1、菌血症败血症及脓菌血症败血症及脓毒血症小讲课毒血症小讲课菌血症菌血症：广义上，血液中存在活菌，不论数量、繁殖广义上，血液中存在活菌，不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态如何。狭义上，细菌在血液中、产生毒素及致病状态如何。狭义上，细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。短暂出现，但无毒血症状。败血症：败血症：是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。一般以急性繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现。主要临床表现。脓毒血症脓
2、毒血症：为败血症的情形之一，强调化脓性病灶的为败血症的情形之一，强调化脓性病灶的出现。出现。356菌血症多是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状菌血症多是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。是指外界的细菌经由体表，但血液中可查到细菌。是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血的入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。一般来说，导尿管或者是体表的手术造口容易导致一般来说，导尿管或者是体表的手术造口容易导致发生菌血症。出现菌血症的患者往往发生急性的多发生菌血症。出现菌
3、血症的患者往往发生急性的多个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状。个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状。主要发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的巨噬主要发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线，以清除细菌。细胞可组成防线，以清除细菌。7感染口腔组织的外科手术或常规的牙科操作感染口腔组织的外科手术或常规的牙科操作感染的下尿路插管感染的下尿路插管脓肿切开和引流脓肿切开和引流内置器的细菌生长特别是静脉注射和心内导管内置器的细菌生长特别是静脉注射和心内导管典型的革兰氏阴性菌血症是间歇性和机会性的，虽然这种菌血症可能不影响健康人，但对免疫受损并伴有重病的患者，则可产生严重后果。感
4、染的初发部位通常在肺部，泌尿生殖道，胃肠道或软组织，特别是有心脏瓣膜病，人工心脏瓣膜或其他血管内假体患者的牙科手术后。慢性病和免疫受损患者发生革兰氏阴性菌血症较常见，但这些患者的血流也被需氧菌，厌氧菌和真菌感染。拟杆菌可并发腹部和盆腔感染，特别是当女性生殖道被感染时更易发生这种并发症。静脉吸毒者，葡萄球菌性菌血症常见，葡萄球菌也是可累及三尖瓣的革兰氏阳性菌性心内膜炎的主要致病菌。813败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（1）革兰阳性球菌革兰阳性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：）葡萄球菌：金葡菌：最常见最常见的致病菌的致病菌 表葡菌：常见致病菌之一表葡菌：常见致病菌之一 （2）链球菌：）链球菌：肺
5、炎链球菌肺炎链球菌 溶血性链球菌溶血性链球菌 （3）肠球菌：）肠球菌：占院内感染败血症的占院内感染败血症的10%14败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（2）革兰阴性细菌革兰阴性细菌 大肠埃希菌：大肠埃希菌：最常见最常见致病菌致病菌 铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌 肺炎杆菌肺炎杆菌 变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌 肠杆菌属：产气杆菌肠杆菌属：产气杆菌 其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属15败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（3）厌氧菌厌氧菌：脆弱类杆菌：脆弱类杆菌：最常见最常见 梭状芽胞杆菌梭状
6、芽胞杆菌 消化球菌和消化链球菌消化球菌和消化链球菌 产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌 16败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（4）真菌真菌 （1）白色念珠菌：）白色念珠菌：最常见最常见 （2）毛霉菌）毛霉菌 （3）曲霉菌）曲霉菌 17病原学：病原学：一个概念一个概念 复数菌败血症复数菌败血症是指临床上是指临床上同一血培同一血培养标本养标本或或72小时内小时内从同一病人不同血培从同一病人不同血培养标本检测到养标本检测到2个或个或2个以上致病菌。个以上致病菌。18致病菌的变迁致病菌的变迁 革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球
7、菌而占主革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主导地位。导地位。厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。1.复数菌、耐药菌、条件致病菌败血症的发生率逐复数菌、耐药菌、条件致病菌败血症的发生率逐渐增多。渐增多。19 与细菌数量、毒力、人体的免疫防与细菌数量、毒力、人体的免疫防御功能有关。御功能有关。201 病原菌的致病力病原菌的致病力 细菌毒力和数量细菌毒力和数量：金葡菌金葡菌酶、外毒素酶、外毒素 肺炎链球菌肺炎链球菌荚膜、毒素、酶荚膜、毒素、酶 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌内毒素、细胞因子、炎症介质内毒素、细胞因子、炎症介质 2124小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征小
8、儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌，在三周，在三周时间内，已经造成时间内，已经造成2000多例感染，多例感染，14人死亡。人死亡。2 人体防御功能：人体防御功能：各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要诱因。如：症最重要诱因。如：中性粒细胞减少、缺乏中性粒细胞减少、缺乏。肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术。类药物、大手术。各种导管插管各种导管插管。严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等2
9、5发病部位和过程：发病部位和过程：原发病灶原发病灶 败血症败血症 迁徙病灶迁徙病灶皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染：皮肤炎症；烧伤病人皮肤炎症；烧伤病人内脏感染性病灶内脏感染性病灶：胆道、肠道、泌尿生殖道等胆道、肠道、泌尿生殖道等其他：其他：开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等原发感染灶 皮肤化脓性感染：如毛囊炎、疖、痈、脓肿等。内脏感染性病灶：如胆道、肠道、泌尿生殖系统感染。其他：开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等。病理变化病理变化 1 毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹。2 单核吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大。3 内脏实质器官细胞肿胀、变性
10、、坏死。4 迁徙性病灶。主要临床表现主要临床表现：1 原发感染灶原发感染灶 2 毒血症症状毒血症症状 3 皮疹皮疹 4 关节症状关节症状 5 肝脾肿大肝脾肿大 6 迁徙性病灶迁徙性病灶 291 革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点 373839病例摘要：病例摘要：男性，男性，40岁，颈部患岁，颈部患“疖疖”，红、肿、热、痛，红、肿、热、痛，10天后局部天后局部红肿发展至手掌大，体温红肿发展至手掌大，体温38，局部手术切开引流。当晚即，局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检恶寒、高热、头痛，次日体检发现病人轻度黄疸，肝脾肿大
11、发现病人轻度黄疸，肝脾肿大，体温，体温39.5，WBC计数计数21.0109/L。2 厌氧菌败血症的临床特点厌氧菌败血症的临床特点 其临床表现具有以下特点：其临床表现具有以下特点：高胆红素血症高胆红素血症 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染 局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有 特殊腐臭气味特殊腐臭气味 可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰 婴幼儿发生率高婴幼儿发生率高 403 真菌性败血症的临床特点真菌性败血症的临床特点 多为院内感染，常发生于有严重的基础疾多为院内感染，常发
12、生于有严重的基础疾病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、化疗等的患者广谱抗生素、化疗等的患者 大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能虑本病的可能 41并发症并发症*肾功能衰竭：肾功能衰竭：肾灌注减少、肾功能受损肾灌注减少、肾功能受损*呼吸衰竭：呼吸衰竭：ARDSARDS的常见原因的常见原因*凝血障碍：凝血障碍：血小板减少、血小
13、板减少、LPSLPS作用作用*其他：其他：中毒性心肌病变、肝脑等器官病变中毒性心肌病变、肝脑等器官病变纸片法药敏试验纸片法药敏试验试管稀释法试管稀释法43实验室检查实验室检查(1)1 血常规血常规v 白 细 胞 总 数 增 多，一 般 在白 细 胞 总 数 增 多，一 般 在 1 0 30109/L，中性升高，严重者可出现核左，中性升高，严重者可出现核左移及中毒颗粒；移及中毒颗粒；v 机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血症白细胞可正常或降低，但中性增高。症白细胞可正常或降低，但中性增高。44实验室检查实验室检查(2)2 病原学检查：确诊依据病原学检查：确诊依据v
14、 血培养：最重要血培养：最重要v 骨髓培养：阳性率较血培养高骨髓培养：阳性率较血培养高v 厌氧菌败血症作厌氧培养厌氧菌败血症作厌氧培养v 真菌败血症作真菌培养真菌败血症作真菌培养v L-型细菌败血症作高渗盐水培养型细菌败血症作高渗盐水培养45实验室检查实验室检查(3)3 内毒素检测：内毒素检测：鲎溶解物试验鲎溶解物试验检测革兰检测革兰阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌。4748疑诊：疑诊：急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高，急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高，而而无局限于某一系统无
15、局限于某一系统的急性感染。的急性感染。某一局灶感染经某一局灶感染经有效治疗后病情加重有效治疗后病情加重。如出现皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性脓肿如出现皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的等，则败血症的临床诊断临床诊断成立。成立。确诊确诊有赖有赖于血培养或骨髓培养出病原菌。于血培养或骨髓培养出病原菌。49原发病灶原发病灶 临床感染中毒症状临床感染中毒症状 血培养血培养 骨髓培养骨髓培养皮肤感染皮肤感染 急性发热、寒战急性发热、寒战 外伤史外伤史 皮疹皮疹肠道感染肠道感染 关节炎关节炎尿路感染尿路感染 肝脾肿大肝脾肿大 阳性阳性胆道感染胆道感染 迁徙性病灶迁徙性病灶肺部感染肺部感染 白
16、细胞、中性粒细胞增多白细胞、中性粒细胞增多 临床诊断临床诊断 确诊确诊50临床诊断：临床诊断：符合符合SIRS的诊断标准，并排除引的诊断标准，并排除引起起SIRS的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性病灶，可作出临床诊断。脾肿大、迁徙性病灶，可作出临床诊断。明确诊断：明确诊断：血培养血培养 2次或骨髓培养有阳性结次或骨髓培养有阳性结果，且为相同病原菌时即可确诊。果，且为相同病原菌时即可确诊。5152鉴别诊断（鉴别诊断（1）1 变应性亚败血症变应性亚败血症 无明显毒血症症状，且可有缓解期无明显毒血症症状，且可有缓解期皮疹短暂且反复出现皮疹短暂且反复出现血培
17、养阴性血培养阴性 抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛有效炎痛有效 53鉴别诊断（鉴别诊断（2）2 伤寒伤寒 起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹 中性粒细胞常减少中性粒细胞常减少 在外就餐史在外就餐史 确诊有赖于分离出病原菌确诊有赖于分离出病原菌54鉴别诊断（鉴别诊断（3）3 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 有结核病史或有与结核病患者密切接触史有结核病史或有与结核病患者密切接触史 发热不规则常伴盗汗发热不规则常伴盗汗 X线摄片肺部有粟粒状阴影线摄片肺部有粟粒状阴影 抗痨治疗有效抗痨治疗有效 55鉴别诊断（鉴别诊断（4）4 恶性组织
18、细胞病（恶组）恶性组织细胞病（恶组）本病病情进展较快本病病情进展较快 有明显贫血、出血有明显贫血、出血 血片及或骨髓片可找到异常组织细胞血片及或骨髓片可找到异常组织细胞 抗生素治疗无效抗生素治疗无效56571高热伴寒战高热伴寒战 2.高热伴高热伴WBC 3.高热伴高热伴WBC疟疾疟疾 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 伤寒伤寒急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 型肺结核型肺结核化脓性胆管炎化脓性胆管炎 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 恶性组织细胞病恶性组织细胞病大叶性肺炎大叶性肺炎 流行性出血热流行性出血热 成人成人Still病病58（一）病原学治疗（一）病原学治疗（二）综合治疗
19、（二）综合治疗 59病原学治疗病原学治疗抗生素应用原则：抗生素应用原则：经验治疗，以后根据药敏结果调整用药经验治疗，以后根据药敏结果调整用药 联合治疗，以增加抗菌活性联合治疗，以增加抗菌活性 静脉给药静脉给药 剂量要足够剂量要足够 应选用杀菌剂应选用杀菌剂 疗程要足，疗程要足，疗程至少2周，应用至体温正常及症状消失后7-10天。61病原学治疗（病原学治疗（1）1 葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症 首选：苯唑西林（新青首选：苯唑西林（新青）+丁胺卡那丁胺卡那 氯唑西林（新青氯唑西林（新青）利福平利福平 头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋）甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐
20、药表葡菌 (MRSA)(MRSE)可选：去甲万古霉素可选：去甲万古霉素 万古霉素万古霉素 62病原学治疗（病原学治疗（2）2 链球菌败血症链球菌败血症 A组链球菌败血症：组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素青霉素、第一代头孢、红霉素B组链球菌败血症：组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类上述抗生素加用氨基糖苷类 肺炎链球菌：肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素肠球菌：肠球菌：首选青霉素或氨苄西林首选青霉素或氨苄西林+氨基糖苷类氨基糖苷类 也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能63病原学治疗（病原学治疗（3）3 革
21、兰阴性菌败血症革兰阴性菌败血症 首选：第首选：第2、3代头孢菌素或哌拉西林联合代头孢菌素或哌拉西林联合氨基糖苷类氨基糖苷类 铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头孢哌酮孢哌酮+氨基糖苷类氨基糖苷类64病原学治疗（病原学治疗（4）4 厌氧菌败血症厌氧菌败血症 改变厌氧环境（清除病灶，切开引流）改变厌氧环境（清除病灶，切开引流）+甲硝唑甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等65病原学治疗（病原学治疗（5）5 真菌败血症真菌败血症 两性霉素两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶66综合治疗（综合治疗（1）1 去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因 2 治疗原发性或迁徙性化脓性病灶治疗原发性或迁徙性化脓性病灶 3 胸腺激素胸腺激素 4 丙种球蛋白静注提高体液免疫丙种球蛋白静注提高体液免疫 5 激素治疗中毒性脑病、心肌炎等激素治疗中毒性脑病、心肌炎等68综合治疗（综合治疗（2）6 高压氧仓治疗厌氧菌败血症高压氧仓治疗厌氧菌败血症 7 加强支持治疗加强支持治疗 8 抗内毒素单克隆抗体抗内毒素单克隆抗体 9 抗抗TNF-单克隆抗体单克隆抗体69
