依诺肝素依诺肝素4170Nadroparin 那屈肝素那屈肝素4470Enoxaparin Enoxaparin 依诺肝素依诺肝素产品产品抗抗aa：抗：抗aaT T1/21/2(分分)鱼精蛋白鱼精蛋白达肝素达肝素2 2：1 1119-139119-13950mg/5000u50mg/5000u那屈肝素那屈肝素3.23.2：1 1132-162132-16224mg/410024mg/4100依诺肝素依诺肝素4 4：1 1180-240180-24040mg/4000u40mg/4000un凝血功能检测凝血功能
21、检测n无出血倾向的患者，一般要求血浆抗无出血倾向的患者，一般要求血浆抗aa活性水平大活性水平大于于0.5-1.0U0.5-1.0Umlmln有出血倾向的患者，一般控制血浆抗有出血倾向的患者，一般控制血浆抗aa活性水平在活性水平在0.2U0.2U0.4U0.4Uml ml n抗凝血因子抗凝血因子XaXa活性往往不能即时检测，因此临床指活性往往不能即时检测，因此临床指导作用受限。导作用受限。n对血脂影响小对血脂影响小(Stefoni S,Cianciolo G,Donati G,et al,(Stefoni S,Cianciolo G,Donati G,et al,Nephron,2002,92:
22、589-600)Nephron,2002,92:589-600)nUFHUFH刺激内皮细胞脂蛋白脂酶的释放，增加脂蛋白的合成，长期反刺激内皮细胞脂蛋白脂酶的释放，增加脂蛋白的合成，长期反复的给予肝素，使脂蛋白脂酶耗竭，引起血脂代谢紊乱复的给予肝素，使脂蛋白脂酶耗竭，引起血脂代谢紊乱nUFHUFH能封闭脂蛋白结合受体，减少脂蛋白代谢，导致载脂蛋白产生能封闭脂蛋白结合受体，减少脂蛋白代谢，导致载脂蛋白产生增加和极低密度脂蛋白代谢降低增加和极低密度脂蛋白代谢降低nLMWHLMWH对上述脂代谢机制的作用只有对上述脂代谢机制的作用只有SHSH的的50%50%n对骨质疏松影响小对骨质疏松影响小n对血小板影
23、响小对血小板影响小枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙n准备枸橼酸抗凝液n血液保存液(I)600 ml/袋n广州华南医疗用品有限公司成分成分分子量分子量含量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000 mlRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙n准备输液泵准备输液泵n将输液管路与血滤管将输液管路与血滤管路的动脉端相连接路的动脉端相连接n最接近患者处最接近患者处(血泵前血泵前)n根据患者病情根据患者病情,设置设
24、置血滤机的常规参数血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙nACD-AACD-A初始泵速为血初始泵速为血液流速液流速(BFR)(BFR)的的2.0 2.0 2.5%2.5%n泵速泵速(ml/hr)=1.2(ml/hr)=1.2 1.5 x BFR 1.5 x BFR(ml/min)(ml/min)n例如例如nBFR=120 ml/minBFR=120 ml/minnACD-AACD-A泵速泵速 =144 =144 180 ml/hr180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙n置换液中不含钙RheaterACD-AVVP
25、VPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方常规置换液配方0.9%NS2000 ml注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl5 ml50%GS总量n准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵n将输液管路连接至血滤管路静脉端n葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙抗凝监测抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 hRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外
26、周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L0.20 0.40 mmol/Ln每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙n若血泵停止数分钟以上n必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)n必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)n若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度
27、调整输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 155 mEq/Ln需要确认nACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内n降低ACD-A泵速25%n2 4小时后测定血Nan若测定结果仍不正常n输注5%GS并发症：代谢性碱中毒并发症：代谢性碱中毒若HCO3增加 10 mEq/
28、Ln需要确认nACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内n降低ACD-A泵速25%n2 4小时后测定HCO3n若测定结果仍不正常n再次降低ACD-A泵速25%并发症并发症:代谢性碱中毒代谢性碱中毒n主要原因n枸橼酸转化为HCO3(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)n次要原因n溶液含有35 mEq/L HCO3n消化道丢失n含有乙酸成分的TPNn治疗方法是增加酸负荷n生理盐水(pH 5.4)并发症并发症:枸橼酸蓄积枸橼酸蓄积n总钙增加,而游离钙不变或降低n枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力n治疗n降低或停止枸橼酸10 30分钟n然后按照之前70%的速度开始n注意是否忽略大量
29、输血时的枸橼酸负荷n优点优点n局部抗凝优势，出血风险小，管路寿命长局部抗凝优势，出血风险小，管路寿命长n生物相容性好，不会发生肝素相关的白细胞和血小生物相容性好，不会发生肝素相关的白细胞和血小板减少，可部分消除血液净化过程中的补体激活等板减少，可部分消除血液净化过程中的补体激活等特性。特性。n相对禁忌症相对禁忌症:肝功能衰竭、低血压、低氧血症肝功能衰竭、低血压、低氧血症n劣势劣势n需专门配制无钙置换液需专门配制无钙置换液n持续监测钙离子浓度，调整补钙速度持续监测钙离子浓度，调整补钙速度n操作复杂操作复杂简化的含钙置换液的枸椽酸抗凝简化的含钙置换液的枸椽酸抗凝枸橼酸钠抗凝在CRRT中应用n将枸橼
30、酸钠与置换液分将枸橼酸钠与置换液分开输入，根据实际情况开输入，根据实际情况调整置换液成分调整置换液成分n缺点：很难掌握合适的缺点：很难掌握合适的置换液钠及碱基浓度，置换液钠及碱基浓度，易出现电解质紊乱易出现电解质紊乱n枸橼酸钠加入置换液中，枸橼酸钠加入置换液中，使其成为置换液中的一使其成为置换液中的一种成分。这样可保证置种成分。这样可保证置换液中总钠及碱基浓度换液中总钠及碱基浓度在生理水平，长期使用在生理水平，长期使用不会出现电解质紊乱不会出现电解质紊乱n缺点：停止输入置换液缺点：停止输入置换液后就无抗凝作用后就无抗凝作用SLEDSLED的枸橼酸抗凝的枸橼酸抗凝阿加曲班（阿加曲班（Argatr
31、oban)Argatroban)n人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，分子量人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，分子量527527，能特异性、可逆性与凝血酶活性部位结，能特异性、可逆性与凝血酶活性部位结合，抗凝作用不依赖合，抗凝作用不依赖AT-AT-，不仅对循环中凝不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用。抑制作用。n由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子凝血因子X X和纤溶酶的抑制作用很小，因此本和纤溶酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。药不引起出血时间的延长。t-PA n
32、肝脏代谢为主，肝脏代谢为主，25%25%从肾脏排出，但肾功能不全不影响其代谢。从肾脏排出，但肾功能不全不影响其代谢。合并肝功能不全的合并肝功能不全的HDHD患者不宜选择阿加曲班作为抗凝剂，因患者不宜选择阿加曲班作为抗凝剂，因为阿加曲班半衰期明显延长丧失其优点。为阿加曲班半衰期明显延长丧失其优点。n半衰期短（约半衰期短（约151520min20min）。从滤器前持续输入，不应直接静）。从滤器前持续输入，不应直接静脉注入患者体内。应持续追加，不应间断追加。应在结束前脉注入患者体内。应持续追加，不应间断追加。应在结束前2020分钟停止追加剂量，可保证分钟停止追加剂量，可保证HDHD结束后病人恢复透析
33、前的凝结束后病人恢复透析前的凝血状态。血状态。n监测指标监测指标APTTAPTT，ACTACTnHDHD过程中如管路动脉端血液过程中如管路动脉端血液APTTAPTT明显延长，应减量或暂时停明显延长，应减量或暂时停止追加止追加2020分钟。分钟。n用法用法n初始量初始量250ug/kg250ug/kg，维持量，维持量2ug/kg.min2ug/kg.minn对肝素诱发血小板减少的患者对肝素诱发血小板减少的患者0.50.52ug/kg.min2ug/kg.min持续给药持续给药n适应症适应症n先天性或后天性抗先天性或后天性抗ATIIIATIII缺乏的患者缺乏的患者n应用肝素诱发血小板减少症的患者应
34、用肝素诱发血小板减少症的患者n具有出血倾向的患者具有出血倾向的患者nHDHD和血液滤过时高通量膜对阿加曲班的清除没有临床和血液滤过时高通量膜对阿加曲班的清除没有临床意义。意义。n如发生威胁生命的大出血或怀疑阿加曲班过量时，应如发生威胁生命的大出血或怀疑阿加曲班过量时，应立即停用，并给患者补充凝血酶制剂或新鲜血浆。立即停用，并给患者补充凝血酶制剂或新鲜血浆。n抗凝指标通常在停药后抗凝指标通常在停药后 2 24h4h恢复基线水平，肝功能恢复基线水平，肝功能受损患者恢复时间至少为受损患者恢复时间至少为6h6h，甚至可能超过，甚至可能超过 20h20h。甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n人工合成丝氨酸蛋白
35、酶抑制剂人工合成丝氨酸蛋白酶抑制剂n直接抑制凝血酶、活化的凝血因子直接抑制凝血酶、活化的凝血因子、及纤溶酶，及纤溶酶，n抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2从而抑制血小板积聚，从而抑制血小板积聚，n直接抑制激肽释放酶、抑制补体活化，故可明显抑制体外循环引起的炎症反应直接抑制激肽释放酶、抑制补体活化，故可明显抑制体外循环引起的炎症反应n具有抗胰蛋白酶活性，改善急性胰腺炎预后具有抗胰蛋白酶活性，改善急性胰腺炎预后n在血中和肝脏代谢，半衰期在血中和肝脏代谢，半衰期5 58min8min。HDHD可清除可清除40%40%（主要被具有强阴离子电荷的透析（主要被具有强阴离子电荷的透析膜吸附）。药物回输体内后经
36、稀释和快速代谢，不影响体内的凝血过程。膜吸附）。药物回输体内后经稀释和快速代谢，不影响体内的凝血过程。n合理应用更易达到合理应用更易达到单纯体外循环内抗凝单纯体外循环内抗凝的效果。应从滤器前持续输入，达到滤器充分的效果。应从滤器前持续输入，达到滤器充分抗凝，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药，应在结束前抗凝，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药，应在结束前1010分钟停止追加分钟停止追加剂量，可保证剂量，可保证HDHD结束后病人恢复透析前的凝血状态。结束后病人恢复透析前的凝血状态。n药品使用书推荐剂量：一般药品使用书推荐剂量：一般252545mg/h45mg/h，推荐剂量，推荐剂
37、量34mg/h34mg/hn副作用：高钾血症，大剂量使用有诱发低血压的危险副作用：高钾血症，大剂量使用有诱发低血压的危险水蛭素水蛭素n来匹卢定和地西卢定来匹卢定和地西卢定n分子量约为分子量约为 700700，是已知最强的凝血酶抑制剂，是已知最强的凝血酶抑制剂，能与凝血酶能与凝血酶 1:11:1结合形成稳定的复合物而使凝结合形成稳定的复合物而使凝血酶的生理功能完全封闭，阻断凝血酶诱导的血酶的生理功能完全封闭，阻断凝血酶诱导的纤维蛋白原凝聚和血小板聚集。纤维蛋白原凝聚和血小板聚集。n水蛭素原型从尿中排出，半衰期长，呈剂量依水蛭素原型从尿中排出，半衰期长，呈剂量依赖性。赖性。n透析能影响水蛭素的清除
38、，血液滤过比透析能影响水蛭素的清除，血液滤过比HD HD 对对其清除更多。其清除更多。n监测监测APTTAPTT，ACTACT前列腺素类药物前列腺素类药物n前列环素前列环素(prostacyclin,PGI2)(prostacyclin,PGI2)n花生四烯酸的代谢产物，能扩张血管和暂时性麻痹花生四烯酸的代谢产物，能扩张血管和暂时性麻痹血小板功能，可有效控制血小板的表面反应，从而血小板功能，可有效控制血小板的表面反应，从而降低体外循环过程中凝血的发生。降低体外循环过程中凝血的发生。n通常用于通常用于CRRTCRRT，价格昂贵，价格昂贵n不良反应不良反应80%80%，易发生低血压，面部潮红，恶心
39、，易发生低血压，面部潮红，恶心，头痛，腹痛。头痛，腹痛。n血流动力学严重不稳定、爆发性肝衰竭及合并呼吸血流动力学严重不稳定、爆发性肝衰竭及合并呼吸衰竭需要压力支持者慎用。衰竭需要压力支持者慎用。抗血栓形成透析器及涂层技术抗血栓形成透析器及涂层技术n涂层技术主要依靠电荷间的相互作用使带负电涂层技术主要依靠电荷间的相互作用使带负电荷的肝素吸附于带正电或呈电中性的阳离子膜荷的肝素吸附于带正电或呈电中性的阳离子膜上以避免体外循环发生凝血。上以避免体外循环发生凝血。n肝素涂层的血仿膜和聚丙稀晴膜肝素涂层的血仿膜和聚丙稀晴膜n低分子肝素涂层的体外循环管路低分子肝素涂层的体外循环管路合理选择抗凝剂合理选择抗
40、凝剂n肝素肝素n对于临床上没有出血性疾病的发生和风险对于临床上没有出血性疾病的发生和风险n没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；n血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性在活性在50%50%以上；以上；n血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-D-双聚体、双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者。纤维蛋白原定量正常或升高的患者。n低分子肝素低分子肝素n临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶酶活性在活性在50%50%以上，血小板数量基本正常；以上，血小板数量基本正常；n脂代谢和骨代谢的异常程度较重，脂代谢和骨代谢的异常程度较重，n或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者。风险的患者。n甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠n临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，n或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者间和国际标准化比值明显延长的患者谢谢谢谢!
