1、第一节内科疾病一般护理常规1、开展责任制整体护理，应用护理程序进行疾病护理。做好病人的心里疏导、健康教育和康复护理。2、按医嘱进行分级护理，对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予评价，做好护理记录。3、病室保持清洁、整齐、安静、舒适并做好病人的安全护理。病室每日通风或空气消毒二次。保证病员充分的睡眠与休息。按时做好晨晚间护理，满足生活需要，保持病人的个人卫生，预防压疮、口腔感染等护理并发症。4、按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。5、做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理及特殊治疗、特殊检查的护理。6、密切观察病人的生命体征及临床表现，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。做
2、好留置管道的护理，保持管道的通畅。注意观察分泌物、排泄物、引流物的性质、气味 、颜色及量的变化，并准确记录。7、按时准确执行医嘱，并观察药物治疗效果及副作用。8、保持急救药品、物品的完好，处于备用状态。9、定期消毒灭菌，严格执行消毒制度，预防院内感染的发生。如有可疑传染病人，做到早发现、早隔离、早报告，按传染病要求进行护理。10、严格执行交接班制度，做好书面、口头、床边交班。第二节呼吸系统疾病一般护理常规1、密切观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸、血压、神智等生命体征的变化； 注意感染性疾病所致的全身毒性反映，如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体 重减轻、衰竭等；注意本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳
3、痰、咯血、气喘、 胸痛等。2、休息与活动：恢复期可下床适当活动，危重病人应绝对卧床休息。3、饮食：给予合适的饮食，高热和危重病人给予流质或半流质饮食。4、环境：病室空气要流通，每日通风两次，每次1530 分钟，定期监测空气污染情况，必要时采取适当的消毒方法。5、做好各项检查前的准备工作。6、呼吸困难者给予氧气吸入；护士掌握给氧的方法（如持续或间断给氧、给氧的流量、给氧器材的选择），根据医嘱正确给氧。7、结合临床，了解肺功能检查和血气分析的意义，发现异常及时通知医师。8、呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静剂、禁用吗啡、地西泮等巴比妥类药物，以防抑制呼吸中枢。9、留取痰液、浓液、血标本
4、时按常规操作，标本容器需要清洁干燥。10、做好健康教育，积极宣传预防呼吸系统疾病的措施，指导病人进行体育锻炼， 阐明吸烟对人体的危害，劝告患者注意保暖预防感冒。11、指导正确排痰方式及呼吸运动训练。12、备好一切抢救物品和药物。第三节入院护理常规由于患者职业、家庭、文化等不同，对疾病的认识、医院环境适应各有差异， 护士应帮患者转变心态，尽快适应新环境。1、病区接到住院通知或见到病人后，根据患者的性别、需求等，为新患者安排合适的床位，准备床铺。并注意：危重患者应安置在抢救室；危重患者或急诊手术患者， 需备好抢救用物和药品，并立即通知医生。2、患者入病区后，热情接待，带至床边，并安置病人于舒适体位
5、。做好入院的各种登记，填写有关表格。注意：若为危重患者，先进行抢救。3、为患者测量生命体征及体重等，并描绘在体温单上。及时通知床位医师检查患者，必要时协助体格检查。4、完成病人清洁护理：剪指甲、剃胡须、清洁皮肤、更换病员服。待医生开出医嘱后，按医嘱进行等级护理，对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施， 及时给予评价，做好护理记录。5、按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。6、做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理以及特殊治疗、特殊检查的护理。7、认真做好入院宣教，介绍床位医生、床位护士、病区环境、规章制度、安全劝告，并签字。根据评估的情况，为患者作针对性的健康指导。附：入院护理流程
6、备好床单位，根据病情备好急救物品和药品主动迎接病人，确认病人身份进行登记，通知床位护士床位护士领病人至床边，妥善安置病人于病床、取舒适体位，通知床位医生（危重患者应立即通知医生进行抢救）床位护士测量生命体征，入院宣教（包括科主任、护士长、床位医生、床位护士、病区环境、陪探制度、安全劝告）处理医嘱，安排检查、治疗、饮食、护理入院护理评估，按教育表内容进行教育，书写护理病历运用护理程序的理论与方法，实施系统、计划、安全的护理第四节出院护理常规患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出院日期，并预先通知主班护士、患者和家属，做好准备。1、根据医嘱确定出院时间，取回出院带药，电脑内
7、输入出院医嘱传送至住院处， 并做好登记。2、办公室护士通知床位护士，护士根据患者病情及健康程度，对患者进行出院指导，包括出院注意事项、出院带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间等， 并发放出院带药，诚恳听取病人住院期间的意见和建议，以便改进工作。3、通知并指导病人家属办理出院手续。4、协助患者整理用物，清点病区用品，护送患者至电梯口，必须时协助借用轮椅等。5、撤销各种卡片和在病区的各种记录，并在体温单相应栏内写上出院时间（为实际离开病房时间）6、通知辅医，做好床单位的终末处理。7、整理病例，书写出院记录。附：出院护理流程复诊时间）识确认出院日期，主班做好患者出院准备通知床位护士，并处理各种治疗单床
8、位护士做好出院指导（饮食、起居、活动、功能锻炼、用药指导、通知并指导病人家属办理出院手续凭住院发票至护士站取出院小结、门诊病历、出院带药病人出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记，注销病人标床位护士送病人至电梯口床单位做好终末消毒整理出院病历，完成出院记录15 天内床位护士电话随访第五节分级护理一、分级护理原则（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者：2、重症监护患者。3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监
9、护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（四）以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及
10、护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。（一）对特级护理患者的护理包括以下要点： 1、密切观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量记录出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（二）对一级护理患者的护理包括以下要点： 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理
11、和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（三）对二级护理患者的护理包括以下要点： 1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化;2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。(四)对三级护理患者的护理包括以下要点： 1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。第二章症状护理常规第一节高热护理发热是人体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。
12、发热是一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找病因，进行治疗。【护理评估】1、体温、脉搏、呼吸。2、观察发热规律、特点及伴随症状，有无大大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。【护理措施】1、休息与环境：高热期间卧床休息。保持室内空气新鲜，定时开窗通风， 但注意勿使病人着凉。2、降温措施：（1） 低于 39可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。（2） 39以上，给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，采取任何降温措施后半小时观察疗效。3、饮食：发热期间给予高热量易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每
13、日液体入量达3000ml 以上。4、口腔与皮肤护理：饮食前后漱口。高热患者在退热过程中往往大量出汗， 应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。5、安全护理：高热患者有时会躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤。必要时使用护栏、约束带固定患者。6、心理护理：注意病人的心里变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。【健康指导】针对患者的护理问题给予相应的健康教育。第二节 昏迷护理昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态，其病情特点是重而复杂，变化快，随时都有危及生命的可能，因
14、此必须予以严密观察和护理。【护理评估】监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度。【护理措施】1、保持呼吸道通畅：平卧时置头部转向一侧或取侧卧位，松开衣领，以保持呼 吸通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入， 气管切开者遵循气管切开护理常规。2、饮食：按医嘱给予合适的饮食，以高热量，高维生素饮食为主，补充足够的水分。鼻饲者，应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等；滴注能全力等营养素时，应经常巡视患者，调整合适的速度、温度。并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状、及时查明原因；鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。3、预防并发症：（1） 观察大小便情况，如发生尿潴
15、留，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿管，并做好会阴护理，防止泌尿道感染； 大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。（2） 预防口腔感染：每日口腔护理 2 次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上。（3） 预防角膜损伤：对眼睑不能闭合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部。（4） 预防褥疮：保持床单柔软、清洁、平整，每 23 小时翻身 1 次；可使用气垫床；骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。（5） 预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每 23 小时翻身拍背 1 次，刺激病人咳嗽，并及时吸痰。4、安全护理：（1） 对躁动不安者
16、应预防意外损伤，加用床栏或保护带，以防止坠床；（2） 牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动性假牙应取下，以防误入气管；（3） 修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激；（4） 注意保暖，避免受凉，使用热水袋温度不得超过 50，以防烫伤。第三节 瘫痪护理肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。各种原因引起的大脑皮质层运动区、锥体外系统、小脑、周围神经等障碍均可引起肢体瘫痪。根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪），根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。【护理评估】1、肢体感觉、运动受损
17、的部位与程度。2、受损部位皮肤及肢体的情况。【护理措施】1、预防并发症：（1） 预防褥疮：保持床单清洁、平整，每 23 小时翻身 1 次；可使用气垫床； 骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。（2） 预防泌尿道感染：每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。（3） 预防肠胀气及便秘：鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物，便秘者按医嘱给予缓泻剂。（4） 预防肺部感染：保持室内空气流通，注意保暖，每 23 小时翻身拍背一次，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。2、预防肢体畸形、挛缩，
18、促进功能恢复：（1） 瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌。（2） 按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日12 次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。3、安全护理：（1） 预防跌伤：瘫痪伴神志不清者，加用床栏。（2） 预防烫伤：应用热水袋水温不超过 50，并加套使用。（3） 预防冻伤：寒冬季节及时采取保暖措施。第四节 休克护理休克是人体受到各种有害因素侵袭后，迅速出现以循环系统为主的功能急剧降低的临床综合征。表现为有效循环血量骤降，组织器官血液灌注不足，病情复杂，变化快。【护理评估】1、生命体征，尤其是血压与脉压差的变化
19、。2、神志及精神状态，有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。3、皮肤粘膜色泽、温湿度，有无苍白、紫绀、片状淤癍、四肢湿冷等状况。4、尿量变化。【护理措施】1、根据不同的病因，做好急救处理。遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。2、建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。合理安排输液顺序和正确调整补液速度。正确使用药物，观察药物副反应。3、保持静脉通路畅通，24 小时输液维持每日更换输液器。长期使用血管活性药物者，预防静脉炎及静脉渗漏的发生。采用深静脉穿刺者按常规护理。4、保持环境安静，避免不必要的搬动。5、注意保暖，根据病情给予适宜体位。6、保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。气管切开者按
20、气管切开常规护理。7、神志淡漠或昏迷者，按昏迷常规护理。8、备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。第五节 抽搐护理抽搐是各种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光 反射消失，四肢强直，双手握拳。【护理评估】1、抽搐的程度及伴随症状。2、神志与瞳孔的变化。【护理措施】1、抽搐发作时应有专人守护，迅速解开病人衣扣，用包好的压舌板放入口腔内， 以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。2、保持呼吸道通畅，将病人头转向一侧，如有呕吐物，需及时清理，抽搐时禁食。3、抽搐时减少病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。4、密切观察抽搐发
21、作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化， 以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。5、备好急救用品，如有吸引器、张口器、拉舌钳等。6、抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按昏迷护理常规。第六节 咯血护理咯血是指气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。咯血可分痰中带血、少量咯血（每日咯血量少于100 毫升）、中等量咯血（每日咯血量 100 500 毫升）和大咯血（每日咯血量达500 毫升以上）。【护理评估】1、病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、皮肤及甲床的色泽、尿量，及时发
22、现休克。2、咯血的颜色和量，并记录。3、止血药物的作用和副作用。4、窒息的先兆症状：咯血突然停止、紫绀、胸闷、发慌，大汗淋漓，喉痒、有血腥味及精神高度紧张等情况。【护理措施】1、卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，大咯血病人应绝对卧床休息， 协助病人取患侧卧位，头偏向一边，以利于健侧通气。2、做好心里护理，向病人作必要的解释，保持病人安静，及时清理血污物品， 避免不良刺激，使其放松身心，配合治疗。3、鼓励病人将血轻轻咳出，不可屏气，保持呼吸道通畅。4、保证静脉通路通畅，应用垂体后叶素时应正确计算每分钟滴数。5、准确记录出血量和每小时尿量。6、备齐急救药品、物品和器械。7、遵医嘱应用止血药
23、物，观察药物疗效和副作用。8、大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量温凉无刺激性饮食，多饮水及多食富含纤维素食物，保持大便通畅，便秘时可给缓泻剂以防诱发咯血。9、窒息的预防和抢救配合：（1） 应立即取头低脚高俯卧位，轻拍背部并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血块，无效时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。（2） 气道通畅后，如病人的自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧，或按医嘱应用呼吸兴奋剂，止血药等。【健康指导】1、合理饮食，忌辛辣、油腻、坚硬过咸的食物，加强营养。2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。第
24、七节呼吸困难的护理呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。主要表现为下面三种形式：1） 吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷三凹征。常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。2） 呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。3） 混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。【护理评估】1、病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、皮肤甲床的色泽及缺氧程度。2、呼吸困难的种类和程度。【护理措施】1、协助患者取坐位或半卧位。2、保持温湿度适宜，空气洁净清新
25、，避免和去除诱发因素。3、遵医嘱吸氧。4、定时翻身、拍背，排痰，遵医嘱雾化吸入，保持呼吸道通畅。5、观察神志，呼吸频率、深浅度、节律，皮肤黏膜、球结膜颜色，尿量，水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。6、遵医嘱应用呼吸兴奋剂、支气管解痉药、抗生素，注意观察用药后反应，以防药物过量。7、对烦躁不安者注意患者的安全，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。8、去除紧身衣服和厚重被服，减少胸部压迫。9、备好吸痰器和抢救物品。必要时采用机械通气辅助呼吸。【健康指导】1、给予高蛋白、多纤维素、高热量、易消化的饮食，少食多餐。2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。
