1、 第二十三章第二十三章 腹外疝病人的护理腹外疝病人的护理 护理学院护理学院 李闺臣李闺臣学习目标学习目标n 疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝的概念n 腹外疝的病因n 4种常见类型疝的临床特点n 腹股沟斜疝和直疝的临床特点及区别n 腹外疝病人的术前术后护理概概 述述疝疝（hernia）体内某个器官或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位 好发腹部腹内疝腹外疝概概 述述疝疝 腹内疝 腹腔内的脏器或组织经过正常或异常的孔道脱位到腹腔内的间隙囊内而形成十二指肠旁疝概概 述述疝疝 腹外疝 腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成 腹股沟疝 股疝脐
2、疝切口疝 1.某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管；2.腹白线发育不全；3.手术切口愈合不良、外伤、感染、老年肌萎缩。慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。腹外疝的病因腹壁强度降低腹壁强度降低腹内压力增高腹内压力增高概概 述述病理解剖病理解剖 疝环（疝门）疝内容物小肠最多见，大网膜次之 疝囊由囊颈、囊体组成 疝外被盖 从胃与肠之间向前膨出，在肠的前方下垂形成皱襞，称为大网膜 是连接胃大弯至横结肠的腹膜，呈围裙状遮被空、回肠概概 述述临床类型临床类型 易复性疝（reducible hernia）难复性疝（irreducible hernia）嵌顿性疝（incarcerat
3、ed hernia）绞窄性疝（strangulated hernia）逆行性疝Inguinal hernia（腹股沟疝）:发生在腹股沟区的腹外疝 indirect inguinal hernia（8595%）（腹股沟斜疝）direct inguinal hernia （腹股沟直疝）男：女 15：1 右侧多见1.Anatomy（解剖）（解剖）1.1 腹股沟区 (inguinal area)内界：腹直肌外缘上界：髂前上棘至腹 直肌外侧缘的水平线下界：腹股沟韧带 腹横肌腹内斜肌 腹股沟镰（联合腱）1.Anatomy1.2 腹股沟管(inguinal canal)腹股沟管长4-5厘米内口：深环外口：浅
4、环上壁：腹内斜肌、腹横肌弓状下缘下壁：腹股沟韧带前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜后壁：腹横筋膜和腹膜男性有精索通过，女性有子宫圆韧带通过1.Anatomy1.3直疝三角（Hesselbachs triangle）由腹壁下动脉、腹直肌外缘、腹股沟韧带形成的三角区域腹股沟疝腹股沟疝腹股沟区解剖概要腹股沟区解剖概要腹股沟疝腹股沟疝腹股沟斜疝腹股沟斜疝 疝囊经过疝囊经过腹壁下动脉外侧腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟腹股沟管管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊入阴
5、囊 腹股沟直疝腹股沟直疝 疝囊经疝囊经腹壁下动脉内侧腹壁下动脉内侧的的直疝三角直疝三角区直接由后区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊向前突出，不经过内环，也不进入阴囊 鞘突不闭锁或闭锁不完全形成先天性斜疝1.腹股沟区解剖缺损;2.腹壁肌或筋膜发育不全或萎缩腹股沟疝的发病机制腹股沟疝的发病机制先天性解剖异常后天性腹壁薄弱或缺损腹股沟疝腹股沟疝先天性腹股沟斜疝先天性腹股沟斜疝 发病机制发病机制 后天性腹股沟斜疝后天性腹股沟斜疝腹股沟斜疝的临床表现 易复性斜疝：腹股沟区肿块、偶有肿痛。肿块呈带蒂柄的梨形，常于腹压增高时出现，平卧休息或用手将肿块向腹腔推送可还纳。难复性斜疝：疝块不能完全回纳，
6、可伴胀痛。嵌顿性疝：疝块突然增大，伴明显疼痛，不能还纳，可有机械性肠梗阻症状。绞窄性疝：肠袢坏死穿孔时疼痛可因疝内压力骤降而暂缓解，绞窄时间长时可发生脓毒症。腹股沟疝的体征腹股沟疝的体征1.浅环扩大，腹壁软弱，嘱患者咳嗽时，指尖 感觉冲击感2.斜疝时，肿块还纳后，按压深环处，肿块 不出现腹股沟区肿块，胀痛腹股沟区肿块，胀痛斜疝可进入阴囊斜疝可进入阴囊嵌顿性疝有肠梗阻症状嵌顿性疝有肠梗阻症状绞窄性疝有局部全身感染绞窄性疝有局部全身感染腹股沟直疝的临床特点 站立时在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，平卧时肿块多能回纳而消失，极少发生嵌顿。腹股沟疝腹股沟疝临床表现临床表现 斜疝和直疝的临
7、床特点区别斜疝和直疝的临床特点区别腹股沟疝腹股沟疝辅助检查辅助检查 透光试验 实验室检查 影像学检查透光试验阳性透光试验阳性疝？疝？透光试验阳性透光试验阳性鞘膜积液鞘膜积液腹股沟疝腹股沟疝处理原则处理原则 除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗 腹股沟疝腹股沟疝处理原则处理原则 非手术治疗 一岁以下婴幼儿年老体弱或伴有严重疾病禁忌手术者肿块还纳后，可使用疝带棉线束带法或疝带嵌顿性疝的处理 手法复位腹股沟疝腹股沟疝处理原则处理原则 手术治疗 传统的疝修补术 疝囊高位结扎术 疝修补术 无张力疝修补术（tension-free hernioplasty）经腹腔镜疝修补术 无张力疝修补术无
8、张力疝修补术用人工材料修补腹股沟管壁的薄弱和缺损。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则原则上急诊手术非手术-复位(1)嵌顿时间短(3-4 h),无腹膜炎(2)年老体弱或有手术禁忌，但肠管无绞窄坏死手术-第一选择 注意事项:(1)注意逆行嵌顿，防止遗漏坏死肠管(2)不轻易送回活力差的肠管(3)探查麻醉后自行还纳的肠管 术中判断肠管活力术中判断肠管活力1.肠管颜色2.肠管蠕动3.肠系膜血管搏动腹股沟疝腹股沟疝护理评估护理评估 术前评估一般情况健康史 发生、病程进展、腹内压增高情况身体状况 疝块的特点、全身情况、辅助检查 心理-社会状况 术后评估 麻醉、手术方式、术中术后情况 腹股沟
9、疝腹股沟疝常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 急性疼痛 与疝块突出、嵌顿或绞窄相关 知识缺乏 缺乏腹外疝成因、预防腹内压升高及促进术后康复的有关知识 潜在并发症 术后阴囊水肿、切口感染腹股沟疝腹股沟疝护理措施护理措施 非手术治疗护理/术前护理卧床休息 消除引起腹内压升高的因素 嵌顿性/绞窄性疝的观察与护理 病情观察 护理：禁食、胃肠减压、抗感染、手术准备棉线束带或绷带压深环的护理：皮肤血运状况术前准备 腹股沟疝腹股沟疝护理措施护理措施 术后护理卧床休息与活动 饮食护理 防止腹内压升高的因素 预防阴囊水肿 预防切口感染 腹股沟疝腹股沟疝护理措施护理措施 健康教育相关疾病知识介绍 出院前指导 第二
10、十五章第二十五章 腹部损伤病人腹部损伤病人的护理的护理护理学院护理学院 李闺臣李闺臣学习目标学习目标n熟悉腹部实质性脏器和空腔脏器两类损伤临床表现n熟悉腹部损伤的早期诊断、急救和治疗原则n掌握腹部损伤病人病情观察期的护理n掌握腹部损伤病人的术前术后护理腹部损伤常伴有内脏损伤腹部损伤常伴有内脏损伤 腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）降低腹部损伤病人死亡率的关键降低腹部损伤病人死亡率的关键 早期、正确的诊断 及时、有效的处理概述概述分分 类类开放性损伤开放性损伤 穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤）非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤）贯通伤（有入口和出口者）非贯
11、通伤（有入口无出口者）闭合性损伤闭合性损伤 体表无伤口 单纯性腹壁伤 可同时伴有内脏损伤内在因素：内在因素：解剖特点、内脏原有病理情况解剖特点、内脏原有病理情况及功能状态及功能状态 肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，易破裂；胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低 有病理情况的脏器更易破裂 空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂病病 因因临床表现临床表现 单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，皮下瘀斑。临床表现临床表现严重者则可出现休克甚至处于濒死状态严重者则可出现休克甚至处于濒死状态 实质性脏器损伤：以内出血
12、为主 空腔脏器损伤：以腹膜炎为主 两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎可同时存在（一）实质性脏器损伤（一）实质性脏器损伤 1.症状失血性表现失血性休克 腹痛：多呈持续性，一般不严重。腹膜刺激征并不剧烈。但若肝、脾受损导致胆管、胰管断裂，胆汁或胰液漏入腹腔可出现剧烈的腹痛和明显的腹膜刺激征。肩部牵涉痛常提示肝或脾损伤【临床表现临床表现】【临床表现临床表现】2.体征 移动性浊音：内出血晚期体征，对早期诊断帮助不大血尿：提示泌尿系统损伤腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触诊可扪及【临床表现临床表现】（二）空腔脏器损伤（二）空腔脏器损伤 1.症状 主要表现为弥漫性腹膜炎：持续性的剧烈腹
13、痛全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、呼吸急促等严重者可发生感染性休克可有某种程度的出血：出血量一般不大，如呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色血便【临床表现临床表现】2.体征 典型腹膜刺激征:胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻气腹征：肝浊音界缩小或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失直肠损伤时直肠指检：直肠内出血，可扪及直肠破裂口【辅助检查辅助检查】1.实验室检查实验室检查 腹腔内实质性脏器破裂出血时，血红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值下降，白细胞计数略有增高空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性 粒细胞比例明显上升。胰腺、胃肠道或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶多见升高泌尿系
14、统损伤时，尿常规检查多发现血尿【辅助检查辅助检查】2.影像学检查影像学检查 B超检查：主要用于诊断实质性脏器的损伤，能提示脏器损伤的部位和程度。若发现腹腔内积液和积气，则有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断X线检查：腹腔游离气体是胃肠道破裂的主要证据CT检查：能清晰地显示肝、脾、肾等脏器的被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。比B超更准确其他影像学检查：选择性血管造影、MRI、磁共振、胰胆管造影（MRCP）等【辅助检查辅助检查】3.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术Diagnostic Peritoneal Lavage(DPL)【辅助检查辅助检查】3.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌
15、洗术诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 阳性率可达90以上禁忌证：严重腹内胀气；妊娠后期；既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连；躁动不能合作者诊断性腹腔穿刺术：穿刺液为不凝血，提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，胰腺损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。诊断性腹腔灌洗术：灌洗后抽取液 【辅助检查辅助检查】4.诊断性腹腔镜探查诊断性腹腔镜探查 主要用于临床难以确诊时损伤比剖腹探查小应选无气腹腔镜探查的方法：CO2气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时有发生CO2栓塞的危险【处理原则处理原则】1.急救处理急救处理 首先处理对生命威胁最大的损伤。对最危急的病例，首先积极进行心肺复苏，解除气道
16、梗阻其次要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤无上述情况，则立即处理腹部创伤。实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急【处理原则处理原则】2.非手术治疗非手术治疗 适应证暂时不能确定有无内脏损伤者诊断明确，轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者血流动力学稳定、收缩压90mmHg、心率100次/分无腹膜炎体征未发现其他脏器的合并伤【处理原则处理原则】治疗措施密切观察病情变化，尽早明确诊断输血、输液，防治休克应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染禁饮食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压对腹部损伤较严重的病人，做好手术
17、前准备【处理原则处理原则】3.手术治疗手术治疗 适应症已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗在非手术治疗期间经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应及时行手术探查腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 （续）【处理原则处理原则】在观察期间出现以下情况时，应及时行手术探查 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升 腹部平片膈下见游离气体 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 经积极抗休克治疗情况不见好转或继续恶化 腹腔穿刺抽得气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物 胃肠道出血不易控制【护理措施护理措施】（一）急救护
18、理（一）急救护理 首先处理危及生命的情况。根据病人的具体情况，可行以下措施：心肺复苏，保持呼吸道通畅 合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气 止血，检查血型及交叉配血实验 开放性腹部损伤者，妥善处理伤口 迅速建立2条以上有效的静脉输液通路 密切观察病情变化SurgeryDiagnose Observation【护理措施护理措施】（二）非手术治疗护理术前护理（二）非手术治疗护理术前护理 1.休息与体位 绝对卧床休息，病情稳定 者取半卧位 2.病情观察 3.禁食、禁灌肠 4.胃肠减压 5.维持体液平衡和预防感染 Observation every 15-30 minutes-take the vital
19、 signs every 30 minutes-check abdominal signs every 30 to 60 minutes-run routine blood test every 60 minutes-check urinary output When necessary,repeat diagnostic tests No:Dont move at will;Dont give painkillers;Dont give diet【护理措施护理措施】6.镇静、止痛 全身损伤情况未明时，禁用镇痛药。诊断明确者，遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药 7.心理护理 8.完善术前准备 必要时
20、导尿 协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验 通知血库备血 给予术前用药SurgeryObservation Discharge 【护理措施护理措施】（三）术后护理（三）术后护理 1.体位 全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，待全 麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改 为半卧位 2.观察病情变化 严密监测生命体征变化，注意腹部 体征的变化 3.禁食、胃肠减压 4.静脉输液与用药【护理措施护理措施】5.鼓励病人早期活动 预防肠粘连6.腹腔引流护理 妥善固定，保持引流通畅，观察引流液，避免逆行性感染7.并发症的观察与护理 受损器官再出血：观察病情，输血输液抗休克 腹腔脓肿：抗生素，引流 男
21、性患者，男性患者，20岁。车祸外伤岁。车祸外伤2周，腹痛伴呕吐周，腹痛伴呕吐2小时。小时。患者患者2周前骑摩托车与汽车相撞摔倒，当时无腹痛，无恶周前骑摩托车与汽车相撞摔倒，当时无腹痛，无恶心呕吐，在当地医院就诊，检查生命体征平稳，心呕吐，在当地医院就诊，检查生命体征平稳，X线片显线片显示左侧第示左侧第11、12肋骨骨折，腹部立位平片未见异常。由肋骨骨折，腹部立位平片未见异常。由于全身状态良好，次日开始进食。于全身状态良好，次日开始进食。2小时前，步行中突然小时前，步行中突然出现腹痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。出现腹痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。查体：查体：P 114次次/分，分，BP 70
22、/40mmHg。痛苦面容，面色苍。痛苦面容，面色苍白，四肢末梢发绀。腹略膨隆，左上腹明显压痛、反跳痛白，四肢末梢发绀。腹略膨隆，左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。、肌紧张。实验室检查：实验室检查：RBC 2371012/L，Hb 57g/L，Hct 162，WBC 127109/L。诊断及诊断依据诊断及诊断依据?男性患者，男性患者，26岁。右腹部被撞伤后腹痛，先位于岁。右腹部被撞伤后腹痛，先位于脐周，后蔓延至全腹。脐周，后蔓延至全腹。体格检查：体格检查：P 96次次/分，分，BP 100/75mmHg。神志。神志清楚，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，尤以脐周为清楚，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，尤以脐周为重，移动性浊音（）。听诊肠鸣音减弱。重，移动性浊音（）。听诊肠鸣音减弱。血常规：血常规：WBC 110109/L，Hb 140g/L。腹。腹部平片示可疑膈下游离气体。部平片示可疑膈下游离气体。诊断及诊断依据诊断及诊断依据?
