1、 直肠肛管良性疾病 吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科 陈亚红学习目标识记：识记：直肠、肛管的解剖和生理特点复述直肠和肛管疾病的概念理解：理解：转述痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的病因、分类、临床表现和治疗原则运用：运用：对痔、肛裂、肛瘘等直肠肛管良性疾病的病人应用护理程序实施整体护理解剖及生理功能直肠直肠排便吸收分泌解剖及生理功能肛管肛管排便解剖及生理功能直直肠肠肛肛管管周周围围间间隙隙齿状线以上齿状线以上齿状线以下齿状线以下覆盖上皮覆盖上皮单层立方上皮复层扁平上皮动脉来源动脉来源直肠上、下动脉及骶正中动脉肛管动脉静脉回流静脉回流直肠上静脉肠系膜下静脉脾静脉肝门静脉直肠下V及肛管V阴部
2、内V髂内V髂总V下腔V淋巴引流淋巴引流向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁腹主动脉旁两侧：直肠下动脉旁髂内向下：坐骨肛管间隙髂外向下：会阴及大腿皮下腹股沟髂外周围：坐骨直肠间隙经闭孔动脉旁髂总动脉旁神经支配神经支配自主神经，无痛觉阴部内神经，痛觉敏感齿状线上、下部的比较一、痔 病因与发病机制病因与发病机制肛垫下移学说肛垫下移学说 静脉曲张学说静脉曲张学说Treitz肌Treitz肌一、痔 病理与分类病理与分类 内痔 外痔 混合痔一、痔临床表现临床表现内痔：内痔：无痛性便血及痔块脱出度：排便时出血，痔块不脱出肛门度：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳度：痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳度：痔块长期脱
3、出于肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出一、痔临床表现临床表现内痔：内痔：无痛性便血及痔块脱出一、痔临床表现临床表现外痔：外痔：血栓性外痔混合痔混合痔一、痔辅助检查辅助检查直肠指诊直肠指诊主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变肛门镜检查肛门镜检查可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患一、痔一次性使用一次性使用“肛门镜肛门镜”一、痔处理原则处理原则无症状的痔无需治疗有症状的痔无需根治以保守治疗为主一、痔处理原则处理原则非手术治疗：一般治疗：非手术治疗：一般治疗：较常用 注射疗法：注射疗法：常用于 II、III度内痔的治疗 胶圈套扎疗法：胶圈套扎疗法
4、：可用于治疗II、III度内痔 红外线凝固疗法红外线凝固疗法 多普勒超声引导下痔动脉结扎术多普勒超声引导下痔动脉结扎术 其他：其他：包括冷冻疗法、枯痔丁疗法等一、痔处理原则处理原则一般治疗：一般治疗：较常用一、痔处理原则处理原则胶圈套扎疗法胶圈套扎疗法一、痔处理原则处理原则手术治疗手术治疗 主要适用于IIIV度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等。手术方法包括痔单纯切除术、吻合器痔上黏膜环切术、激光切除痔核和血栓性外痔剥离术 吻合器痔上黏膜环切术一、痔 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题疼痛疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿等、术后创伤有关便秘便秘 与不良饮食、排便习惯等有关潜在并发
5、症潜在并发症 贫血、肛门狭窄、尿潴留、创面出血、切口感染等一、痔护理措施护理措施非手术治疗护理u调整饮食，规律排便u活动u肛门坐浴 15000高锰酸钾溶液3000 ml坐浴，控制温度在4346，每日23次，每次2030分钟一、痔护理措施护理措施非手术治疗护理u痔块脱出时应及时回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏一、痔护理措施护理措施手术治疗护理u术前护理心理、肠道、备皮、纠正贫血等一、痔护理措施护理措施手术治疗护理u术后护理活动饮食一、痔护理措施护理措施手术治疗护理u术后护理控制排便：术后48小时内口服阿片酊以减少肠蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅。如有便秘，可口服
6、液状石蜡或其他缓泻剂，但切忌灌肠疼痛护理一、痔护理措施护理措施手术治疗护理u术后护理并发症的观察与护理尿潴留创面出血切口感染肛门狭窄二、直肠肛管周围脓肿指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现病因与病理病因与病理多源于肛腺感染二、直肠肛管周围脓肿临床表现临床表现u肛门周围脓肿：肛周皮下脓肿最常见肛周皮下脓肿最常见，位置表浅，全身症状不明显。疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现。脓肿形成后可有波动感二、直肠肛管周围脓肿临床表现临床表现u骨盆直肠窝脓肿：位置较深，空间较大，因此全身性感染症状
7、更为明显而局部症状不明显，诊断主要靠穿刺抽得脓液u坐骨直肠窝脓肿：全身感染症状明显，发热为最常见的临床症状。直肠指诊，患侧有明显压痛肿块二、直肠肛管周围脓肿辅助检查辅助检查u实验室检查：有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒u超声及MRI检查：深部脓肿u局部穿刺抽脓：有确诊价值 二、直肠肛管周围脓肿处理原则处理原则u非手术治疗：脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油促进排便u手术治疗：脓肿形成后应及早行手术切开引流二、直肠肛管周围脓肿常见护理诊断常见护理诊断/问题问题u 疼痛疼痛 与肛周炎症及手术有关u 便秘便秘 与
8、疼痛惧怕排便有关u 体温升高体温升高 与脓肿继发全身感染有关二、直肠肛管周围脓肿护理措施护理措施u 控制感染u 脓肿切开引流的护理u 饮食管理u 对症处理二、直肠肛管周围脓肿定定 义义u是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道病病 因因u大部分由直肠肛管周围脓肿发展而来，由内口、瘘管、外口组成三、肛瘘分类分类u按瘘口和瘘管的数目分 单纯性肛瘘：只有一个瘘管复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管三、肛瘘分类分类u根据瘘管所在的位置分低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上三、肛瘘分类分类u按瘘管与括约肌的关系分 肛管括约肌间型 肛管括约肌型 肛管括约肌上型 肛管括约肌外型三、肛瘘
9、临床表现临床表现u症状 肛门部潮湿、瘙痒 瘘口较高时可排出粪便及气体 直肠肛管周围脓肿，切开引流后症状缓解 反复发作三、肛瘘临床表现临床表现u体征外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管三、肛瘘辅助检查辅助检查u内镜检查：肛门镜检查有时可发现内口u特殊检查：白色纱布条+美蓝溶液以判断内口位置u实验室检查：当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高u影像学检查：碘油瘘管造影、MRI三、肛瘘处理原则处理原则u堵塞法u手术治疗瘘管切开术肛瘘切除术挂线治疗三、肛瘘常见护理诊断常见护理诊断/
10、问题问题疼痛疼痛 与肛周炎症及手术有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与肛周脓肿破出皮肤、皮肤瘙痒、手术治疗等有关潜在并发症潜在并发症 肛门狭窄、肛门松弛三、肛瘘三、肛瘘护理措施护理措施u挂线疗法的护理皮肤护理清洁、肛门坐浴饮食护理温水坐浴定期门诊随访l嘱病人每57天至门诊收紧药线l扩肛或提肛运动四、肛裂定定 义义u是指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的缺血性溃疡病病 因因u尚不清楚，大多是因长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因 四、肛裂 病理生理病理生理u好发部位为肛管后正中线，伸缩性差去、血供差、排便时承受压力最大u急性肛裂：裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未
11、形成瘢痕u慢性肛裂基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚“前哨痔”、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联症”四、肛裂 病理生理病理生理“三联症”四、肛裂四、肛裂临床表现临床表现u疼痛剧烈有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛门剧痛u便秘u出血四、肛裂辅助检查辅助检查u肛门检查：可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断u已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦四、肛裂处理原则处理原则u软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合四、肛裂处理原则处理原则u非手术治疗 服用通便药物局部坐浴扩肛疗法四、肛裂处理原则处理原则u手术治疗肛裂切除术肛管内括约肌切断术l开放式l皮下内括约肌切断术四、肛裂常见护理诊断常见护理诊断/问题问题疼痛疼痛 与粪便刺激及肛管括约肌痉挛、手术创伤有关便秘便秘 与病人惧怕疼痛不愿排便有关潜在并发症潜在并发症 出血、大便失禁等四、肛裂护理措施护理措施u 心理支持u 保持大便通畅u 调理饮食u 警惕术后肛门失禁谢 谢
