1、教 案课程名称病理学课程性质 理论课 授课教师 职称 教研室授课对象 临床医学、眼、肿瘤、医检、血检专业医科大学基础医学院学期授课计划教材名称出版单位周次日期节次授课时数内 容 纲 要备 注合 计教研室主任教案（课时计划）章节生殖系统和乳腺疾病授课时间周次年 月 日节次学时周次年 月 日节次学时周次年 月 日节次学时周次年 月 日节次学时教学大纲要求（教学目的）掌握宫颈上皮非典型增生、原位癌、宫颈浸润癌的病变特点及其发展关系，葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别，乳腺癌的病理类型及病变特点。熟悉慢性宫颈炎、子宫内膜增生症、子宫内膜异位及前列腺增生的病变特点。了解卵巢肿瘤的分类及精原细
2、胞瘤、阴茎癌的病变特点、男性乳腺发育。重点、难点重点宫颈上皮非典型增生原位癌宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别。乳腺癌的病理类型、病变特点。难点 宫颈上皮非典型增生原位癌宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。 葡萄胎的发生机制。 乳腺癌的病理类型。教学方法生殖系统疾病的病变特点、发展关系及临床病理联系是本次课要讲授的重点，充分利用多媒体板书和绘图等教学手段，联系解剖，组胚及临床等，从病理形态学及桥梁课的角度帮助学生直观动态地理解它们的病变发展。新内容新知识脱落细胞检查及TCT检查对CIN病变的筛查及预防双语内容各个疾病的英文名称自学内容男性乳腺发育复习题
3、或要点名词解释:宫颈上皮内瘤变（CIN）， 腺肌瘤， 葡萄胎， 巧克力囊肿， 乳腺单纯癌， 粉刺癌问答题:(1).某患者，女性，30岁，近日出现血HCG升高，B超提示葡萄胎，请写出可考虑的鉴别诊断，及其相应病变的异同点。 (2).简述宫颈上皮非典型增生原位癌宫颈浸润癌的病变特点及发展关系.(3). 简述乳腺癌的病理类型及病变特点.参考资料1、 杨光华主编，病理学第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p2752、 成令忠主编，组织学与胚胎学第四版，北京，人民卫生出版社，1995，p2143、 吴在德主编，外科学第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p316 p6714、 刘彤华主编，诊断病理
4、学，北京，人民卫生出版社，2000，p3885、 乐杰主编，妇产科学第五版，北京，人民卫生出版社，2001教 学 进 程提问、演示、重点、难点、时间分配、教法等一. 慢性宫颈炎（chronic cervicitis）生育期妇女最常见疾病。病因及病原菌：分娩、流产或手术损伤宫颈后发生；常由链球菌、葡萄球菌等引起。病变特点：肉眼：宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状和糜烂状，部分病例形成宫颈潴留囊肿（Nabothian Cyst, 纳博特囊肿）及宫颈息肉。镜下：上皮增生及鳞状上皮化生，潴留囊肿及炎性息肉形成；间质慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润。临床表现：白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的
5、量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等。二. 宫颈上皮非典型增生原位癌宫颈癌 （一） 宫颈上皮非典型增生及原位癌1.概念：非典型增生（cervical epithelial dysplasia）：指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂像；细胞排列较乱，极向消失。原位癌(carcinoma in situ)：一般指粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及上皮全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长。2. 宫颈上皮内瘤变（cervical intraepi
6、thelial neoplasia，CIN）：上述非典型增生从基底层开始，逐渐向表层发展，若上皮全层皆为异型细胞所代替，则为原位癌。目前，将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为CIN。根据非典型增生的程度和范围，CIN分为、级。CIN 级（轻度非典型增生）：异型细胞局限于上皮层的下1/3区 CIN 级(中度非典型增生)：异型细胞占上皮层的1/22/3，异型性较级明显 CIN级（重度非典型增生及原位癌）：异型细胞超过上皮层的2/3者为重度非典型增生；达全层者为原位癌；异型性较级明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像 。3. 病变发展及转归：宫颈脱落细胞及TCT检查
7、可对患者进行筛查，辅助指导其临床治疗。CIN级的患者可行宫颈锥切术。（二）. 子宫颈癌（cervical carcinoma）1. 发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；以40-60岁的女性为多，高峰年龄为45岁左右。2. 发病相关因素：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。近来HPV感染与宫颈癌的发生受到高度重视（尤其是HPV16、18型）。3. 组织发生：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮。4. 组织学类型：鳞癌（80-95%）；腺癌（5%）；其它（少见）。5. 病变特点：（1）宫颈鳞癌(squamous cell carcinoma o
8、f cervix) ：早期浸润癌：少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过5mm（毫米），没有血管浸润也无淋巴结转移。多由CIN 级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。宫颈浸润癌：癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm（毫米），并伴有临床症状者。肉眼形态：镜下分型：（2）宫颈腺癌(cervical adenocarcinoma)：肉眼形态：同鳞癌镜下分型：高或中分化腺癌多见；同时混有鳞癌者称为腺鳞癌。6. 扩散与转移：（1） 直接扩散： 向上：侵犯宫体（）向下：侵犯阴道（）两侧：侵犯宫旁及盆壁组织，侵犯及压 迫输尿管时可引
9、起肾盂积水（）向前：侵犯膀胱（）向后：侵犯直肠（）（2） 转移：淋巴道转移：为最重要最多见的转移途径宫颈癌 闭孔淋巴结髂内髂外髂总深腹股沟（骶前）淋巴结锁骨上淋巴结血道转移：少见，少数晚期患者可转移至肺、骨及肝7. 临床分期：分0、期0期：原位癌期：癌局限于子宫颈a期：早期浸润癌（深度5mm期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫旁组织，但未及盆壁a期：侵犯阴道，但无宫旁浸润b期：有宫旁浸润，但未达盆壁期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁（冰冻骨盆）期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移8. 临床表现：0期及a期：一般无自觉症状b期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛阴道出血：早期主要
10、为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致9. 治疗原则及预后：a期以前（含a期）：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清扫）b期以后（含b期）：局部放射治疗宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈，b期以后浸润癌5年生存率可达7090%。三. 子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）(10min)（一） 好发年龄：更年期或青春期妇女（二） 病因机制：卵巢雌激素分泌过多，孕酮缺乏（三） 临床
11、表现：月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经后流血等，不是“返老还童”。（四） 病变类型及特点：1 单纯性增生（simple hyperplasia）：子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层，无异型性，结构似正常增生期内膜，占绝大多数，约1%可进展为子宫内膜癌，（单纯性复杂性非典型性癌）2 复杂性增生（腺瘤性增生,complex hyperplasia）：腺体增生比单纯性更明显，腺体相互拥挤，腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内突出，细胞可呈复层，但无异性，约3%可发展为癌.3 非典型增生（atypical hyperplasia）：在复杂性增生的基础上发生，细胞出现异型性，
12、根据异型性的大小可分为轻、中、重度。重度非典型增生与子宫内膜癌极难鉴别，需当癌处理（子宫切除），此型1/3可发展为癌。四. 子宫内膜异位(adenomyosis)(10min)（一）. 概念：子宫内膜异位(adenomyosis)：子宫内膜成分（内膜腺体+间质）出现于子宫内膜以外的部位。子宫腺肌病（adenomyosis）：子宫内膜异位于子宫肌层中（要求离子宫内膜基底层2-3mm以上，或一个高倍视野）子宫腺肌瘤(adenomyoma)：局限性的子宫腺肌病，肉眼观与子宫平滑肌瘤相似，但与周围子宫平滑肌分界不如平滑肌瘤明显。 子宫内膜异位症(endometriosis)：子宫外子宫内膜异位，80%
13、见于卵巢，其他部位有子宫阔韧带、直肠阴道凹等。巧克力囊肿（chocolate cyst）：发生卵巢的子宫内膜异位，因反复出血（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力、故名。（二）. 发生机制：1. 月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流）2. 人流手术负压所致经血返流3. 子宫手术宫内膜种植如腹腔、腹壁等4. 体腔上皮化生学说（三）. 临床特征1. 临床表现：子宫增大，痛经，月经增多，不孕率（15%40%）异位部位出血（病例介绍见后）。2. 临床治疗：五. 葡萄胎（hydatidiform mole）(20min)（一）. 概述：又称水泡状胎块(bl
14、adde mole)，是胎盘绒毛的一种良性病变。发病率地区差异明显。欧美少见（约占孕次的1/1500），东南亚及我国较常见，约为欧美国家的10倍。（二）. 病变类型及特点：肉眼观：绒毛水肿形成许多壁薄内含清亮液体的囊泡，大小不等（绿豆大1-2cm），有蒂相连，形似葡萄。镜下：（1）绒毛高度水肿（2）绒毛间质血管明显减少或消失（3）滋养层细胞不同程度增生（部分性葡萄胎增生较轻）区别完全性及部分性葡萄胎的临床意义：前者约有2-3%可发展为绒毛膜癌，后者极少。（三）. 发病机制: 两组染色体来自父方，缺乏母方功能性DNA。完全性葡萄胎：男性遗传起源，是一个无胚胎的妊娠。90%：46XX，受精时，父方
15、的单倍体精子23X在丢失了所有的母方染色体空卵（即无原核的卵细胞）中自我复制而成纯合子46XX10%：46XY空卵在受精时与两个精子结合（23X和23Y），染色体核型为46XY。部分性葡萄胎：69XXX或69XXY，三倍体核型，由带有母方染色体的正常卵细胞（23X）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X或23Y）结合所致（双精入卵）。（四）. 临床特征：（1） 闭经：似妊娠，但早孕症状明显，（因胎盘激素分泌显著，尤其是HCG），子宫大于正常孕月大小，无胎心，无胎动。（2） 阴道流血：滋养层细胞侵袭血管能力极强，引起子宫反复不规则流血（3） 阴道排出水泡状物（五）
16、. 临床诊断及预后尿绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）检测，子宫超声检查8090%经彻底清宫后痊愈，10%可发展为侵蚀性葡萄胎，2-3%发展为绒毛膜癌。六. 侵蚀性葡萄胎（invasive mole）(10min)相对前述的葡萄胎，具有下列特点：1. 病变性质：介于葡萄胎和绒毛膜癌之间交界性肿瘤2. 与葡萄胎的主要区别：水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或这方器官转移（如肺、脑等）3. 病变特点：肉眼：子宫肌层内出血坏死结节镜下：子宫肌层内见水泡状绒毛或坏死的绒毛。（有无绒毛结构是本病与绒毛膜癌的主要区别），滋养层细胞增生程度及异型性均较葡
17、萄胎明显。4. 临床特征：多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛），HCG持续阳性，阴道持续不规流血5. 治疗及预后：对化疗敏感，预后良好。七. 绒毛膜癌（choriocarcinoma）(15min)（一）. 概述：绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤，30岁左右青年女性常见，多继发于下列疾病后：葡萄胎（50%），流产（25%），正常分娩后（22.5%），异位妊娠后（2.5%）（二）. 病变特点：1. 肉眼观：子宫壁内出血性结节，可向宫腔内突出或溃烃2. 镜 下：三无+肿瘤细胞特点（1）无绒毛结构（2）无间质（3）无血管，靠侵蚀宿主血管获取营养，故出血明显。（4） 肿瘤细胞为高度增生的异
18、型滋养层细胞，异型性明显，核分裂多，排列成巢状或条索状，癌细胞有两种：似细胞滋养层细胞：细胞界限清楚，胞浆丰富而淡染，核大而圆，核膜增厚，核空泡状似合体滋养层细胞：细胞体积大，形态不规则，胞浆丰富红染或嗜双色性，核椭圆形深染 （三）. 扩散及转移绒毛膜癌恶性度高，除易局部扩散外，其侵蚀血管能力极强（为什么？因正常绒毛就具有极强的侵蚀血管的能力）极易经血道转移，以肺及明道壁最常见，其次为脑、肝、肾等。（四）. 临床特征：1. 局部表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高2. 转移症状：肺：咯血，阴道：紫蓝色结节；大脑：头痛、呕吐等3. 治疗及预后：
19、以前手术治疗为主，多在一年内死亡 现采用化疗，死亡率已降至20%以下，可以治愈（肺转移灶均可消除）八. 卵巢肿瘤概论(20min)卵巢胚胎学、组织解剖学和内分泌功能极其复杂，由其发生的肿瘤种类繁多，结构复杂，分类的方法也很多。目前主要将其分为四大类：上皮性肿瘤：如浆液性囊腺瘤性索间质肿瘤：如颗粒细胞瘤生殖细胞肿瘤：如畸胎瘤转移性肿瘤：如Kaukenberg瘤本次课我们主要介绍上皮性肿瘤由卵巢表面生发上皮发生，是卵巢最常见的肿瘤，往往呈囊状，其分类原则是：1. 浆液性肿瘤：最常见，多见于3040岁，良性60%，交界性15%，恶生25%。命名要求：浆液性、单房或多房、乳头状、囊腺瘤，囊内壁有乳头者
20、易恶变。 2. 粘液性肿瘤：较浆液性少见，常为多房性，良性8%，交界性10%，余为恶性，发病年龄及命名要求同浆液性。 九. 前列腺增生(hyperplasia of the prostate)(10min)1. 名称：前列腺增生,前列腺结节状增生,良性前列腺增生,前列腺肥大。2. 发病情况：50岁以后男性常见病，60岁以上70%男性可有此病，约50%出现临床症状3. 病因及机制：与雄激素有关。二氢睾酮是睾酮的中间效能是睾酮的10倍。中老年人血液中睾酮易还原成二氢睾酮代谢产物，同时也是前列腺生长发清的最终调节媒介，其刺激前列腺增生的而致病。目前临床上应用二氢睾酮阻断剂治疗，取得了明显疗效。4.
21、病变特点：肉眼：前列腺增大，结节状，质韧、弹性感镜下：腺体、纤维组织及平滑肌均明显增生5. 临床表现尿道受压梗阻，尿流不畅，尿流变细，淋漓不尽，尿频、夜尿增多，严重且时间久者，产生尿潴留，膀胱扩张肾盂积水。目前认为，前列腺增生与前列腺癌无直接关系十. 精原细胞瘤（seminoma）(5min)是最常见的生殖细胞肿瘤，多见3050岁，右侧比左侧多见（因睾丸下降不全多位于右侧），隐睾者发病率较正常高几十倍，属低度恶性肿瘤.病理变化：肉眼观:睾丸弥漫性肿大，有明显界限，但无包膜，黄白色，均质状，较软.镜下观：瘤细胞形态与原始生殖细胞相似，排列成巢状，有纤细的纤维组织间隔，间质中有淋巴细胞浸润。临床检
22、测血清胎盘样碱性磷酸酶（PLAP）增高，有助于诊断. 十一. 阴茎癌（carcinoma of penis）(5min)1. 发病情况：40岁以上，美国、犹太人及穆斯林少见，亚、非及南美洲多见，多有包茎史，或由粘膜白斑、皮角、增殖性红斑、尖锐湿疣等癌前病变恶变而来，与包皮垢，HPV感染关系密切。2. 病变特点：病变位于阴茎头、包皮内侧或冠状沟，呈疣状或菜 花状，可溃烂；镜下多数为高分化鳞癌。3. 临床特点：临床进展缓慢（为什么？因多数为高分化，恶性程度较低）主要为腹股沟淋巴结转移，广泛播散极其少见，临床预后较好。女性的乳腺疾病（主要为增生性疾病）在临床上非常多见，且与卵巢功能关系密切，故与生殖
23、系统疾病一并讲述。十二. 乳腺疾病(45min)（一）、乳腺良性增生性病变(benign proliferative change)首先复习乳腺正常结构：乳腺被结缔组织分隔为15-25个叶，每个叶又分为若干个小叶，每个小叶是一个复管泡状腺，导管包括小叶内导管、小叶间导管和总导管。乳腺良性增生性病变是女性十分常见的乳腺病变，多见于2040岁，绝经前是发病高峰，其增生的成分有小叶增生，导管增生及纤维增生，导管可扩张呈囊状或形成囊肿，其中的增生性纤维囊性变(proliferative fibrocystic change)（又称纤维囊性乳腺病）为癌前病变，可发展为乳腺癌。 （二）. 乳腺癌(carc
24、inoma of the breast)1. 概述：女性常见恶性肿瘤之一，欧美国家常见，我国亦呈逐年增高，且有城市化、年轻化、知识化趋势，50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近）。2. 组织发生：乳腺导管、乳腺小叶3. 病变类型及特点：综上所述主要类型有四种，其他均归为特殊类型乳腺癌（如粘液癌等）。（1）. 非浸润性癌（原位癌）：导管内癌（导管内原位癌）小叶原位癌1）导管内原位癌(intraductal carcinoma in situ)：发生于中、小导管、癌细胞向导管内生长，局限于导管内，导管壁基底膜完整（故为原位癌） 粉刺癌(comedocarcinoma)：多位于乳腺中央区，
25、临床肿块明显，质地较硬，癌细胞导管内生长，呈实性排列，异型大，容易发生坏死。肉眼观：切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质（坏死物），挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，故名。 非粉刺性导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma)：较粉刺癌不同处：癌细胞异型性相对较小，呈筛状、乳头状或实心性排列，无或极少坏死。肉眼切面挤压时无粉刺样物，其发展为浸润癌的概率远低于粉刺癌。导管癌发展为浸润性导管癌需历经几年或十余年，约30%的可发展为浸润癌。2）小叶原位癌(lobular carcinoma in situ)：起源于乳腺末梢小导管或乳腺腺泡，局限于腺泡内，腺泡内基底
26、膜完整，小叶结构存在，临床无明显肿块，多为乳腺切除标本中无意发现，癌细胞小，较一致异型性较小，约25-30%可发展为浸润性小叶癌（2）. 浸润性癌1）浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma)：最常见，约占所有乳腺癌的70%，由导管内癌突破基底膜发展而来临床特点：无痛性肿块，质硬，固定（推之不动），乳头内陷（为什么？因癌间质中成肌纤维细胞增生并引起纤维组织收缩所致），乳旁皮肤橘皮样外观肉眼特点：肿块灰白或灰黄色、质较硬、砂粒感，蟹足状生长，边界不清，无明显包膜。镜下特点：多为低分化癌，又称单纯癌（carcinoma simplex），呈实体片状、条索状，无腺腔形成，根据
27、癌实质、间质的比例，又分出硬癌(scirrhous carcinoma)及髓样癌(medullary carcinoma)（此处称非典型性髓样癌，间质无淋巴细胞浸润），少数为分化较好有腺管样结构形成的腺癌。2）浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma）：约占510%，多见于老年妇女，由小叶原位癌突破基底膜发展而来。20%可双侧发生（应引起临床注意），临床可触及明显肿块，质地较硬，癌细胞呈单行浸润于纤维间质中，癌细胞大小，形状较一致，此种类型预后较差。3）典型髓样癌：癌实质明显多于间质，且间质中有较多淋巴细胞浸润，预后比非典型髓样癌好。4. 扩散及转移局部扩散：乳腺实质
28、、乳头、皮肤、筋膜、胸肌及胸壁转移：主要为淋巴道转移，晚期可血道转移外上象限及中央区同侧腋窝淋巴结内上、内下象限内乳动脉淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结血道转移5. 乳腺癌与雌、孕激素受体乳腺是女性激素（雌激素、孕激素）的靶器官、正常乳腺上皮具有雌激素受体（ER）及孕激素受体(PR)。癌变后的细胞可有可无上述两种受体，目前临床上对此两种受体的检测已成为常规，其意义有：（1）评估乳腺癌预后： 受体阳性者（受体依赖型）预后好（2）指导内分泌治疗：受体阳性者可采用受体拮抗药治疗，效果好。6. 临床治疗及预后以往：主要为手术治疗，手术创伤大乳腺根治术（切除乳房、胸大小肌、部分肋骨甚至胸膜）+
29、腋窝淋巴结清扫。现在：先细针穿刺确诊，然后行放疗+化疗，待肿块缩小后，再行单纯乳房切除（国外同时行整形手术）加腋窝淋巴结清扫，手术加化疗，且检测ER、PR、阳性者加内分泌拮抗药物治疗，预后较好（可治愈）。结束语：本章的内容与病理学总论有关知识关系密切，且概念有冲突（如单纯癌、硬癌、髓样癌等），以总论内容为准；本章的重点主要为：宫颈上皮非典型增生原位癌宫颈浸润癌的病变特点及发展关系；葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别；乳腺癌的病理类型及病变特点。八、复习思考题1. 名词解释:宫颈上皮内瘤变（CIN）， 腺肌瘤， 葡萄胎， 巧克力囊肿， 乳腺单纯癌， 粉刺癌2. 问答题:(1). 某患
30、者，女性，30岁，近日出现血HCG升高，B超提示葡萄胎，请写出可考虑的鉴别诊断，及其相应病变的异同点。 (2).简述宫颈上皮非典型增生原位癌宫颈浸润癌的病变特点及发展关系.(3). 简述乳腺癌的病理类型及病变特点.1.慢性宫颈炎（10min）需熟悉的内容2. 宫颈上皮非典型增生原位癌宫颈癌(40min)3. 子宫内膜增生症 (10min)4. 子宫内膜异位 (10min)5.葡萄胎 (20min)6. 侵蚀性葡萄胎 (10min)7. 绒毛膜癌 (15min)8. 卵巢肿瘤概论(20min)9. 前列腺增生 (10min)10. 精原细胞瘤 (5min)11. 阴茎癌 (5min)12. 乳腺疾病(45min)
