1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问 作者:瞿介明单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院第七章 重点难点熟悉了解掌握肺结核的发生和发展，诊断及鉴别诊断要点，常用抗结核药物及化疗方案，大咯血的处理 肺结核与变态反应和免疫的关系，X线特点及与病理变化的关系，病原检查方法及临床重要性，抗结核的治疗原则和方法 结核菌素试验，卡介苗接种及结核病控制策略与措施 结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最为常见。由于HIV感染的流行、耐药结核分枝杆菌感染的增多、人口增长、移民
2、及重视不够等因素，结核病疫情有回升趋势内科学（第9版）概述显微镜下的结核菌荧光显微镜下的结核菌结核分枝杆菌分型及生物学特征内科学（第9版）病因与发病机制 主要致病菌为人型结核分枝杆菌 抗酸染色阳性 生长缓慢（28周）抵抗力强感染途径以呼吸道传染为主易感人群:机体自然抵抗力下降或缺乏获得性特异性抵抗力的人群易感性较强结核病的发生与发展内科学（第9版）病因与发病机制 原发感染 结核病免疫与迟发性变态反应 继发性肺结核结核病的基本病理变化包括炎性渗出、增生和干酪样坏死内科学（第9版）病理 渗出为主的病变：结核性炎症初期或病变恶化复发时 增生为主的病变：多发生在菌量少、机体免疫力占优势时 变质为主的病
3、变：多发生在菌量多、机体抵抗力降低、变态反应强烈时内科学（第9版）临床表现 低热 乏力 盗汗 食欲减退 消瘦 呼吸系症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛症状体征 多数无异常体征 典型者局部少量湿啰音、叩诊略浊内科学（第9版）辅助检查 痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核的主要方法 影像学检查胸部平片：是诊断肺结核的重要方法，包括可以发现早期轻微的结核病变胸部CT：有助于发现隐藏部位或微小病变，显示纵隔淋巴结情况纤维支气管镜：用于支气管结核和淋巴结支气管瘘诊断，可以取组织病理活检或冲洗物培养实验室及其他检查内科学（第9版）辅助检查 结核菌素试验：检查结核分枝杆菌感染，而非确诊结核病方法：左前臂皮内，4872小
4、时观察结果，测量硬结直径结果判断：5mm以下（-）59mm（+）1019mm（+）20mm或有水泡坏死者（+）实验室及其他检查内科学（第9版）诊断流程 早期发现可疑病人 明确肺部病灶是否为结核 判断病变有无活动性 有无排菌 是否耐药 明确初、复治原发型肺结核内科学（第9版）分类血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎菌阴肺结核其他肺外结核原发综合征示意图急性粟粒型肺结核胸片表现内科学（第9版）分类 符合下列16条中3项或78条中的任何一项即可诊断菌阴肺结核 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾病 PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰结核杆菌P
5、CR或探针检测阳性 肺外组织病理证实结核病变 BAL 液中检出抗酸分枝杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变内科学（第9版）七、诊断与鉴别诊断 记录方式 按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写 鉴别诊断 肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 肺门或纵隔病变 内科学（第9版）治疗 原则 早期 规律 全程 适量 联合 内科学（第9版）治疗 主要抗结核药物注：*体重50kg用0.45g，50kg用0.6g；S、Z、Th用量亦按体重调节老年人每次用0.75g*前2个月25mg/kg*每日分2次服用（其他药物为每日1次）内科学（第9版）治疗 给药方法 标准方案 短程化疗：两个或以上杀
6、菌剂可缩短疗程至6个月 间歇用药：INH、RFP和EMB可隔日或每周3次给药 两阶段给药：强化期和巩固期 初治涂阳：2HRZE/4HR；或2H3R3Z3E3/4H3R3 初治涂阴：2HRZ/4HR；或2H3R3Z3/4H3R3 复治涂阳：2HRZES/46HRE；或2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3内科学（第9版）治疗耐多药肺结核的治疗 选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物 强化期最好5种药物，巩固期至少3种药物 疗程要长，痰菌转阴后需继续用药1824个月 注意交叉耐药 内科学（第9版）治疗其他治疗 对症治疗 咯血治疗 糖皮质激素 外科手术治疗 内科学（第9版）结核病控制策略与措施全程督导化学治疗病例报告和转诊病例登记和管理卡介苗接种预防性化学治疗肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病临床上可分为原发性和继发性两大类通常起病缓渐，轻者可无明显自觉症状。全身毒性症状可有低热（可伴盗汗）、乏力、食欲缺乏，体重减轻等，若出现上述表现时应考虑肺结核的可能，进一步行痰及胸部影像学检查，同时确定肺结核有无活动性对治疗和管理都十分重要肺结核的治疗原则包括早期、规律、全程、适量、联合五项原则
