1、眼科教研室 主讲教师：戚卉主治医师概述概述v视神经为视网膜神经节细胞的轴索（神经视神经为视网膜神经节细胞的轴索（神经纤维）组成，每眼视神经均含纤维）组成，每眼视神经均含110万根轴万根轴索。索。v筛板区以前的神经纤维没有髓鞘，筛板后筛板区以前的神经纤维没有髓鞘，筛板后区每一根神经纤维均开始裹以髓鞘。区每一根神经纤维均开始裹以髓鞘。v视神经外面围以视神经外面围以3层脑膜，与颅内的层脑膜，与颅内的3层脑层脑膜相连续。膜相连续。v视神经为中枢神经系统的一部分，受损后视神经为中枢神经系统的一部分，受损后不易再生。不易再生。v视神经疾病常见病因有三：炎症、血视神经疾病常见病因有三：炎症、血管性疾病、肿瘤
2、。管性疾病、肿瘤。v中老年患者应首先考虑血管性疾病，中老年患者应首先考虑血管性疾病，年轻人则应考虑炎症、脱髓鞘疾病。年轻人则应考虑炎症、脱髓鞘疾病。第一节第一节视神经炎病人的护理视神经炎病人的护理定义及分类定义及分类v视神经炎泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特视神经炎泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。异性炎症等疾病。v根据病变损根据病变损 害部位不同害部位不同球内段视神经盘炎，多见于儿童球后段视神经炎多见于青壮年病因和发病机制病因和发病机制v多发性硬化：多发性硬化的神经纤维发生脱多发性硬化：多发性硬化的神经纤维发生脱髓鞘病变，常导致严重的视力障碍，数周后髓鞘病变，常导致严重的视
3、力障碍，数周后视力虽可部分恢复，但一段时间后可再次发视力虽可部分恢复，但一段时间后可再次发作，反复发作后可使视力越来越差作，反复发作后可使视力越来越差v维生素维生素B族缺乏：可引起双侧视神经炎，多族缺乏：可引起双侧视神经炎，多发生于长期饮酒过度的人及饥饿的灾民发生于长期饮酒过度的人及饥饿的灾民v中毒：长期用旱烟或烟斗，特别长期饮酒过中毒：长期用旱烟或烟斗，特别长期饮酒过量，重金属中毒也可引起视神经损害。量，重金属中毒也可引起视神经损害。病因和发病机制病因和发病机制v某些药物：长期应用乙胺丁醇某些药物：长期应用乙胺丁醇v感染：病毒或细菌感染，某些自身免疫性感染：病毒或细菌感染，某些自身免疫性炎症
4、炎症v自身免疫性疾病：可引起视神经的非特异自身免疫性疾病：可引起视神经的非特异性炎症性炎症护理评估：护理评估：（一）健康史（一）健康史v健康史：评估病人有无多发性硬化、健康史：评估病人有无多发性硬化、感染、维生素感染、维生素B族缺乏等病史，是否族缺乏等病史，是否长期吸用旱烟或烟斗，是否长期饮酒长期吸用旱烟或烟斗，是否长期饮酒过量或营养不良以及有无服用乙胺丁过量或营养不良以及有无服用乙胺丁醇等药物。醇等药物。（二）身体状况：症状（二）身体状况：症状v单侧眼发病者多见，但也可能为双侧单侧眼发病者多见，但也可能为双侧v炎性脱髓鞘性视神经炎病人表现为视炎性脱髓鞘性视神经炎病人表现为视力急剧下降；力急剧
5、下降；v随后视力逐渐恢复，随后视力逐渐恢复，1-3个月视力恢复个月视力恢复正常正常v常反复发作；常反复发作；v还可有色觉异常、视野损害、闪光感还可有色觉异常、视野损害、闪光感、眼眶痛、眼球转动时疼痛明显、眼眶痛、眼球转动时疼痛明显v感染性视神经炎和自身免疫性视神经感染性视神经炎和自身免疫性视神经炎临床表现与脱髓鞘性视神经炎类似炎临床表现与脱髓鞘性视神经炎类似，但无明显的自然缓解和复发的病程，但无明显的自然缓解和复发的病程。v通常可随着原发病的治疗而好转。通常可随着原发病的治疗而好转。v儿童与成人的视神经炎有所不同，儿儿童与成人的视神经炎有所不同，儿童视神经炎约半数为双眼患病，而成童视神经炎约半
6、数为双眼患病，而成人双眼累及率明显低于儿童。人双眼累及率明显低于儿童。v儿童视神经炎发病急，但预后好，约儿童视神经炎发病急，但预后好，约70%的患者视力可恢复至的患者视力可恢复至1.0，50%-70%的的VEP可恢复正常。可恢复正常。（二）身体状况：体征（二）身体状况：体征v患眼瞳孔散大，直接对光反射迟钝或患眼瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在；消失，间接对光反射存在；v单眼受累病人常出现相对性传入瞳孔单眼受累病人常出现相对性传入瞳孔障碍；障碍；v眼底检查可见视神经盘充血，轻度水眼底检查可见视神经盘充血，轻度水肿，视神经盘表面或其周围有小的出肿，视神经盘表面或其周围有小的出血点
7、，一般无渗出物。血点，一般无渗出物。v视网膜静脉增粗，动脉一般无改变。视网膜静脉增粗，动脉一般无改变。v有些患者水肿不仅限于视盘及其附近有些患者水肿不仅限于视盘及其附近的视网膜，后极部视网膜均有明显水的视网膜，后极部视网膜均有明显水肿，呈灰白色，反光增强，称为视神肿，呈灰白色，反光增强，称为视神经视网膜炎。经视网膜炎。v球后视神经炎者眼底多无异常改变。球后视神经炎者眼底多无异常改变。患眼瞳孔散患眼瞳孔散大，大，直接对光反直接对光反射迟钝或消射迟钝或消失，间接对失，间接对光反射存在光反射存在单眼受累病单眼受累病人常出现相人常出现相对性传入瞳对性传入瞳孔障碍孔障碍右眼视盘边界不清，右侧视神经增粗（
8、三）辅助检查（三）辅助检查v视野检查的较典型的改变为视野中心视野检查的较典型的改变为视野中心暗点或视野向心性缩小。暗点或视野向心性缩小。v视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEP）可表现为）可表现为P100波潜伏期延长，振幅降低。波潜伏期延长，振幅降低。v磁共振成像（磁共振成像（MRI）可以了解脑白质）可以了解脑白质有无脱髓鞘斑，对早期诊断多发性硬有无脱髓鞘斑，对早期诊断多发性硬化、选择治疗方案以及患者的预后判化、选择治疗方案以及患者的预后判断有参考意义。断有参考意义。v脑脊液检查：有助于为视神经脱髓鞘提供依脑脊液检查：有助于为视神经脱髓鞘提供依据。但由于脑脊液检查为有创性检查，临床据。但由于脑脊液
9、检查为有创性检查，临床应注意选择应用。但其有助于排查其他炎性应注意选择应用。但其有助于排查其他炎性或感染性病因或感染性病因v对于病史和临床表现不典型的急性视神经炎对于病史和临床表现不典型的急性视神经炎患者，可进行血常规、神经影像学和某些针患者，可进行血常规、神经影像学和某些针对感染病因的血液和脑脊液的细菌学、病毒对感染病因的血液和脑脊液的细菌学、病毒学、免疫学甚至遗传学等检查，对于临床诊学、免疫学甚至遗传学等检查，对于临床诊断、鉴别诊断和治疗效果判断非常重要。断、鉴别诊断和治疗效果判断非常重要。v对典型的脱髓鞘性视神经炎根据临床对典型的脱髓鞘性视神经炎根据临床表现常可作出诊断，但应注意查找其表
10、现常可作出诊断，但应注意查找其他致病原因如局部或全身感染以及自他致病原因如局部或全身感染以及自身免疫病等。身免疫病等。v以下指征需做系统检查与其它视神经以下指征需做系统检查与其它视神经病鉴别：发病年龄在病鉴别：发病年龄在20-50岁的范围岁的范围之外；双眼同时发病；发病超过之外；双眼同时发病；发病超过14天天视力仍无好转迹象。视力仍无好转迹象。（四）心理（四）心理-社会状况社会状况v通过与病人交流，了解病人是否有焦通过与病人交流，了解病人是否有焦虑、悲伤和紧张等心理表现。虑、悲伤和紧张等心理表现。v注意评估病人的年龄、职业、受教育注意评估病人的年龄、职业、受教育程度、家庭状况及对本病的认识。程
11、度、家庭状况及对本病的认识。治疗要点治疗要点v积极寻找病因，针对病因进行治疗。积极寻找病因，针对病因进行治疗。v治疗原发疾病。治疗原发疾病。v急性病例可使用糖皮质激素冲击疗法。急性病例可使用糖皮质激素冲击疗法。v对复发期还可酌情选择免疫抑制剂、丙对复发期还可酌情选择免疫抑制剂、丙种球蛋白种球蛋白v恢复期可使用维生素恢复期可使用维生素B族药物及血管扩族药物及血管扩张剂张剂常见护理诊断常见护理诊断/护理问题护理问题v感知紊乱：视力下降，与视神经损害有感知紊乱：视力下降，与视神经损害有关。关。v急性疼痛：与视神经水肿有关。急性疼痛：与视神经水肿有关。v焦虑：与病情反复，担心预后不良有关焦虑：与病情反
12、复，担心预后不良有关v功能性悲哀：与视力障碍有关。功能性悲哀：与视力障碍有关。v有外伤的危险：与视力下降有关。有外伤的危险：与视力下降有关。护理目标护理目标v视力不再下降或有提高或稳定视力不再下降或有提高或稳定v眼痛减轻眼痛减轻v了解焦虑的原因，能进行自我调节了解焦虑的原因，能进行自我调节v情绪稳定，消除自卑心理情绪稳定，消除自卑心理v避免跌倒等意外的发生避免跌倒等意外的发生护理措施护理措施v按医嘱及时用药，并观察用药后效果。按医嘱及时用药，并观察用药后效果。应用糖皮质激素治疗应注意观察副作用应用糖皮质激素治疗应注意观察副作用v病情观察：密切观察视力变化，监测视病情观察：密切观察视力变化，监测
13、视野的改变，如有异常及时通知医生。野的改变，如有异常及时通知医生。v心理护理：由于患者视力急剧下降，患心理护理：由于患者视力急剧下降，患者多有焦虑及悲观心理，应给予心理疏者多有焦虑及悲观心理，应给予心理疏导，使病人情绪稳定，配合治疗。如患导，使病人情绪稳定，配合治疗。如患者双眼视力受损，应协助生活护理。者双眼视力受损，应协助生活护理。护理措施护理措施v健康教育：健康教育：嘱病人保持身心健康，避免不良情绪的嘱病人保持身心健康，避免不良情绪的刺激，积极配合治疗。刺激，积极配合治疗。进行生活与工作安全教育，严格执行安进行生活与工作安全教育，严格执行安全制度，改善工作和居住环境，注意自全制度，改善工作
14、和居住环境，注意自我防护，预防眼外伤的发生。我防护，预防眼外伤的发生。合并其他疾病者其应积极至相关科别求合并其他疾病者其应积极至相关科别求治。治。护理评价护理评价v视力不再继续下降或视力提高视力不再继续下降或视力提高v眼痛减轻眼痛减轻v病人了解焦虑的原因，能进行自我调节病人了解焦虑的原因，能进行自我调节v正视疾病，情绪稳定，积极配合治疗和正视疾病，情绪稳定，积极配合治疗和护理护理v无跌倒等意外发生无跌倒等意外发生第二节第二节前部缺血性视神经病变病人的前部缺血性视神经病变病人的护理护理定义：定义：v前部缺血性视神经病变（前部缺血性视神经病变（AION）是由）是由于供应视神经盘筛板前区及筛板区的睫
15、于供应视神经盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支发生缺血，导致视神状后血管的小分支发生缺血，导致视神经盘局部梗死经盘局部梗死vAION是以突然视力减退、视神经盘水是以突然视力减退、视神经盘水肿及特征性视野缺损（与生理盲点相连肿及特征性视野缺损（与生理盲点相连的扇形缺损）为特点的一组综合征。的扇形缺损）为特点的一组综合征。病因病因v动脉炎性动脉炎性v非动脉炎性非动脉炎性视神经盘局部血管病变血粘度增加眼部血流低灌注v视盘局部血管病变：眼部动脉炎症、视盘局部血管病变：眼部动脉炎症、动脉硬化或栓子栓塞。动脉硬化或栓子栓塞。v血粘度增加：红细胞增多症、白血病血粘度增加：红细胞增多症、白血病v眼部血流低
16、灌注：全身低血压、颈动眼部血流低灌注：全身低血压、颈动脉或眼动脉狭窄、急性失血、眼压增脉或眼动脉狭窄、急性失血、眼压增高。高。护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史v评估病人有无急性大出血病史，有无评估病人有无急性大出血病史，有无贫血以及其他血管性疾病贫血以及其他血管性疾病（二）身体状况（二）身体状况v发病年龄多在发病年龄多在50岁以上，双眼同时或先岁以上，双眼同时或先后发病，发病较突然。后发病，发病较突然。v表现为单眼或双眼视力骤然丧失，病人表现为单眼或双眼视力骤然丧失，病人很少有眼球胀痛或眼球转动时的疼痛感很少有眼球胀痛或眼球转动时的疼痛感觉。觉。v动脉炎性由于颞动脉受累，可出现局限动脉
17、炎性由于颞动脉受累，可出现局限性或弥漫性头痛、头皮痛、下颌痛等症性或弥漫性头痛、头皮痛、下颌痛等症状。状。v此病多见于小视盘无视杯者。此病多见于小视盘无视杯者。v可有相对可有相对 传入性瞳孔障碍。传入性瞳孔障碍。v视盘多为局限性灰白色水肿，相应处视盘多为局限性灰白色水肿，相应处可有视盘周围的线状出血，后期出现可有视盘周围的线状出血，后期出现视网膜神经纤维层缺损。视网膜神经纤维层缺损。v早期视盘轻度肿胀呈淡红色，是视盘早期视盘轻度肿胀呈淡红色，是视盘表面毛细血管扩张所致。表面毛细血管扩张所致。v若为非动脉炎性：或称动脉硬化性，多见若为非动脉炎性：或称动脉硬化性，多见于于40-60岁，可有糖尿病、
18、高血压、高血岁，可有糖尿病、高血压、高血脂等危险因素。夜间低血压可能在本病发脂等危险因素。夜间低血压可能在本病发病中起作用，特别是服用抗高血压药物者病中起作用，特别是服用抗高血压药物者。25%-40%另眼也会发病另眼也会发病v动脉炎性：较前者少见，主要为颞动脉炎动脉炎性：较前者少见，主要为颞动脉炎又称巨细胞动脉炎所致，以又称巨细胞动脉炎所致，以70-80岁的老岁的老人多见。视力减退、视盘水肿等更为明显人多见。视力减退、视盘水肿等更为明显，且可双眼同时发生。，且可双眼同时发生。（三）辅助检查（三）辅助检查v眼底检查可见视神经盘多呈局限性灰眼底检查可见视神经盘多呈局限性灰白色水肿白色水肿v视野缺损
19、常为与生理盲点相连的弓形视野缺损常为与生理盲点相连的弓形或扇形暗点，与视神经盘的改变部位或扇形暗点，与视神经盘的改变部位相对应。相对应。vFFA早期视盘弱荧光或充盈迟缓，晚早期视盘弱荧光或充盈迟缓，晚期有荧光素渗漏，与视野缺损区相对期有荧光素渗漏，与视野缺损区相对应。脉络膜充盈可迟缓。应。脉络膜充盈可迟缓。v彩色多普勒超声检查可有眼血流减少彩色多普勒超声检查可有眼血流减少。视野缺损常视野缺损常为与生理盲为与生理盲点相连的弓点相连的弓形或扇形暗点，形或扇形暗点，与视神经盘的与视神经盘的改变部位改变部位相对应。相对应。（四）心理（四）心理-社会状况社会状况v多数病人担心预后不好，故焦虑、悲多数病人
20、担心预后不好，故焦虑、悲观观v应注意评估病人的年龄、性别、职业应注意评估病人的年龄、性别、职业、性格特征、对本病的认知程度等。、性格特征、对本病的认知程度等。治疗要点治疗要点v皮质类固醇类药物可以减轻水肿皮质类固醇类药物可以减轻水肿v血管扩张剂血管扩张剂v降低眼压降低眼压v维生素维生素B族族v神经营养药物神经营养药物常见护理诊断常见护理诊断/护理问题护理问题v感知紊乱：视力下降，与缺血有关。感知紊乱：视力下降，与缺血有关。v焦虑：与视力障碍，担心预后不良有关焦虑：与视力障碍，担心预后不良有关v功能性悲哀：与视力障碍有关。功能性悲哀：与视力障碍有关。v有外伤的危险：与视力下降有关。有外伤的危险：
21、与视力下降有关。护理目标护理目标v视力提高或稳定视力提高或稳定v了解焦虑的原因，能进行自我调节了解焦虑的原因，能进行自我调节v情绪稳定，消除自卑心理情绪稳定，消除自卑心理v避免跌倒等外伤的发生避免跌倒等外伤的发生护理措施护理措施v按医嘱及时用药，并观察用药后效果，按医嘱及时用药，并观察用药后效果，应用皮质类固醇药物注意观察副作用。应用皮质类固醇药物注意观察副作用。v病情观察：密切观察视力和眼压的变化病情观察：密切观察视力和眼压的变化如有异常及时通知医生应用降眼压药物如有异常及时通知医生应用降眼压药物v心理护理：因为担心本病的预后，病人心理护理：因为担心本病的预后，病人多有焦虑及悲观心理应给予心理疏导，多有焦虑及悲观心理应给予心理疏导，使病人情绪稳定，配合治疗。如病人双使病人情绪稳定，配合治疗。如病人双眼视力受损，应协助生活护理。眼视力受损，应协助生活护理。护理评价护理评价v视力稳定或提高视力稳定或提高v了解焦虑的原因，能进行自我调节了解焦虑的原因，能进行自我调节v正视疾病，情绪稳定，积极配合治疗和正视疾病，情绪稳定，积极配合治疗和护理护理v无跌倒等意外发生无跌倒等意外发生吉林大学白求恩第二医院
