1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问患者，女，60岁主诉：咳嗽咳痰气促5天。现病史：缘患者5天前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，量多，难咳出，胸闷气促，恶心欲呕，伴发热恶寒，当时未测体温，咽痛，头晕乏力，胸闷心悸，自行口服感冒药（具体药物不详）后症状未见明显缓解，仍有胸闷气促不适，遂于今日至我院急诊就诊，查血常规(末梢血)：白细胞计数11.4*109/L，中性粒细胞计数9.5*109/L，中性粒细胞比值82.9%。门诊以“肺炎”收入我科进一步治疗。入院症见：神志清晰，精
2、神疲倦，咳嗽，咳白色粘痰，量多，易咳出，胸闷气促，伴发热，无恶寒，咽痛咽干，头晕乏力，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，纳眠差，小便正常，大便2天未解，体重无明显变化。既往史：有高血压病史10余年，门诊口服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪、阿司匹林肠溶片、富马酸比索洛尔”治疗，血压控制不详；高尿酸血症病史10余年，未行药物治疗；10余年前因“股骨骨折”在当地人民医院手术治疗（具体术式不详）。查体：T:36.4，P:103次/分，R:21次/分，BP:142/51mmHg 神志清晰，精神疲倦，急性面容，咽稍充血，听诊双侧肺部呼吸音粗，可闻及广泛湿性罗音，未闻及干啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0
3、.5cm，心浊音界向左下扩大，心率103次/分，偶发早搏，约3次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，未扪及肿块，双下肢无水肿。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。入院诊断：入院诊断：中医：风温肺热病中医：风温肺热病 痰湿蕴肺证痰湿蕴肺证 西医：西医：1.双肺肺炎双肺肺炎 2.高血压病高血压病3级级 很高危很高危 3.高尿酸血症高尿酸血症 4.股骨骨折术后股骨骨折术后治疗 左氧氟沙星抗感染 氨溴索注射液静滴及雾化祛痰 阿司匹林肠溶片抗血小板聚集 阿托伐他汀予冠心病二级预防 雷贝拉唑肠溶片预防应激出血 氨氯地平及缬沙坦氢氯噻嗪控制血压次日次日09：
4、30，患者如厕后胸闷气促明显，觉心慌，伴头晕乏力，恶心欲呕，患者如厕后胸闷气促明显，觉心慌，伴头晕乏力，恶心欲呕，咳嗽，咳白色粘痰，可咯出，大汗淋漓，无发热恶寒。查体：意识模糊，咳嗽，咳白色粘痰，可咯出，大汗淋漓，无发热恶寒。查体：意识模糊，精神疲惫，双肺听诊闻及广泛湿啰音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及精神疲惫，双肺听诊闻及广泛湿啰音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：床边心病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：床边心电图未见明显心肌缺血异常。电图未见明显心肌缺血异常。血常规血常规(静脉血静脉血)WBC 9.3*109
5、/L，NEUT 7.7*109/L，NEUT%82.5%；糖、肾功能六项糖、肾功能六项 GLU 7.38mmol/L，URCA 434.0umol/L，CREA 53.3umol/L；C反应蛋白反应蛋白209.0mg/L；心梗二项：肌钙蛋白；心梗二项：肌钙蛋白0.04ug/L，肌，肌红蛋白红蛋白102.10ug/L；降钙素原；降钙素原 3.21ng/ml；凝血功能未见异常。；凝血功能未见异常。呋塞米呋塞米10mg 静脉注射利尿减轻心脏负荷；甲泼尼龙琥珀酸钠静脉注射利尿减轻心脏负荷；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注静脉注射减轻炎症渗出；射减轻炎症渗出；0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液50ml+氨茶
6、碱注射液氨茶碱注射液0.25g 持续微量持续微量泵泵8ml/h泵入解痉平喘；泵入解痉平喘；床边胸片：慢性支气管炎；床边胸片：慢性支气管炎；床边彩超：胆结石、脂肪肝；床边彩超：胆结石、脂肪肝；患者夜间出现尿量少，血压降低，给予补患者夜间出现尿量少，血压降低，给予补液，多巴胺持续泵入维持血压治疗。液，多巴胺持续泵入维持血压治疗。亚安培南西司他丁亚安培南西司他丁 1g q8h 静滴静滴 5天；天；降阶梯治疗：降阶梯治疗：左氧氟沙星左氧氟沙星 0.2g q12h；头孢曲松头孢曲松 2g q12h；痰培养查见：白假丝酵母菌；痰培养查见：白假丝酵母菌；氟康唑氟康唑200mg qd；关键点 有效的抗感染；（
7、降阶梯治疗）有效的抗感染；（降阶梯治疗）痰培养痰培养-真菌；真菌；液体复苏；液体复苏；维持血压，维持血压，指医院外罹患的感指医院外罹患的感染性肺实质染性肺实质(含间质含间质)炎炎症，包括具有明确潜症，包括具有明确潜伏期的病原体伏期的病原体 感染而在入院后平均感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）指患者入院时不存在、指患者入院时不存在、也不处潜伏期、也不处潜伏期、而在入而在入院院48后在医院内发生的后在医院内发生的肺炎。肺炎。医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）CAP诊断标准体温体温症状症状体征体征血象血象X线表现线表现1.发热。发
8、热。2.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。以上以上1-4项中任何项中任何1项加第项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。项，除外非感染性疾病可做出诊断。5.胸部胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。性改变，伴或不伴胸腔积液。4.WBC10109/L或或4109/L，伴或不伴中，伴或不伴中性粒细胞核左移。性粒细胞核左移。3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。重症肺炎 是严重的中毒症状
9、或有并发症的肺炎；是严重的中毒症状或有并发症的肺炎；是以是以周围循环衰竭周围循环衰竭为主要表现的重症细菌为主要表现的重症细菌性肺炎；性肺炎；占肺炎的占肺炎的8%8%左右，具有起病急、症状重、左右，具有起病急、症状重、治疗矛盾多、预后差、病死率高的特点；治疗矛盾多、预后差、病死率高的特点；中医：中医：“风温肺热病风温肺热病”、“肺炎喘嗽肺炎喘嗽”。重症肺炎的分类 社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)医院获得性医院获得性(HAP)(HAP)呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAP）免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺
10、炎其它：重危患者肺炎病史 既往有上呼吸道感染、慢性肺疾病史和其既往有上呼吸道感染、慢性肺疾病史和其他疾病史；他疾病史；如免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激如免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激素等。素等。临床表现（1 1）症状：）症状：寒战、高热，体温波动在寒战、高热，体温波动在38384040之间。之间。伴有伴有咳嗽咳嗽、胸疼，与呼吸有关。、胸疼，与呼吸有关。咯痰咯痰，铁锈色痰提示肺炎球菌；，铁锈色痰提示肺炎球菌；黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌；黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌；绿色痰提示绿脓杆菌。绿色痰提示绿脓杆菌。（2 2）体征）体征1 1）全身表现：急性病容，）全身表现：急性病容，呼吸
11、急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。2 2）胸部体征：）胸部体征：肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。可闻及干湿罗音。胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音，胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音，气管偏向健侧。气管偏向健侧。心脏体征：包括心肌炎体征，如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不齐心脏体征：包括心肌炎体征，如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不齐，奔马律；及心包炎体征，如心界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉怒张。，奔马律；及心包炎体征，如心
12、界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉怒张。腹部体征：肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的表现。腹部体征：肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的表现。辅助检查（1 1）血常规）血常规 白细胞计数可达白细胞计数可达20-3020-30109/L109/L，中性粒细胞增至，中性粒细胞增至80%80%以上，核左移，以上，核左移，胞浆有中毒颗粒。胞浆有中毒颗粒。老年患者白细胞计数可以不增高，而中性粒细胞增高。老年患者白细胞计数可以不增高，而中性粒细胞增高。（2 2）痰）痰 涂片革兰氏染色或痰培养发现致病菌。涂片革兰氏染色或痰培养发现致病菌。（3 3）血液检查）血液检查 血培养可分离出致病菌。血培养可分离出致病菌。支原体
13、抗体阳性，军团菌抗体阳性。支原体抗体阳性，军团菌抗体阳性。（4 4）X X线检查线检查 可见大叶阴影或肺段片状阴影。可见大叶阴影或肺段片状阴影。细菌：细菌：肺炎链球菌（肺炎链球菌（30-70%）、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌。兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌。非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体。非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体。病毒：流感病毒等。病毒：流感病毒等。真菌真菌。SCAP的病原体的病原体诊断标本的采集细针细针抽吸抽吸肺活检肺活检纤支镜纤支镜血清学检查血清学检查痰痰 液液 常规痰液采集应该以常规痰液采集应该以清晨清晨
14、为佳，清晨痰量多，同时为佳，清晨痰量多，同时含菌量较大；含菌量较大；嘱患者用嘱患者用清水漱口清水漱口3 3次次，以清除口腔浅表固有的定植，以清除口腔浅表固有的定植菌；菌；指导患者深咳以采集气管指导患者深咳以采集气管深部深部的咳痰，而不是唾液的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；及鼻咽部的分泌物；标本置于专用痰培养杯送检。标本置于专用痰培养杯送检。痰标本的正确采集（自然咳痰）痰标本的正确采集（自然咳痰）痰培养标本取新鲜痰取新鲜痰 2小时内送检小时内送检或或4C0下保存下保存38和和90次次/min R 20次次/min，或，或PaCO21.2109/l，或或10 脓毒症脓毒症(Sepsis)对于感
15、染的全身炎症反应，表现同对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS 严重脓毒症严重脓毒症(severe sepsis)脓毒症伴脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，器官功能障碍、低灌注或低血压，后两后两种异常可以包括种异常可以包括(但不限于但不限于)乳酸酸中毒、少尿或乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变精神状态的急性改变 脓毒性休克脓毒性休克(Sepsis shock)脓毒症导致脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。够液体。它可以包括它可以包括(但不限于但不限于)乳酸酸中毒、少乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血尿或精神状态的急性改变
16、。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常注异常诊断标准（中华医学会呼吸病学分会）（1 1）意识障碍意识障碍；（2 2）呼吸频率呼吸频率3030次次/分，分，PaO260mmHgPaO260mmHg，PaO2/FO2300PaO2/FO2300，需行机械通气需行机械通气治疗；治疗；（3 3）血压血压90/60 mmHg90/60 mmHg；（4 4）并发脓毒症休克并发脓毒症休克（5 5）胸片双侧或多肺叶受累，或入院）胸片双侧或多肺叶受累，或入院4848小时内病变扩大小时内病变扩大50%50%；（6 6）少尿，尿量少尿，尿量20
17、ml/h20ml/h，或，或80ml/h80ml/h，或急性肾衰竭需要透析治疗或急性肾衰竭需要透析治疗符合一条或以上者即可诊断为重症肺炎。符合一条或以上者即可诊断为重症肺炎。（肺炎患者需要呼吸支持、循环支持和加强监护和治疗者）（肺炎患者需要呼吸支持、循环支持和加强监护和治疗者）重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS）主要标准：主要标准：1 1条条感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气机械通气 次要标准：次要标准：3 3条条呼吸呼吸30次次/分分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍
18、 尿毒症尿毒症UN20mg/dL血血WBC 4000/mm3血小板血小板100,000/mm3体温（深部）体温（深部）10.0 mmol/L时，开始使用胰岛素定量治疗。推荐每12 h监测血糖值，直到血糖值和胰岛素输注速度稳定后改为每4 h监测1次。血液提供功能支持：一旦组织低灌注得到改善且无下列情况，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏疾病，推荐在血红蛋白70 g/L时输注红细胞使得成人血红蛋白浓度达到目标值7090g/L。为避免高钾血症，减量减少库存血输入量。不推荐使用促红细胞生成素作为严重感染相关性贫血的特殊治疗。深静脉血栓的预防 推荐严重感染患者用药物预防静脉血栓栓塞（veno
19、us Thromboembolism，VTE）。推荐每日皮下注射低分子肝素。时机时机治疗措施治疗措施目标目标即刻处理即刻处理OMI（吸氧、监测、静脉通路）：（吸氧、监测、静脉通路）：将病人安置于抢救室或监护室，休克体位将病人安置于抢救室或监护室，休克体位吸氧，建立生命支持通道，监护重要生命体征吸氧，建立生命支持通道，监护重要生命体征识别意识状态识别意识状态1h内目标内目标开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱获取病原学标本送检获取病原学标本送检开始抗菌药物治疗开始抗菌药物治疗MAP60 mm Hg3h 目标目标检测检测CVP和和MAP监测乳酸水平监
20、测乳酸水平维持血压稳定维持血压稳定使用血管活性药物（用于对早期液体复苏无反应的低血使用血管活性药物（用于对早期液体复苏无反应的低血压）压）有条件时可开展超声或其他无创设备检测有条件时可开展超声或其他无创设备检测MAP65 mm Hg血乳酸降低血乳酸降低6h目标目标应用血管活性药维持应用血管活性药维持MVP初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/L时，需要重复评估容量状态和组织灌注，以下两时，需要重复评估容量状态和组织灌注，以下两者之一予以评估：者之一予以评估：评估生命体征评估生命体征+心肺功能心肺功能+毛细血管再充盈毛细血管再充盈+脉搏脉搏+皮肤改皮肤改变变测量测量CVP+中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（SCVO2）+床旁超声（心床旁超声（心肺）肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性（被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性（任意两项）任意两项）如果初始乳酸水平增加，则重复予以测量如果初始乳酸水平增加，则重复予以测量MAP65 mm Hg尿量尿量0.5 ml/kg/hCVP达到达到 8-12mmHgScvO2达到达到 0.70乳酸水平正常乳酸水平正常
