1、第一节 解剖和生理概要肝脏解剖肝脏解剖共有两个管道系统共有两个管道系统1 1、Glissons Glissons 系统系统 门静脉、肝动脉、肝门静脉、肝动脉、肝管在肝内的走行一管在肝内的走行一致，均被共同的结致，均被共同的结缔组织鞘膜包绕，缔组织鞘膜包绕，呈树枝状分布于肝呈树枝状分布于肝内，此 系 统 为内，此 系 统 为Glissons Glissons 系统。系统。2 2、肝静脉系统、肝静脉系统 左、中、右肝静脉，左、中、右肝静脉，肝小静脉，肝短静肝小静脉，肝短静脉。脉。肝内管道系统肝脏的分叶、分段 五叶四段法：左外叶、左内叶、右前叶、右后叶、尾状叶，左外叶、右后叶各分上下两段 Couin
2、aud分段法：18段1 1、第一肝门第一肝门 位于肝脏位于肝脏脏面的脏面的“H”H”形沟的横沟内形沟的横沟内，是肝蒂进入肝脏之凹陷，是肝蒂进入肝脏之凹陷处处2 2、第二肝门第二肝门 左、中、左、中、右三条肝静脉汇入下腔静右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处，被肝脏的右脉的入口处，被肝脏的右冠状韧带上层所遮盖。冠状韧带上层所遮盖。3 3、第三肝门第三肝门 在下腔静在下腔静脉窝下段，短肝静脉（来脉窝下段，短肝静脉（来自右半肝脏面的副肝右静自右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的一些肝小静脉及尾状叶的一些肝小静脉直接汇入下腔静脉）汇脉直接汇入下腔静脉）汇入下腔静脉的入口处。入下腔静脉的入口处。肝门肝蒂 由肝十
3、二指肠韧带及其所包含 的 全 部 结 构:门静脉、胆总管、肝固有动脉以及淋巴管和神经所组成肝血供 肝脏的血供：肝动脉：2530%，门静脉7075%，供氧各50%。肝的血流量约占心排出量的1/4,正常可达1500ml/分钟 肝脏生理功能1.分泌功能：肝细胞不断地生成分泌胆汁约6001000ml。经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。胆汁排入肠道，参与肝肠循环 肝脏生理功能肝脏生理功能2.代谢功能：糖代谢。饮食中的淀粉和糖类消化变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏就能将它合成肝糖元并贮存于肝脏，当机体需要时，肝细胞又能把肝糖元分解为葡萄糖供给机体利用，当血液中血糖浓度变化时
4、，肝脏具有调节作用。蛋白质代谢。肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血浆蛋白质的生成、维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。肝脏生理功能肝脏生理功能脂肪代谢。中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行。维生素代谢。许多维生素如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。激素代谢。肝脏参与激素的灭活。当肝功能长期损害时可出现性激素失调，往往有性欲减退，腋毛、阴毛稀少或脱落。男性阳痿，睾丸萎缩，乳房发育；女性月经不调，还可出现肝掌
5、及蜘蛛痣等 肝脏生理功能肝脏生理功能3.凝血功能：肝除合成纤维蛋白原、凝血酶原外，还产生多种凝血因子。储存在肝中的维生素K也参与凝血过程肝脏生理功能肝脏生理功能 4.解毒功能：肝脏可以将进入体内或在体内代谢过程中所产生的有毒物质，通过氧化和结合的方式，将有毒物质变为无毒或毒性较小的物质。如体内蛋白质水解为氨基酸，氨基酸分解产生的氨，经肝作用转变成无毒性的尿素由尿排出体外。肝脏是人体内主要的解毒器官，它可保护机体免受损害。外来的或体内代谢产生的有毒物质都要经过肝脏处理，使毒物成为比较无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。肝脏生理功能肝脏生理功能 5.吞噬功能：肝通过单核-吞噬细胞系统的库
6、否细胞的吞噬作用，将细菌、抗原抗体复合物、色素和碎屑从血液中清除出去 肝脏生理功能肝脏生理功能第二节 肝脓肿一、细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见的致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。病因 1.胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的病因。2.肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，病原菌均可能随肝动脉入侵而在肝内可引起肝内多发性脓肿，如急性上呼吸道感染、肺炎、骨髓炎等。病因3.门静脉系统：门静脉属支的血栓性静脉炎及脓毒栓子脱落进入肝内，引起肝脓肿，如化脓性阑尾炎、痔核感染。4.淋巴系统：如膈下脓肿或肾周脓肿时，细菌可经淋巴系统入侵肝
7、脏5.肝开放性损伤：细菌直接从伤口入侵。6.隐源性感染：发病原因不明（如鱼刺、木屑？）。临床表现症状：1.寒战和高热 是最常见的早期症状，呈弛张热，伴多汗，脉率增快。2.肝区疼痛 肝脏肿大，包膜扩张，肝区可出现持续性胀痛或钝痛。3.全身表现 严重者可出现恶心、呕吐、食欲不振，短期内即呈现严重面容。长期消耗可出现严重营养缺乏症状。临床表现体征：最常见为肝区压痛和肝肿大，右下胸部和肝区可出现叩击痛。辅助检查1.实验室检查 血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高。肝功可出现轻度异常。2.影像学检查 X线检查示：肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。B超能分辨肝内直径为2cm的液性病灶。CT、MRI可明确
8、诊断。腹部平片示，右侧膈肌抬高，主要显示肝右叶增大。辅助检查辅助检查 CT所见：“牛眼征”辅助检查辅助检查处理原则1.非手术治疗 适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿者。支持治疗:积极提供支持治疗，包括肠内、外营养支持；纠正水、电解质、酸碱失衡，纠正低蛋白血症；改善肝功能和增强机体抵抗力。应用抗菌药:大剂量、联合应用抗菌药。经皮肝穿刺脓肿置管引流术：单个较大脓肿可在B 超引导下穿刺抽脓，抽出脓液后可向脓腔注入抗菌药。处理原则中医中药治疗：多与抗菌药和手术治疗配合应用，以清热解毒为主。2.手术治疗 脓肿切开引流术：适用于较大脓肿。若脓肿已向胸腔穿破，或由胆道感染引起的肝脓肿，应同时行胸腔引流
9、和胆道引流。肝叶切除术：适用于慢性后壁肝脓肿切开引流术后长期不愈或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿且该肝叶功能丧失者。护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育护护 理理 护理问题1.体温过高:与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。2.潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。3.营养失调：低于机体需要量 与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。护理措施1.有效控制感染，注意高热护理 引流管护理：彻底引流脓液，促进脓腔闭合。固定：妥善固定引流管，防止滑脱。体位：置病人于半卧位，以利引流和呼吸。严格遵守无菌原则：每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔，观察和记录脓腔引流液的颜色、质和量
10、。防止感染：每天更换引流瓶。拔管：当脓腔引流液少于10ml时，可拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药，直至脓腔闭合。护理措施 高热护理 病室内温度和湿度：保持室内空气新鲜，定时通风，室温于1822，湿度为50%70%。保持舒适：及时更换汗湿的衣裤和床单。观察：加强对体温的动态观察。摄水量：除须控制入水量者，保证高热病人每天2000ml的液体。物理降温：头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠（4C生理盐水）等。药物降温：必要时用解热镇痛药。药物降温：必要时用解热镇痛药。观察不良反应：遵医嘱正确合理应用抗菌药，并注意观察药观察不良反应：遵医嘱正确合理应用抗菌药，并注意观察药物不良反应。物不良反应。2.病情观
11、察病情观察 加强对生命体征和腹部体征的观察，注意脓肿是加强对生命体征和腹部体征的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。3.营养支持营养支持 肝脓肿系消耗性疾病，病人应多食高蛋白、高热肝脓肿系消耗性疾病，病人应多食高蛋白、高热量、高维生素和膳食纤维的食物。量、高维生素和膳食纤维的食物。4.其他其他 对疼痛较重的患者，可适当给予止痛剂。对疼痛较重的患者，可适当给予止痛剂。二、阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴病最常见的并发症。病因和病理 阿米巴原虫从结肠破溃处经门静脉
12、血液、淋巴管或直接侵入肝门。原虫产生溶组织酶，导致肝细胞坏死，液化的组织和血液组成脓肿。阿米巴性肝脓肿 常见于肝右叶顶部，大多为单发性的大脓肿。临床表现阿米巴性肝脓肿主要应与细菌性肝脓肿鉴别。处理原则 1.非手术治疗 主要为抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹、依米丁）治疗，必要时反复穿刺抽脓及支持疗法。2.手术治疗 经皮肝穿刺置管闭式引流：病情重、抽脓较大者，或非手术治疗脓腔未见缩小者，可行套管针穿刺留置导管作闭式引流。手术切开引流 肝叶切除术护理问题 1.体温过高 与阿米巴性肝脓肿有关。2.营养失调 低于机体需要量 与分解代谢增加有关。3.潜在并发症 继发细菌感染。护理措施 1.遵医嘱使用抗阿米巴药
13、物，做好脓腔引流的护理。2.鼓励病人多食富含营养的食物，多饮水。3.密切观察病情变化，及时发现继发细菌感染发生。第三节 肝癌病人的护理原发性肝癌(primary liver cancer)病因 原发性肝癌的病因和发病机制尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。病例类型分类病例类型分类病理形态分类病理形态分类:巨块型巨块型:直径直径5cm5cm 结节型结节型:直径直径5cm,5cm,单个或多个单个或多个 弥漫型弥漫型:结节小结节小,弥漫分布弥漫分布现在新的分类现在新的分类:微小肝癌：直径微小肝癌：直径2cm2cm 小肝癌小肝癌:直径直径 2cm,5cm
14、2cm,5cm 大肝癌大肝癌:直径直径 5cm,10cm 5cm,10cm 巨大肝癌巨大肝癌:直径直径10cm 10cm 病例类型分类病例类型分类 按原发性肝癌组织学类型可分为肝细胞形、按原发性肝癌组织学类型可分为肝细胞形、胆管细胞型和混合型三类。胆管细胞型和混合型三类。巨块型巨块型结节型结节型结节型结节型弥漫型弥漫型转移途径 直接蔓延 血运转移 淋巴转移 种植转移临床表现临床表现 l肝区疼痛、肝脏肿大肝区疼痛、肝脏肿大 l消化道症状消化道症状 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻l全身表现全身表现 发热、消瘦、乏力、贫血、发热、消瘦、乏力、贫血、黄疸黄疸、腹水、出
15、血、腹水、出血l其他症状其他症状 癌旁综合征、转移部位的症状癌旁综合征、转移部位的症状 缺乏特异性，故患者常常延误诊断及治疗缺乏特异性，故患者常常延误诊断及治疗1.实验室检查甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率达70%。诊断标准：对流电泳法阳性，或放射免疫法测定500g/L且持续4周或AFP200g/L且持续8周，并排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌。血清酶学：缺乏专一性和特异性，为辅助指标。肝功能及乙肝抗体系统检查辅助检查辅助检查2.影像学检查B型超声检查：能发现直径为1.0cm左右的微小癌灶，诊断符合率可达90%，是目前肝癌定位检查中的首选方法。
16、X线检查：腹部平片可见肝阴影扩大。CT检查：能检出直径为1.0cm左右的微小癌灶，诊断符合率可达90%。MRI检查：与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：分辨率低限约1cm，对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。辅助检查辅助检查 处理原则1.手术治疗 肝切除术：目前仍是治疗肝癌首选和最有效的方法。下述情况可作根治性肝切除：单发的微小肝癌；单发的小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。处理原则 对不能切除的肝癌的外科治
17、疗：根据具体情况，术中可采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗。根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：定期随诊，监测AFP和B超等影像学检查，早期发现复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次手术。肝移植：原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复发，约60%病人在6个月内复发，预后差，一般不考虑。处理原则2.非手术治疗局部治疗：适用于一些不能进行手术治疗的小肝癌患者；即在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞。目前临床多采用B超引导下径皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。肝动脉栓塞化疗(TACE)：为不能手术切除肝癌者的首选方法；经
18、肝动脉插管化疗，同时作肝动脉结扎，可提高疗效。肝动脉介入治疗：即经股动脉达肝动脉作选择性肝动脉插管，经导管注入栓塞剂和抗癌药物。常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵；常用抗癌药物为氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、卡铂等。处理原则 放射治疗：对一般情况较好、肝功能尚好、不伴肝硬化、黄疸、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术者，或手术后肝断面仍有残癌或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。常用60钴、深部X线或其他高能射线照射。生物治疗：主要是免疫治疗。常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等。中医中药治疗：常与其他治疗配合应用，改善病人全身情况，提
19、高机体抗病能力。基因治疗：采用基因转导的瘤苗治疗原发性肝癌。身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在肝内继续身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在肝内继续生长、发展及其组织学特征与原发肿瘤相同。生长、发展及其组织学特征与原发肿瘤相同。常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、胆囊癌、肝常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。癌转移到肝的途径有：癌转移到肝的途径有：l经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。l经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。l经淋巴回流转移，如胆囊癌。经淋巴回流转移，如胆囊癌。l
20、直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育护护 理理 护理问题1.预感性悲哀：与担忧疾病预后和生存期限有关。2.疼痛：与肿瘤迅速生长导致包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关。3.营养失调：低于机体需要量 与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4.潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。护理措施1.加强心理支持，减轻悲哀2.减轻或有效缓解疼痛3.改善营养状况术前：宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐。此外，可营养支持、输血等，纠正低蛋白血症。术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、
21、半流质，至常规饮食。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，提高机体抵抗力。1.出血术前：改善凝血功能：术前3天给维生素K1肌内注射，预防术中、术后出血。癌肿破裂出血：告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等。少数出血可自行停止；多数病人需手术止血，故应做好急诊的准备。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理，但预后较差。并发症的预防和护理并发症的预防和护理术后：应注意预防和控制出血：严密观察病情变化：术后48小时内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。体位与活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。
22、术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。引流液的观察：肝叶切除后，肝断面和手术创面有少量渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情况下，手术当日可从肝旁引流管引流出血性液体100-300ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。短期内或持续引流较大量的血液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。并发症的预防和护理并发症的预防和护理2.肝性脑病避免诱因，如上消化道出血、便秘等。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液，使肠道PH值保持为酸性。口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。使用降血氨药物，如谷氨酸钠。给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸比例失调。肝昏迷者限制蛋白质摄入，以减少血氨的来源。便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。并发症的预防和护理并发症的预防和护理3.膈下积液及脓肿妥善固定引流管，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅；每天更换引流瓶，观察引流液色、质、量。一般术后3-5天拔除引流管。加强观察。若已形成膈下脓肿，必要时行穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。加强支持治疗和抗菌药的应用护理。并发症的预防和护理并发症的预防和护理
