1、 确定护理级别原则确定护理级别原则v以患者病情和生活自理能力为依据以患者病情和生活自理能力为依据新颁布的新颁布的 指导原则（试行）明确规定：指导原则（试行）明确规定：“确确定患者的护理级别，定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。整。”即确定病人的护理级别，不仅要依据病人的病情，即确定病人的护理级别，不仅要依据病人的病情，而且要依据病人的生活自理能力。而且要依据病人的生活自理能力。同时，还要根据病人的病情、身体状况的变化对同时，还要根据病人的病情、身体状况的变化对护理级别进行调整。
2、护理级别进行调整。分级护理工作要点分级护理工作要点v密切观察患者的生命体征和病情变化密切观察患者的生命体征和病情变化v正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应了解患者的反应v根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助助v提供护理相关的健康指导提供护理相关的健康指导分级护理指导原则分级护理指导原则 明确了分级护理制定标准明确了分级护理制定标准 规范了各级护理工作内涵规范了各级护理工作内涵 强调了落实患者安全措施强调了落实患者安全措施 提出了患者健康教育要求提出了患者健康教育要求特级护理制定标准特级护理制定标准v
3、第八条第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理特级护理 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者的患者 重症监护患者重症监护患者 各种复杂或者大手术后的患者各种复杂或者大手术后的患者严重创伤或大面积烧伤的患者严重创伤或大面积烧伤的患者使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者者实施连续性肾脏替代治疗（实施连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT），并需要严密），并需要严密监护生命体征的患者监护生命体征的患者其他有生命危险，需要严密监护生命体征患者其他有生命危险，
4、需要严密监护生命体征患者特级护理服务标准特级护理服务标准v1 1严密观察生命体征变化，准确记录出入量严密观察生命体征变化，准确记录出入量。v2根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应。者的反应。v3正确实施专科护理，预防术后并发症。正确实施专科护理，预防术后并发症。v4做好各种管路的观察与护理。做好各种管路的观察与护理。v5安全护理措施到位，防止意外事件发生安全护理措施到位，防止意外事件发生。特级护理服务标准特级护理服务标准v6 6严格进行床位交接班。严格进行床位交接班。v7根据患者病情，适时进行健康指导根据患者病情，适时进行健康指导v8满意患者基本生活
5、需要，保持患者清洁、满意患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适。舒适。满意患者基本生活需要满意患者基本生活需要v（1 1）患者清洁、每日整理床单位、面部清洁、口腔护）患者清洁、每日整理床单位、面部清洁、口腔护理各两次，每日梳头、会阴清洗、足部清洁各一次，每理各两次，每日梳头、会阴清洗、足部清洁各一次，每周床上擦洗周床上擦洗2-32-3次，每周洗头一次，根据患者情况，完次，每周洗头一次，根据患者情况，完成指甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁成指甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁患者的护理。患者的护理。v（2）每二小时协助进行患者翻身、叩背及有效咳嗽，）每二小时协助进行患者翻身、
6、叩背及有效咳嗽，必要时完成床上移动、压疮预防及护理等工作。必要时完成床上移动、压疮预防及护理等工作。v（3）协助患者进食、进水（禁食患者除外）。）协助患者进食、进水（禁食患者除外）。v（4）为留置尿管患者每日进行两次尿道口消毒。）为留置尿管患者每日进行两次尿道口消毒。一级护理制定标准一级护理制定标准v第九条第九条 具备以下情况之一的患者，可以确具备以下情况之一的患者，可以确定为定为 一级护理一级护理病情趋向稳定的重症患者病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者生活完全不能自理且病情不稳定的患者生活完全不能自理且病情不稳定的患者生活部分自理，
7、病情随时可能发生变化的患者生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者一级护理服务标准一级护理服务标准v1 1每小时巡视患者一次，观察患者病情变化每小时巡视患者一次，观察患者病情变化。v2根据医嘱进行生命体征监测及出入量记录根据医嘱进行生命体征监测及出入量记录。v3根据医嘱按时完成治疗和用药，观察患者根据医嘱按时完成治疗和用药，观察患者反应。反应。v4正确实施专科护理，预防术后并发症正确实施专科护理，预防术后并发症。关于巡视时间频率的理解关于巡视时间频率的理解v观察病情是护士工作的重要部分观察病情是护士工作的重要部分v关键点：巡视患者要有效关键点：巡视患者要有效案例案例v某医院护士夜班巡视病房，发
8、现病人不在床某医院护士夜班巡视病房，发现病人不在床上，但病室卫生间灯未熄，则主观认为，该上，但病室卫生间灯未熄，则主观认为，该病人在卫生间，而未继续寻找。不久，别人病人在卫生间，而未继续寻找。不久，别人告知护士有人在公共卫生间自杀告知护士有人在公共卫生间自杀v该病人有自杀倾向该病人有自杀倾向案例案例v某医院护士巡视患者输液情况，看到莫菲氏某医院护士巡视患者输液情况，看到莫菲氏滴管滴液正常，于是继续巡视其他患者。不滴管滴液正常，于是继续巡视其他患者。不久家属发现患者针头与输液管脱开，呼叫护久家属发现患者针头与输液管脱开，呼叫护士，投诉护士不认真士，投诉护士不认真一级护理服务标准一级护理服务标准v
9、5 5做好各种管道的观察与护理。做好各种管道的观察与护理。v6安全护理措施安全护理措施到位，防止意外事情发生。到位，防止意外事情发生。v7提供与护理相应的健康指导和功能锻炼。提供与护理相应的健康指导和功能锻炼。v8根据患者生活自理能力，满足患者基本生根据患者生活自理能力，满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适活需要，保持患者清洁、舒适强调了落实患者安全措施强调了落实患者安全措施v患者安全措施患者安全措施 护理差错的预防护理差错的预防患者跌倒的预防患者跌倒的预防患者压疮的预防患者压疮的预防中心管路滑脱的预防中心管路滑脱的预防意外、突发事件的应对意外、突发事件的应对规范护士操作规范护士操作强调了
10、落实患者安全措施强调了落实患者安全措施v患者安全措施患者安全措施 护理差错的预防护理差错的预防患者跌倒的预防患者跌倒的预防患者压疮的预防患者压疮的预防中心管路滑脱的预防中心管路滑脱的预防意外、突发事件的应对意外、突发事件的应对规范护士操作规范护士操作改变头脑中的定势思维改变头脑中的定势思维v安全绝对是第一位的，但在现实中，完成安全绝对是第一位的，但在现实中，完成工作、提供服务却是大家最为关注的工作、提供服务却是大家最为关注的 潜意识上误区：潜意识上误区：“完成患者给药或治疗完成患者给药或治疗”药物药物-患者患者 树立树立“准确准确完成患者给药或治疗完成患者给药或治疗”意识意识 药物药物-患者患
11、者 核对核对执行各种治疗前进行执行各种治疗前进行再确认再确认v严格执行查对制度严格执行查对制度v提倡进行各种治疗前提倡进行各种治疗前“停顿一秒，再确认停顿一秒，再确认”v工作方法工作方法一停一停二查二查三执行三执行强调了落实患者安全措施强调了落实患者安全措施v患者安全措施患者安全措施 护理差错的预防护理差错的预防患者跌倒的预防患者跌倒的预防患者压疮的预防患者压疮的预防中心管路滑脱的预防中心管路滑脱的预防意外、突发事件的应对意外、突发事件的应对规范护士操作规范护士操作强调了落实患者安全措施强调了落实患者安全措施v患者安全措施患者安全措施 护理差错的预防护理差错的预防患者跌倒的预防患者跌倒的预防患
12、者压疮的预防患者压疮的预防中心管路滑脱的预防中心管路滑脱的预防意外、突发事件的应对意外、突发事件的应对满足患者基本生活需要满足患者基本生活需要v（1 1）生活完全不能自理者，标准要求与特级护理相同。）生活完全不能自理者，标准要求与特级护理相同。v（2）生活部分自理：每日协助面部清洁两次；每日整）生活部分自理：每日协助面部清洁两次；每日整理床单位二次，协助梳头、会阴冲洗、足部清洁一次；每理床单位二次，协助梳头、会阴冲洗、足部清洁一次；每周协助温水擦浴二至三次，患者需要时协助洗头，进行指（周协助温水擦浴二至三次，患者需要时协助洗头，进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁患者趾）甲
13、清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁患者的护理每两小时协助进行患者翻身、叩背及有效咳嗽，必的护理每两小时协助进行患者翻身、叩背及有效咳嗽，必要时完成床上移动，压疮预防及护理等工作。要时完成床上移动，压疮预防及护理等工作。v（3）协助患者进食、进水（禁食患者除外）。）协助患者进食、进水（禁食患者除外）。v（4）留置尿管患者每日进行两次尿道口消毒。）留置尿管患者每日进行两次尿道口消毒。二级护理制定标准二级护理制定标准v第十条第十条 具备以下情况之一的患者，可以确具备以下情况之一的患者，可以确定为定为二级护理二级护理病情稳定，仍需卧床的患者病情稳定，仍需卧床的患者生活部分自理的患者生活部分自理
14、的患者二级护理服务标准二级护理服务标准v1 1每每2 2小时巡视患者一次，进行病情观察及小时巡视患者一次，进行病情观察及生活照顾。生活照顾。v2每日测量体温、脉搏、呼吸。每日测量体温、脉搏、呼吸。v3遵医嘱正确实施各种治疗，指导患者正确遵医嘱正确实施各种治疗，指导患者正确服药，观察患者反应。服药，观察患者反应。v4指导患者进行功能锻炼。指导患者进行功能锻炼。二级护理服务标准二级护理服务标准v5 5安全护理措施到位，防止意外事件发生。安全护理措施到位，防止意外事件发生。v6提供与护理相应的健康教育与康复指导。提供与护理相应的健康教育与康复指导。v7协助患者进行基础护理，保持患者清洁、协助患者进行
15、基础护理，保持患者清洁、舒适舒适协助患者进行基础护理协助患者进行基础护理v（1 1）患者生活部分自理：每日协助面部清洁两次；）患者生活部分自理：每日协助面部清洁两次；每日整理床单位二次，协助梳头、会阴冲洗、足部清每日整理床单位二次，协助梳头、会阴冲洗、足部清洁各一次。每周协助沐浴或擦浴二至三次。根据患洁各一次。每周协助沐浴或擦浴二至三次。根据患者情况协助洗头、指（趾）甲清洁，协助患者使用便器者情况协助洗头、指（趾）甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁的护理。协助患者进食进水（及更衣，进行二便失禁的护理。协助患者进食进水（禁食患者除外）。禁食患者除外）。v（2）患者生活完全自理，每日整理
16、床单位二次。）患者生活完全自理，每日整理床单位二次。三级护理制定标准三级护理制定标准v第十一条第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确具备以下情况之一的患者，可以确定为定为三级护理三级护理生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且处于康复期的患者生活完全自理且处于康复期的患者三级护理服务标准三级护理服务标准v1 1每每3 3小时巡视患者一次，观察病情变化。小时巡视患者一次，观察病情变化。v2每日测量体温、脉搏、呼吸。每日测量体温、脉搏、呼吸。v3遵医嘱正确实施各种治疗，观察患者反应遵医嘱正确实施各种治疗，观察患者反应v4提供与护理相关的健康教育与康复指导。提供与护理
17、相关的健康教育与康复指导。v5向患者进行安全教育，防止意外事件发生向患者进行安全教育，防止意外事件发生v6每日整理床单位二次。每日整理床单位二次。基础护理考核标准基础护理考核标准一、晨间护理一、晨间护理二、晚间护理二、晚间护理三、饮食护理三、饮食护理四、卧位护理四、卧位护理五、排泄护理五、排泄护理 六、皮肤护理六、皮肤护理七、患者安全管理七、患者安全管理八、分级护理八、分级护理一、晨间护理一、晨间护理v1.1.床单元清洁、平整、舒适床单元清洁、平整、舒适v2.床单元用物放置合理、有序，地面无杂物床单元用物放置合理、有序，地面无杂物v3.做到做到“三短三短”、“六洁六洁”。三短：头发、胡须、。三
18、短：头发、胡须、指（趾）甲；六洁：口腔、颜面、头发、手指（趾）甲；六洁：口腔、颜面、头发、手足、会阴、皮肤足、会阴、皮肤晚间护理晚间护理v1.1.床单元清洁、平整、舒适床单元清洁、平整、舒适v2.床单元用物放置合理、有序，地面无杂物床单元用物放置合理、有序，地面无杂物v3.患者面部清洁、口腔无异味患者面部清洁、口腔无异味v4.患者会阴部清洁、无异味，足部清洁滋润患者会阴部清洁、无异味，足部清洁滋润晨晚间护理要求晨晚间护理要求（病室要求）（病室要求）病室干净整齐，空气新鲜病室干净整齐，空气新鲜脸盆放置在卫生间内，或床下架子上，脸盆放置在卫生间内，或床下架子上，便器便器避免直接放置地面，避免直接放
19、置地面，床铺：清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、床铺：清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹无污迹晨晚间护理要求晨晚间护理要求（病室要求）（病室要求）床头柜：清洁，物品摆放整齐，不超过床头柜：清洁，物品摆放整齐，不超过4 4样物样物品（茶杯品（茶杯1 12 2个、药杯、纸巾盒）个、药杯、纸巾盒）床下无多余物品，床下放一双鞋床下无多余物品，床下放一双鞋呼叫系统保持使用状态呼叫系统保持使用状态晨晚间护理要求晨晚间护理要求（病室要求）（病室要求）护理标记齐全，床头卡记录无漏项，护理标记齐全，床头卡记录无漏项，使用中的仪器干净、无污渍（备用器械）使用中的仪器干净、无污渍（备用器械）手圈标识手圈标识：昏迷
20、、重症、手术、不能言语病：昏迷、重症、手术、不能言语病人人晨晚间护理要求（病员要求）晨晚间护理要求（病员要求）各种管道通畅、位置正确、妥善固定各种管道通畅、位置正确、妥善固定头发、皮肤清洁，指（趾）甲清洁头发、皮肤清洁，指（趾）甲清洁穿刺部位无污迹，固定正确、牢固，留置针穿刺部位无污迹，固定正确、牢固，留置针及贴膜有开始使用日期的记录及贴膜有开始使用日期的记录晨晚间护理要求（病员要求）晨晚间护理要求（病员要求）输液瓶上标有病人姓名、药品名称、剂量，输液卡输液瓶上标有病人姓名、药品名称、剂量，输液卡有签字有签字床头口服药有盖（药看病人服下）床头口服药有盖（药看病人服下）病人床单位符合要求，被头无
21、须边，枕头开口背门病人床单位符合要求，被头无须边，枕头开口背门病人身下无头发、碎渣病人身下无头发、碎渣三、饮食护理三、饮食护理v1.1.护士掌握患者营养和饮食状况，饮食做到护士掌握患者营养和饮食状况，饮食做到方案切实可方案切实可v2.需要时协助进食、进水需要时协助进食、进水四、卧位护理四、卧位护理v1.1.协助或指导患者翻身及有效咳嗽协助或指导患者翻身及有效咳嗽v2.需要时协助床上移动需要时协助床上移动v3.指导或实施卧床患者压疮预防和护理指导或实施卧床患者压疮预防和护理五、排泄护理五、排泄护理v1.1.指导或帮助患者排泄指导或帮助患者排泄v2.根据患者病情、病种，进行二便指导根据患者病情、病
22、种，进行二便指导六、皮肤护理六、皮肤护理v1.1.根据患者病情、生活自理能力指导或帮助根据患者病情、生活自理能力指导或帮助患者沐浴或温水擦浴，更衣患者沐浴或温水擦浴，更衣v2.需要时指导或协助床上洗头，头发清洁无需要时指导或协助床上洗头，头发清洁无异味异味七、患者安全管理七、患者安全管理v1.1.护士熟练掌握应急事件处理流程，对安全护士熟练掌握应急事件处理流程，对安全高危人群有防范措施高危人群有防范措施v2.危重病人及行动不便病人外出检查安排专危重病人及行动不便病人外出检查安排专人陪同人陪同v3.各种安全标识齐全、醒目，并告知患者或各种安全标识齐全、醒目，并告知患者或家属家属v4.各种导管固定
23、妥当，引流通畅各种导管固定妥当，引流通畅输液安全输液安全u1 1、输液谁穿刺、换针，谁签名、谁负责、输液谁穿刺、换针，谁签名、谁负责u2 2、输液卡签字规范（签全名，字迹清晰、整齐）、输液卡签字规范（签全名，字迹清晰、整齐）u3 3、加强巡视，严密观察病人的输液情况，有无输、加强巡视，严密观察病人的输液情况，有无输液反应，主动为病人更换液体及拔针液反应，主动为病人更换液体及拔针安全指导安全指导v对病人有安全知识指导，提供安全的环境，对病人有安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识。地面有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识。地面无障碍物、热水瓶、床摇柄归位放置。协助无障碍物、热
24、水瓶、床摇柄归位放置。协助行动不便病人下床、入厕、活动等行动不便病人下床、入厕、活动等八、分级护理八、分级护理v1.1.按护理级别落实各层次护理，有治疗卡按护理级别落实各层次护理，有治疗卡v2.发药及时，服药到口，了解药物作用发药及时，服药到口，了解药物作用v3.了解病人心理状态，给予心理支持，加强了解病人心理状态，给予心理支持，加强护患沟通，做好病人入、出院护理及健康教护患沟通，做好病人入、出院护理及健康教育育危重病、一级护理质量考核标准危重病、一级护理质量考核标准v一、基础护理一、基础护理v二、病情观察二、病情观察v三、专科护理三、专科护理v四、安全管理四、安全管理v五、护患沟通五、护患沟
25、通一、基础护理一、基础护理v1.1.晨晚间护理到位。按要求更衣、更换被褥晨晚间护理到位。按要求更衣、更换被褥v2.根据病情和生活自理能力，提供洗头、擦根据病情和生活自理能力，提供洗头、擦身、会阴护理等生活护理，保持身、会阴护理等生活护理，保持“三短三短”、“六六洁洁”v3.认真落实基础护理工作，如口腔护理、鼻认真落实基础护理工作，如口腔护理、鼻饲、翻身拍背等，避免护理并发症发生饲、翻身拍背等，避免护理并发症发生一、基础护理一、基础护理v4.4.导管标识清楚、固定妥当、通畅无扭曲；导管标识清楚、固定妥当、通畅无扭曲；按医嘱或护理规范开放或夹闭导管；伤口护按医嘱或护理规范开放或夹闭导管；伤口护理到
26、位理到位v5.指导或帮助病人床上移动，安置体位符合指导或帮助病人床上移动，安置体位符合病情和护理需求、并保证舒适安全病情和护理需求、并保证舒适安全v6.维护病人隐私，特殊操作及护理时注意遮维护病人隐私，特殊操作及护理时注意遮挡挡二、病情观察二、病情观察v1.1.定时巡视，病人呼叫时护士能及时应答并定时巡视，病人呼叫时护士能及时应答并有效处理有效处理 v2.按医嘱和护理常规观察生命体征、管道、按医嘱和护理常规观察生命体征、管道、伤口等情况，安全措施落实情况伤口等情况，安全措施落实情况 v3.观察特殊药物使用后效果及反应观察特殊药物使用后效果及反应 v4.动态观察病情变化，发现问题及时报告并动态观
27、察病情变化，发现问题及时报告并妥善处理妥善处理 二、病情观察二、病情观察v5.5.根据医嘱或病情设置报警参数，熟练掌握根据医嘱或病情设置报警参数，熟练掌握其意义及处理方法其意义及处理方法 v6.护士掌握病人病情（病人床号、姓名、诊护士掌握病人病情（病人床号、姓名、诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点）断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点）三、专科护理三、专科护理v1.1.各项护理符合医院临床护理工作流程各项护理符合医院临床护理工作流程（试行）的要求，护士熟练、规范掌握专（试行）的要求，护士熟练、规范掌握专科护理及常见症状的护理常规，并落实到位科护理及常见症状的护理常规，并落实到位 v2.专科操作
28、符合规范专科操作符合规范 v3.重点部位（呼吸道、泌尿系统、手术部位、重点部位（呼吸道、泌尿系统、手术部位、血管）的感染预防与控制执行相应医院感染血管）的感染预防与控制执行相应医院感染管理标准操作规程的规定管理标准操作规程的规定 三、专科护理三、专科护理v4.4.掌握常用护理急救技术和专科护理技术，掌握常用护理急救技术和专科护理技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用四、安全管理四、安全管理v1.1.对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶化等）有预警自杀倾向、走失、病情突发恶化等）有预警备
29、案和护理措施，严格交接班，并做好护理备案和护理措施，严格交接班，并做好护理记录记录 v2.建立相应的安全标识（防跌倒、防坠床、建立相应的安全标识（防跌倒、防坠床、防压疮、药物过敏、各种管道等）并及时告防压疮、药物过敏、各种管道等）并及时告知病人知病人 四、安全管理四、安全管理v3.3.危重病人及行动不便病人外出检查及转科危重病人及行动不便病人外出检查及转科时需安排专人护送，并根据病情携带必要的时需安排专人护送，并根据病情携带必要的急救物品急救物品 v4.准确、客观、简明记录采取的护理措施，准确、客观、简明记录采取的护理措施，突出专病及安全护理内容突出专病及安全护理内容 v5.严格床边交接班（交接病情、皮肤、输液、严格床边交接班（交接病情、皮肤、输液、静脉置管、治疗、护理、特殊检查等情况）静脉置管、治疗、护理、特殊检查等情况）五、护患沟通五、护患沟通v1.1.执行保护性医疗制度执行保护性医疗制度 v2.做好出入院宣教及疾病、安全健康教育做好出入院宣教及疾病、安全健康教育 v3.执行各项操作均需履行告知义务，与病人执行各项操作均需履行告知义务，与病人保持有效的沟通保持有效的沟通 v4.针对患者具体情况进行个体化的心理护理针对患者具体情况进行个体化的心理护理
