1、第十八章第十八章 -胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理吉林大学第一医院吉林大学第一医院胸外科：赵勇胸外科：赵勇第十八章第十八章 胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理第一节第一节 概述概述2251第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折第三节第三节 气胸气胸第四节第四节 血胸血胸第五节第五节 心脏损伤心脏损伤第一节第一节 概述概述 胸部损伤胸部损伤：无论平时还是战时均可发生。无论平时还是战时均可发生。因胸部暴露面积较大，常因来自因胸部暴露面积较大，常因来自 外界的打击如车祸、挤压伤、摔外界的打击如车祸、挤压伤、摔 伤和锐器伤等导致损伤，大约占伤和锐器伤等导致损伤，大约占 全身创伤的全身创伤的1/41/4
2、，危害程度大，一，危害程度大，一 旦造成胸腔内重要脏器损伤将危旦造成胸腔内重要脏器损伤将危 及生命。及生命。第一节第一节 概述概述 胸部胸部：胸壁、胸膜、：胸壁、胸膜、胸腔内器官胸腔内器官胸膜腔独特生理特性：胸膜腔独特生理特性：负压负压-10-10-8cmH2O-8cmH2O吸气时负压增大，呼吸气时负压增大，呼气时减小气时减小第一节第一节 概述概述 病因与分类病因与分类1.1.根据损伤暴力性质：钝性伤根据损伤暴力性质：钝性伤 穿透伤穿透伤2.2.根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通：根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通：闭合性损伤闭合性损伤 开放性损伤开放性损伤第一节第一节 概述概述 病理生理病理生理
3、1.1.闭合性损伤：闭合性损伤：轻者轻者：胸壁软组织：胸壁软组织 挫伤和（或）单纯肋挫伤和（或）单纯肋 骨骨折骨骨折 重者重者：损伤胸腔内器官：损伤胸腔内器官或血管，导致气胸、血或血管，导致气胸、血胸、心肌挫伤、裂伤、胸、心肌挫伤、裂伤、心包腔内出血心包腔内出血第一节第一节 概述概述 病理生理病理生理2.2.开放性损伤：重者可伤及胸腔内器开放性损伤：重者可伤及胸腔内器 官或血管，导致气胸、官或血管，导致气胸、血胸，严重者导致呼血胸，严重者导致呼 吸和循环功能衰竭而吸和循环功能衰竭而 死亡。死亡。第一节第一节 概述概述 临床表现临床表现临临床床表表现现1.1.症状：胸痛、咯血症状：胸痛、咯血 呼
4、吸困难、呼吸困难、2.2.体征：触痛、压痛、体征：触痛、压痛、骨擦感、呼吸音骨擦感、呼吸音 减弱或消失减弱或消失第一节第一节 概述概述咯血咯血 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查诊断性穿刺诊断性穿刺第一节第一节 概述概述 处理原则处理原则院前急救院前急救院内处理院内处理基本生命支持基本生命支持严重胸部损伤严重胸部损伤的紧急处理的紧急处理非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗第一节第一节 概述概述胸部损伤的急诊室处理胸部损伤的急诊室处理第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折 肋骨骨折肋骨骨折：指暴力直接或间接作用于肋骨，指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，使肋骨的
5、完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。是最常见的胸部损伤。第第4 4 7 7肋骨长而薄，最易折断。肋骨长而薄，最易折断。第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折1 12 2病因病因外来暴力外来暴力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力病理因素病理因素恶性肿瘤发恶性肿瘤发生肋骨转移生肋骨转移的病人或严的病人或严重骨质疏松重骨质疏松者者第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折病理生理与分类病理生理与分类1.1.根据骨折断端是否与外界相通：开放性肋骨骨折根据骨折断端是否与外界相通：开放性肋骨骨折 闭合性肋骨骨折闭合性肋骨骨折2.2.根据损伤程度：单根单处肋骨骨折根据损伤程度：单根单处肋骨骨折 单根多处肋骨骨折单根多处肋骨骨
6、折 多根单处肋骨骨折多根单处肋骨骨折 多根多处肋骨骨折（多根多处肋骨骨折（连枷胸连枷胸）第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折病理生理与分类病理生理与分类连枷胸：连枷胸：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整 肋骨支撑而软化，可出现反常呼吸运动，肋骨支撑而软化，可出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折 临床表现临床表现临临床床表表现现1.1.症状：胸痛、咯血、发绀症状：胸痛、咯血、发绀 呼吸困难、休克呼吸困难、休克2.2.体征：胸壁肿胀、畸形、体征：胸壁肿胀、畸形、压痛、骨擦感、反压痛、
7、骨擦感、反 常呼吸、皮下气肿常呼吸、皮下气肿第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折处理原则处理原则1.1.闭合性肋骨骨折闭合性肋骨骨折固定胸廓固定胸廓镇痛镇痛建立人工气道建立人工气道预防感染预防感染第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折处理原则处理原则2.2.开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折（1 1）清创与固定）清创与固定（2 2）肋骨骨折致胸膜穿破者，需做胸腔闭式引流术）肋骨骨折致胸膜穿破者，需做胸腔闭式引流术气体交换障碍：与骨折等导致的疼痛有关气体交换障碍：与骨折等导致的疼痛有关急性疼痛：与胸部组织损伤有关急性疼痛：与胸部组
8、织损伤有关 潜在并发症：肺部和胸腔感染潜在并发症：肺部和胸腔感染第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折1 12 23 3常见护理诊断常见护理诊断/问题问题第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折护理措施护理措施（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/术前护理术前护理1.1.维持有效气体交换：维持有效气体交换：（1 1）现场急救）现场急救 （2 2）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅2.2.减轻疼痛减轻疼痛：（：（1 1）妥善固定胸部）妥善固定胸部 （2 2）镇痛）镇痛 （3 3）病人咳嗽、咳痰时，协助或指导）病人咳嗽、咳痰时，协助或指导 用双手按压患侧胸壁用双手按压患侧胸壁3.3.病情观察：病情观察：4.4.术前
9、护理：备血、备皮等术前准备术前护理：备血、备皮等术前准备第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折护理措施护理措施（二）术后护理（二）术后护理1.1.病情观察：呼吸、血压、脉搏、神志变化、病情观察：呼吸、血压、脉搏、神志变化、胸部活动情况胸部活动情况2.2.防止感染防止感染：（：（1 1）监测体温）监测体温 （2 2）协助病人深呼吸、咳嗽、排痰）协助病人深呼吸、咳嗽、排痰 （3 3）保持切口敷料干燥和引流管通畅）保持切口敷料干燥和引流管通畅第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折护理措施护理措施（三）健康教育（三）健康教育 1.1.合理饮食合理饮食 2.2.休息与活动休息与活动 3.3.用药指导用药指导 4.4.定
10、期复查，定期复查，不适随诊不适随诊第三节第三节 气胸气胸 气胸气胸：胸膜腔内积气。：胸膜腔内积气。根据胸膜腔的压力情况，根据胸膜腔的压力情况，气胸可分为：闭合性气胸、气胸可分为：闭合性气胸、开放性气胸、开放性气胸、张力性气胸张力性气胸第三节第三节 气胸气胸临床表现临床表现临表临表闭合性闭合性气胸气胸开放性开放性气胸气胸张力性张力性气胸气胸 症状：症状：胸闷、胸痛、呼吸困难胸闷、胸痛、呼吸困难 体征：体征：鼓音、气管健偏、呼吸鼓音、气管健偏、呼吸 音减弱甚至消失音减弱甚至消失症状：症状：呼吸困难、鼻翼煽动、呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀口唇发绀体征：体征：胸部吸吮伤口、皮下捻发音胸部吸吮伤口、皮下
11、捻发音症状：症状：呼吸困难、烦躁、意识障碍、发呼吸困难、烦躁、意识障碍、发 绀、大汗淋漓、昏迷、休克甚至窒息绀、大汗淋漓、昏迷、休克甚至窒息体征：体征：患侧胸部饱满、鼓音、呼吸音消患侧胸部饱满、鼓音、呼吸音消失，皮下气肿失，皮下气肿第三节第三节 气胸气胸 辅助检查辅助检查主要为胸部主要为胸部X X线线诊断性穿刺诊断性穿刺第三节第三节 气胸气胸 处理原则处理原则一一.胸腔闭式引流胸腔闭式引流 目的：目的：重建胸膜腔负压重建胸膜腔负压 保持纵膈正常位置保持纵膈正常位置 促进肺复张促进肺复张第三节第三节 气胸气胸 处理原则处理原则一一.胸腔闭式引流胸腔闭式引流 适应症适应症：（1 1）中量、大量气胸
12、，）中量、大量气胸，开放性、张力性气胸开放性、张力性气胸 （2 2）胸腔穿刺术治疗下肺）胸腔穿刺术治疗下肺 无法复张者无法复张者 （3 3）剖胸手术后引流）剖胸手术后引流第三节第三节 气胸气胸 处理原则处理原则一一.胸腔闭式引流胸腔闭式引流 置管位置：置管位置：1.1.引流气体：引流气体：患侧锁骨中线第二肋间或腋患侧锁骨中线第二肋间或腋中线第三肋间中线第三肋间2.2.引流液体：患侧腋中线或腋后线第六至八肋间引流液体：患侧腋中线或腋后线第六至八肋间3.3.引流脓液：脓腔最低点引流脓液：脓腔最低点第三节第三节 气胸气胸 处理原则处理原则一一.胸腔闭式引流胸腔闭式引流引流装置：引流装置：第三节第三节
13、 气胸气胸 处理原则处理原则二二.不同类型气胸的处理不同类型气胸的处理闭合性气胸：闭合性气胸：卧床休息，限制活动卧床休息，限制活动 止痛止痛 镇咳镇咳 吸氧吸氧 必要时抽气或引流必要时抽气或引流第三节第三节 气胸气胸 处理原则处理原则二二.不同类型气胸的处理不同类型气胸的处理开放性气胸：开放性气胸：紧急封闭伤口紧急封闭伤口 安全转运安全转运 住院处理住院处理 预防和处理并发症预防和处理并发症 手术治疗手术治疗第三节第三节 气胸气胸 处理原则处理原则二二.不同类型气胸的处理不同类型气胸的处理张力性气胸：张力性气胸：迅速排气减压迅速排气减压 安置胸腔闭式引流安置胸腔闭式引流 开胸探查开胸探查第三节
14、第三节 气胸气胸 护理评估护理评估一一.术前评估：术前评估：1.1.健康史：一般情况、受伤史、既往史健康史：一般情况、受伤史、既往史2.2.身体状况：局部、全身、辅助检查身体状况：局部、全身、辅助检查3.3.心理社会状况：了解病人有无恐惧或焦虑心理社会状况：了解病人有无恐惧或焦虑二二.术后评估：术后评估：1.1.术中情况术中情况2.2.生命体征生命体征3.3.心理社会状况心理社会状况第三节第三节 气胸气胸 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题132气体交换障碍：与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关气体交换障碍：与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关急性疼痛：与组织损伤有关急性疼痛：与组
15、织损伤有关潜在并发症：胸腔或肺部感染潜在并发症：胸腔或肺部感染第三节第三节 气胸气胸 护理目标护理目标 病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳1 1 病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻2 2 病情变化及时发现和处理，无胸腔和肺部感染病情变化及时发现和处理，无胸腔和肺部感染3 3第三节第三节 气胸气胸 护理措施护理措施一一.非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理现场急救现场急救保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅缓解疼痛缓解疼痛观察病情变化观察病情变化预防感染预防感染术前护理术前护理第三节第三节 气胸气胸 护理措施护理措施二二.
16、术后护理术后护理1.1.病情观察病情观察 2.2.呼吸道管理呼吸道管理1.1.协助病人咳嗽、咳痰协助病人咳嗽、咳痰 2.2.气管插管或切开的护理气管插管或切开的护理第三节第三节 气胸气胸 护理措施护理措施二二.术后护理术后护理3.3.胸腔闭式引流管的护理胸腔闭式引流管的护理（1 1）保持管道密闭性）保持管道密闭性（2 2）严格无菌技术操作）严格无菌技术操作（3 3）观察引流，保持通畅）观察引流，保持通畅（4 4）拔管（）拔管（拔管指征：拔管指征：一般置管一般置管48 48 7272小时后，引流瓶中无气体逸出小时后，引流瓶中无气体逸出且引流液颜色变浅、且引流液颜色变浅、2424小时引流量小于小时
17、引流量小于50ml50ml、脓液小于、脓液小于10ml10ml、X X线显示肺复张线显示肺复张良好无漏气、病人无呼吸困难或气促。良好无漏气、病人无呼吸困难或气促。）第三节第三节 气胸气胸 护理措施护理措施二二.术后护理术后护理4.4.并发症的观察与护理并发症的观察与护理：（1 1）切口感染）切口感染（2 2）肺感染和脓腔内感染）肺感染和脓腔内感染5.5.基础护理基础护理第三节第三节 气胸气胸 护理措施护理措施三三.健康教育健康教育1.1.有效咳嗽、咳痰有效咳嗽、咳痰2.2.功能锻炼功能锻炼3.3.定期复诊定期复诊第四节第四节 血胸血胸 血胸：血胸：是指胸膜腔积血。血胸与气胸可同时是指胸膜腔积血
18、。血胸与气胸可同时 存在称为血气胸存在称为血气胸病因：病因：多由胸部损伤所致，肋多由胸部损伤所致，肋骨断端或利器损伤胸部均可能骨断端或利器损伤胸部均可能会刺破肺、心脏、血管而导致会刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血。胸膜腔积血。第四节第四节 血胸血胸 临床表现临床表现症状：症状：小量血胸小量血胸 0.5L;0.5L;中量中量0.50.51L;1L;大量大量1.0L.1.0L.低血容量性休克：低血容量性休克：面色苍白、脉搏细面色苍白、脉搏细速、血压下降、四速、血压下降、四肢湿冷、末梢血充肢湿冷、末梢血充盈不良盈不良体征：体征：患侧叩诊患侧叩诊浊音、肋间隙饱浊音、肋间隙饱满、气管健偏、满、气管健偏
19、、呼吸音减弱或消呼吸音减弱或消失失第四节第四节 血胸血胸 辅助检查辅助检查 实验室检查：血常规实验室检查：血常规1 1 影像学检查：胸部影像学检查：胸部X X线；胸部线；胸部B B超超2 2 胸膜腔穿刺：抽出血性液体胸膜腔穿刺：抽出血性液体3 3第四节第四节 血胸血胸 处理原则处理原则1.1.非进行性小量血胸：可自行吸收。非进行性小量血胸：可自行吸收。2.2.中、大量血胸：早期行胸膜腔穿刺抽除积血，中、大量血胸：早期行胸膜腔穿刺抽除积血，必要时行胸腔闭式引流。必要时行胸腔闭式引流。3.3.进行性血胸：补充血容量，开胸探查止血。进行性血胸：补充血容量，开胸探查止血。4.4.凝固型血胸：为预防感染
20、和血块机化，于出凝固型血胸：为预防感染和血块机化，于出 血停止后数日经手术清除积血和血凝块。血停止后数日经手术清除积血和血凝块。第四节第四节 血胸血胸 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题123外周组织灌注无效：与失血引起的血容量不足有关外周组织灌注无效：与失血引起的血容量不足有关气体交换障碍：与肺组织受压有关气体交换障碍：与肺组织受压有关潜在并发症：感染潜在并发症：感染 添加文字标题添加文字标题文本文本第四节第四节 血胸血胸护理措施：一护理措施：一.术前护理术前护理1.1.现场急救现场急救胸部有较大异物者，不宜立即拔除，以免出血不止胸部有较大异物者，不宜立即拔除，以免出血不止2.2.观察病情变
21、化观察病情变化（1 1）监测生命体征（）监测生命体征（2 2）观察引流液量、颜色、形状。每小时）观察引流液量、颜色、形状。每小时引流量引流量200ML200ML并持续并持续3 3小时以上、引出的血液很快凝固，脉搏小时以上、引出的血液很快凝固，脉搏加快，血压降低，血红细胞计数持续下降，补充血容量后血压加快，血压降低，血红细胞计数持续下降，补充血容量后血压仍不稳定，则提示有活动性出血的可能。仍不稳定，则提示有活动性出血的可能。3.3.维持有效循环血量维持有效循环血量和组织灌注量和组织灌注量第四节第四节 血胸血胸 护理措施：二护理措施：二.术后护理术后护理1.1.血流动力学监测血流动力学监测2.2.
22、维持呼吸功能维持呼吸功能3.3.预防并发症预防并发症护理措施：三护理措施：三.健康教育健康教育1.1.休息与营养休息与营养2.2.呼吸与咳嗽呼吸与咳嗽3.3.自我保健自我保健第五节第五节 心脏损伤心脏损伤 心脏损伤：分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤心脏损伤：分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤一一.钝性心脏损伤：钝性心脏损伤：多由胸部撞击、减速、挤压、多由胸部撞击、减速、挤压、冲击等暴力所致冲击等暴力所致二二.穿透性心脏损伤：穿透性心脏损伤：多数由锐器伤及心脏所致，多数由锐器伤及心脏所致，少数可由钝性暴力导致少数可由钝性暴力导致第五节第五节 心脏损伤心脏损伤 临床表现临床表现钝性心脏损伤钝性心脏损
23、伤症状：轻者无症状，中、重度胸闷伴心悸、症状：轻者无症状，中、重度胸闷伴心悸、气促、呼吸困难甚至心绞痛气促、呼吸困难甚至心绞痛体征：心包摩擦音，体征：心包摩擦音，穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤症状：取决于心包、心脏损伤程度和症状：取决于心包、心脏损伤程度和 心包引流情况心包引流情况体征：心脏压塞征、心脏杂音体征：心脏压塞征、心脏杂音第五节第五节 心脏损伤心脏损伤 处理原则处理原则钝性心脏损伤钝性心脏损伤1.1.非手术治疗非手术治疗：（1 1）卧床休息）卧床休息（2 2）严密观察病情、心电监护）严密观察病情、心电监护（3 3）补充血容量）补充血容量（4 4）吸氧）吸氧（5 5）有效镇痛）有效镇痛2
24、.2.手术治疗：已有心脏压塞或失血性休克者，立即行开胸手术手术治疗：已有心脏压塞或失血性休克者，立即行开胸手术第五节第五节 心脏损伤心脏损伤 护理措施护理措施钝性心脏损伤钝性心脏损伤一一.术前护理术前护理1.1.急救急救2.2.补充血容量补充血容量3.3.密切观察病情变化密切观察病情变化4.4.缓解疼痛缓解疼痛二二.术后护理和健康宣教术后护理和健康宣教第十八章第十八章 胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理2251肋骨骨折肋骨骨折气胸分类和胸腔闭式引流气胸分类和胸腔闭式引流血胸血胸重点内容重点内容第十八章第十八章 胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理2251思考题思考题1.1.李先生，李先生，4
25、242岁，岁，3 3小时前驾车被后车追尾，车辆翻入沟内，树枝刺小时前驾车被后车追尾，车辆翻入沟内，树枝刺入右胸部。伤后半小时由救护车送入院，病人主诉胸痛、胸闷、呼吸入右胸部。伤后半小时由救护车送入院，病人主诉胸痛、胸闷、呼吸困难、呼吸受限。查体：心率困难、呼吸受限。查体：心率105105次次/分，血压分，血压90/62mmHg,90/62mmHg,呼吸呼吸2626次次/分。右胸壁一直径约分。右胸壁一直径约3cm3cm树枝刺入但未闻及空气出入的声音，右胸部树枝刺入但未闻及空气出入的声音，右胸部触压痛明显。胸部触压痛明显。胸部X X线提示：右侧第线提示：右侧第4 4、5 5、6 6肋多发肋骨骨折，右肺萎肋多发肋骨骨折，右肺萎陷陷40%40%，右侧胸腔积气，气管、纵膈略向左移位，右胸壁异物。此病，右侧胸腔积气，气管、纵膈略向左移位，右胸壁异物。此病人初步诊断为开放性胸外伤，开放性气胸，多根多处肋骨骨折。人初步诊断为开放性胸外伤，开放性气胸，多根多处肋骨骨折。请问请问：（：（1 1）针对以上情况，现场应采取哪些急救措施？）针对以上情况，现场应采取哪些急救措施？（2 2）此病人主要的护理诊断）此病人主要的护理诊断/问题有哪些？主要的护理措施有哪些？问题有哪些？主要的护理措施有哪些？
