1、眼科教研室 主讲教师：聂黎黎 角膜透明性维持角膜透明性维持v完整的角膜上皮细胞和泪膜完整的角膜上皮细胞和泪膜v规则排列的基质胶原纤维束规则排列的基质胶原纤维束v角膜无血管角膜无血管v角膜半脱水状态（上皮、内皮）角膜半脱水状态（上皮、内皮）角膜生理角膜生理v角膜养供角膜养供房水、泪液、角膜缘血管网房水、泪液、角膜缘血管网v丰富的感觉神经纤维分布丰富的感觉神经纤维分布保护作用保护作用v角膜屈光度占角膜屈光度占74%屈光手术屈光手术角膜缘血管网角膜缘血管网 角膜缘易发生免疫性病变角膜缘易发生免疫性病变 中央易发生感染病变中央易发生感染病变角膜再生功能角膜再生功能 上皮层和后弹力层可再生上皮层和后弹力
2、层可再生角膜药物屏障角膜药物屏障 脂、水双向溶解性才可进入眼内脂、水双向溶解性才可进入眼内免疫赦免器官免疫赦免器官 角膜移植角膜移植角膜炎症角膜炎症按来源分类按来源分类 外源性外源性（细菌、病毒、真菌等）（细菌、病毒、真菌等）内源性内源性（免疫性疾病、维生素（免疫性疾病、维生素A缺乏）缺乏）局部蔓延局部蔓延（结膜炎、巩膜炎、虹膜炎）（结膜炎、巩膜炎、虹膜炎）感染性（细菌、病毒、真菌、阿米巴、衣原体）感染性（细菌、病毒、真菌、阿米巴、衣原体）免疫性免疫性 营养不良性营养不良性麻痹性角膜炎麻痹性角膜炎 暴露性暴露性感染性角膜病感染性角膜病绿脓杆菌真菌真菌病毒病毒症状症状眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛眼
3、痛、畏光、流泪、眼睑痉挛体征体征睫状充血、角膜浸润、溃疡形成睫状充血、角膜浸润、溃疡形成诊断诊断 病史病史 症状症状 体征体征 检查检查 重在病因诊断重在病因诊断治疗治疗原则原则 去除病因去除病因 控制感染控制感染 减轻炎症反应、减轻炎症反应、促进愈合、减少疤痕促进愈合、减少疤痕药物治疗药物治疗针对病因针对病因 抗细菌、抗真菌、抗病毒、激素、散瞳抗细菌、抗真菌、抗病毒、激素、散瞳手术治疗手术治疗板层板层/穿透性角膜移植穿透性角膜移植 结膜遮盖结膜遮盖第一阶段第一阶段浸润期浸润期致病因子侵袭角膜致病因子侵袭角膜睫状充血睫状充血炎症细胞及毒素侵入炎症细胞及毒素侵入角膜上角膜上皮结构破坏皮结构破坏灰
4、白色浸润灶灰白色浸润灶治疗后恢复透明治疗后恢复透明明显刺激症状伴视力下降明显刺激症状伴视力下降第二阶段第二阶段溃疡形成期溃疡形成期 角膜浸润继续加重角膜浸润继续加重细菌毒素或组织酶损害细菌毒素或组织酶损害角膜上皮和基质角膜上皮和基质坏死脱落坏死脱落角膜溃疡角膜溃疡后弹力膜膨出后弹力膜膨出 角膜穿孔角膜穿孔 角膜瘘角膜瘘眼内炎眼内炎 第三阶段第三阶段溃疡消退期溃疡消退期 药物药物/自身抵抗力增强自身抵抗力增强角膜基质损伤被抑制角膜基质损伤被抑制角膜角膜 浸润好转浸润好转伴伴/不伴新生血管进入不伴新生血管进入 第四阶段第四阶段愈合期愈合期 上皮再生、基质瘢痕修复上皮再生、基质瘢痕修复角膜云翳角膜云
5、翳 角膜斑翳角膜斑翳 角膜白斑角膜白斑 粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑 继发青光眼、角膜葡萄肿继发青光眼、角膜葡萄肿 角膜云翳：角膜云翳：瘢痕薄如云雾状，可清晰看到其后虹膜瘢痕薄如云雾状，可清晰看到其后虹膜角膜斑翳：角膜斑翳：瘢痕较厚略呈白色，仍可透见其后虹膜瘢痕较厚略呈白色，仍可透见其后虹膜角膜白斑：角膜白斑：瘢痕呈瓷白色，不可透见其后虹膜瘢痕呈瓷白色，不可透见其后虹膜粘连性角膜白斑：粘连性角膜白斑：角膜瘢痕中嵌有虹膜组织角膜瘢痕中嵌有虹膜组织角膜葡萄肿：角膜葡萄肿：混有虹膜组织角膜瘢痕膨出呈紫黑色隆起混有虹膜组织角膜瘢痕膨出呈紫黑色隆起细菌性角膜炎细菌性角膜炎单胞病毒性角膜炎单胞病毒性角膜炎
6、真菌性角膜炎真菌性角膜炎细菌性角膜炎细菌性角膜炎概念概念 细菌感染引起，导致角膜上皮缺损和基质坏死 特点特点起病急、症状重易角膜穿孔、眼内炎、失明致致 病病 菌菌 肺炎双球菌肺炎双球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 链球菌链球菌病病 因因 角膜外伤后或剔除异物后感染角膜外伤后或剔除异物后感染 戴角膜接触镜感染戴角膜接触镜感染 局部因素局部因素 全身因素全身因素护护 理理 评评 估估健康史：健康史：角膜外伤史、角膜异物剔除史、角膜外伤史、角膜异物剔除史、戴角膜接戴角膜接触镜史、有无慢性泪囊炎、眼睑异常、倒睫病史。有无长触镜史、有无慢性
7、泪囊炎、眼睑异常、倒睫病史。有无长期使用激素或免疫抑制剂期使用激素或免疫抑制剂身体状况：身体状况：发病急，刺激症明显，视力下降发病急，刺激症明显，视力下降体征：体征：不同病原菌有不同特点（不同病原菌有不同特点（G+G-）葡萄球菌，肺炎球菌葡萄球菌，肺炎球菌圆形、椭圆形局灶性脓肿，周边灰白色浸润，边界清圆形、椭圆形局灶性脓肿，周边灰白色浸润，边界清有外伤等病史有外伤等病史迅速发展的角膜液化性坏死，刺激症状明显迅速发展的角膜液化性坏死，刺激症状明显发病急发病急 刺激症明显刺激症明显体征：蛋白分解酶至角膜粘液性坏死、前房积脓、角膜体征：蛋白分解酶至角膜粘液性坏死、前房积脓、角膜 穿孔、全眼球炎穿孔、
8、全眼球炎绿脓杆菌 角膜病变区刮片镜检，微生物培养，药物敏感试验角膜病变区刮片镜检，微生物培养，药物敏感试验科进一步敏却病因和指导临床用药。科进一步敏却病因和指导临床用药。用药前送检培养用药前送检培养 敏感抗菌素敏感抗菌素急性期急性期 局部用药，广谱、联合用药局部用药，广谱、联合用药 病情严重病情严重 全身抗生素及营养支持治疗全身抗生素及营养支持治疗角膜穿孔角膜穿孔 角膜移植角膜移植1.1.眼痛缓解或消失。眼痛缓解或消失。2.2.无交叉感染发生。无交叉感染发生。3.3.自我调节、情绪稳定，积极配合治疗和护理。自我调节、情绪稳定，积极配合治疗和护理。4.4.无并发症发生或发生并发症后得到及时处理。
9、无并发症发生或发生并发症后得到及时处理。5.5.视力提高或稳定。视力提高或稳定。6.6.病人或家属理解细菌性角膜炎的病情发展，获得该病人或家属理解细菌性角膜炎的病情发展，获得该 7.病的自我护理知识。病的自我护理知识。1.1.疼痛管理。疼痛管理。2.2.隔离护理。隔离护理。3.3.心理护理。心理护理。4.4.预防角膜溃疡穿孔。预防角膜溃疡穿孔。5.5.病情观察。病情观察。6.6.手术护理。手术护理。7.7.健康指导。健康指导。1.1.眼痛症状缓解或消失。眼痛症状缓解或消失。2.2.病人及家属获得防止交叉感染的知识，无院内感染病人及家属获得防止交叉感染的知识，无院内感染3.的发生。的发生。4.3
10、.心情平稳，积极配合治疗和护理。心情平稳，积极配合治疗和护理。5.4.角膜溃疡得到及时控制。角膜溃疡得到及时控制。6.5.视力提高或稳定。视力提高或稳定。7.6.获得该病的自我护理知识。获得该病的自我护理知识。此病特点此病特点 反复发作、多次发作反复发作、多次发作角膜混浊、视力下降角膜混浊、视力下降 HSV-1型型HSK世界性致盲主要原因之一世界性致盲主要原因之一病因和发病机制病因和发病机制 HSV感染三叉神经支配区域感染三叉神经支配区域病毒潜伏在三叉神经节病毒潜伏在三叉神经节机体免疫力低下时机体免疫力低下时病毒激活病毒激活沿三叉神经轴浆流沿三叉神经轴浆流逆行逆行角膜上皮细胞角膜上皮细胞HSK
11、症状症状 刺激症状刺激症状 病理性知觉减退病理性知觉减退临床表现临床表现 原发性原发性复发性复发性 上皮型上皮型 营养性营养性 基质型基质型 角膜内皮炎角膜内皮炎病因病因 型单纯疱疹病毒型单纯疱疹病毒临床表现临床表现 儿童，口唇部儿童，口唇部 眼部感染有刺痛、烧灼感眼部感染有刺痛、烧灼感 急性滤泡性结膜炎、睑皮肤疱疹急性滤泡性结膜炎、睑皮肤疱疹 点状或树枝状角膜炎，病程短点状或树枝状角膜炎，病程短治疗治疗 抗病毒眼药膏及眼药水抗病毒眼药膏及眼药水原发感染原发感染病理过程：病理过程：病毒对上皮的直接破坏病毒对上皮的直接破坏 点状炎症点状炎症病灶扩大，上皮坏死崩解病灶扩大，上皮坏死崩解树枝状溃树枝
12、状溃 疡疡病情继续发展形成病情继续发展形成地图状溃疡地图状溃疡症状：症状：角膜知觉减退，但也有异物感角膜知觉减退，但也有异物感 多发生在多发生在HSV感染的恢复期或静止期感染的恢复期或静止期 可局限于角膜上皮表层及基质浅层，也可向深层发展可局限于角膜上皮表层及基质浅层，也可向深层发展 一般呈圆形或椭圆形，位于睑裂区，边缘光滑、浸润轻微一般呈圆形或椭圆形，位于睑裂区，边缘光滑、浸润轻微基质型角膜炎基质型角膜炎盘状角膜炎盘状角膜炎是基质对病毒抗原的迟发性超敏反应是基质对病毒抗原的迟发性超敏反应盘状水中、后弹力层皱褶、内皮沉积物盘状水中、后弹力层皱褶、内皮沉积物发展可形成大泡性角膜病变发展可形成大泡
13、性角膜病变角膜瘢痕或变薄角膜瘢痕或变薄基质型角膜炎基质型角膜炎坏死性角膜炎坏死性角膜炎抗原抗原抗体抗体补体介导的免疫性炎症补体介导的免疫性炎症角膜基质单个或多个黄白色浸润角膜基质单个或多个黄白色浸润基质溶解坏死及上皮广泛性缺损基质溶解坏死及上皮广泛性缺损角膜后沉积物角膜后沉积物角膜基质深层新生血管角膜基质深层新生血管虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎角膜变薄、穿孔角膜变薄、穿孔角膜内皮对病毒抗原的迟发型超敏反应角膜内皮对病毒抗原的迟发型超敏反应分盘状、弥漫性、线状分盘状、弥漫性、线状 角膜中央或旁中央角膜基质水肿，毛玻璃样外观角膜中央或旁中央角膜基质水肿，毛玻璃样外观角膜内皮沉积物角膜内皮沉积物轻至中度
14、虹膜睫状体炎轻至中度虹膜睫状体炎可致角膜内皮功能失代偿可致角膜内皮功能失代偿 角膜内皮炎角膜内皮炎护护 理理 评评 估估健康史：健康史：有无感冒发热、全身或局部应用激素或免有无感冒发热、全身或局部应用激素或免疫抑制剂。有无复发诱因的存在。有无疾病反复发作史。疫抑制剂。有无复发诱因的存在。有无疾病反复发作史。发病以来的用药情况，治疗效果等。发病以来的用药情况，治疗效果等。身体状况：身体状况：1.原发感染原发感染 2.复发感染复发感染辅助检查：辅助检查：角膜上皮刮片角膜上皮刮片心理心理-社会状况社会状况 治疗原则：治疗原则：抑制病毒在角膜里的复制，减轻炎症抑制病毒在角膜里的复制，减轻炎症 反应引起
15、的角膜损害。反应引起的角膜损害。1、病灶清除、病灶清除 2、药物治疗、药物治疗 3、手术治疗：、手术治疗：治疗性穿透角膜移植治疗性穿透角膜移植4、减少复发：、减少复发：持续口服阿昔洛韦片持续口服阿昔洛韦片1-2年年1.1.刺激刺激 症状缓解或消失。症状缓解或消失。2.2.焦虑减轻，积极配合治疗和护理。焦虑减轻，积极配合治疗和护理。3.3.视力得到提高。视力得到提高。4.4.病人或家属获得该病人或家属获得该 病的保健知识，进行自我管理。病的保健知识，进行自我管理。5.5.无并发症发生或发生并发症后得到及时处理。无并发症发生或发生并发症后得到及时处理。1.1.环境支持。环境支持。2.2.心理护理。
16、心理护理。3.3.观察病情。观察病情。4.4.预防角膜溃疡穿孔。预防角膜溃疡穿孔。5.5.手术治疗。手术治疗。6.6.健康指导。健康指导。1.1.眼痛减轻或消失。眼痛减轻或消失。2.2.情绪稳定，积极配合治疗和护理。情绪稳定，积极配合治疗和护理。3.3.视力稳定或提高。视力稳定或提高。4.4.病人及家属掌握该病的相关知识，能自我管理。病人及家属掌握该病的相关知识，能自我管理。5.5.无并发症发生或发生并发症后得到及时处理。无并发症发生或发生并发症后得到及时处理。病因病因 真菌直接侵入角膜真菌直接侵入角膜 多数病例有诱因：植物碰伤多数病例有诱因：植物碰伤 全身糖皮质激素或长期抗生素治疗全身糖皮质
17、激素或长期抗生素治疗致病菌致病菌 最多为镰刀菌、曲霉菌最多为镰刀菌、曲霉菌症状症状 起病相对缓慢，亚急性经过，病程较长起病相对缓慢，亚急性经过，病程较长 刺激症状相对较轻刺激症状相对较轻 视力下降视力下降体征体征 溃疡浸润呈白色或乳白色溃疡浸润呈白色或乳白色 表面粗糙表面粗糙 无光泽牙膏样或苔垢样无光泽牙膏样或苔垢样 其周围抗原抗体反应形成免疫环其周围抗原抗体反应形成免疫环 伪足、卫星灶、角膜内皮斑块伪足、卫星灶、角膜内皮斑块 前房积脓浓稠前房积脓浓稠虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎严重严重前房积脓前房积脓眼内炎眼内炎 10%穿孔率穿孔率 植物外伤病史植物外伤病史 眼部表现眼部表现 实验室检查实验室检
18、查 共聚焦显微镜共聚焦显微镜1、药物治疗：、药物治疗：抗真菌药物：两性霉素抗真菌药物：两性霉素B 那他霉素那他霉素 咪康唑、氟康唑等咪康唑、氟康唑等 2、手术治疗：、手术治疗：治疗性角膜移植治疗性角膜移植 术后抗真菌药物术后抗真菌药物1.1.刺激刺激 症状缓解或消失。症状缓解或消失。2.2.病人了解焦虑的原因，能自我调节，情绪稳定，积病人了解焦虑的原因，能自我调节，情绪稳定，积 3.极配合治疗和护理。极配合治疗和护理。4.3.病人及家属获得防止交叉感染的知识，无交叉感染病人及家属获得防止交叉感染的知识，无交叉感染5.发生。发生。6.4.视力提高或稳定。视力提高或稳定。7.5.无并发症发生或发生
19、后得到及时处理。无并发症发生或发生后得到及时处理。8.6.病人及家属获得真菌性角膜炎的自我护理知识。病人及家属获得真菌性角膜炎的自我护理知识。1.1.疼痛管理。疼痛管理。2.2.隔离护理。隔离护理。3.3.心理护理。心理护理。4.4.预防角膜溃疡穿孔。预防角膜溃疡穿孔。5.5.病情观察。病情观察。6.6.手术护理。手术护理。7.7.健康指导。健康指导。1.1.眼痛减轻或消失。眼痛减轻或消失。2.2.情绪稳定，积极配合治疗和护理。情绪稳定，积极配合治疗和护理。3.3.病人及家属获得防止交叉感染的知识，无院内感染病人及家属获得防止交叉感染的知识，无院内感染4.发生。发生。5.4.视力得到提高或稳定
20、。视力得到提高或稳定。6.5.角膜溃疡得到控制，无角膜穿孔、眼内炎发生或发角膜溃疡得到控制，无角膜穿孔、眼内炎发生或发生后得到及时处理。生后得到及时处理。7.6.病人及家属掌握真菌性角膜炎的相关知识，能自我病人及家属掌握真菌性角膜炎的相关知识，能自我管理。管理。角膜移植手术病人的护理角膜移植手术病人的护理角膜移植角膜移植：用透明角膜替代病变角膜的手术方法，以：用透明角膜替代病变角膜的手术方法，以达到增视、治疗某些角膜疾病及改善外观的目的。是达到增视、治疗某些角膜疾病及改善外观的目的。是目前异体移植效果最好的。目前异体移植效果最好的。分类：分类：1.穿透性角膜移植穿透性角膜移植 2.前部板层角膜
21、移植术前部板层角膜移植术 3.深板层角膜内皮移植术深板层角膜内皮移植术 4.人工角膜人工角膜 手术较为复杂，且术后并发症较多，用药时间较长，手术较为复杂，且术后并发症较多，用药时间较长，故做好术前准备与术后处理显得尤为重要故做好术前准备与术后处理显得尤为重要神经营养性、暴露性角膜炎神经营养性、暴露性角膜炎MoorenMooren边缘角膜溃疡边缘角膜溃疡SjogrenSjogren综合征综合征TerrienTerrien边缘角膜溃疡边缘角膜溃疡角膜变性角膜变性角膜营养不良角膜营养不良圆锥角膜圆锥角膜 青春期，双侧，先后发病青春期，双侧，先后发病视力及屈光度数进行性下降，严重散光视力及屈光度数进行性下降，严重散光下方泪液浸渍下方泪液浸渍铁质沉着铁质沉着Fleischer环环角膜深层皱褶角膜深层皱褶Vogt线纹线纹眼球下转压迫眼睑眼球下转压迫眼睑Munson征征病情发展病情发展后弹力层破裂后弹力层破裂角膜急性水肿角膜急性水肿水肿消退水肿消退角膜中央混浊角膜中央混浊诊断诊断角膜地形图角膜地形图治疗治疗硬性角膜接触镜，角膜移植硬性角膜接触镜，角膜移植吉林大学白求恩第二医院
