1、重症患者的皮肤管理重症患者的皮肤管理 2023-5-6 压疮概述压疮概述 资料显示：医院普通病房压疮的发生率为资料显示：医院普通病房压疮的发生率为3.9%,ICU压疮的发生率为压疮的发生率为14.9%。一直是基础护理工作中的一直是基础护理工作中的重中之重重中之重，也是评，也是评价护理工作质量的价护理工作质量的重要指标重要指标，也是护理学领，也是护理学领域中的域中的难题难题。2023-5-61.1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；受压；2.2.老年人老年人 .70.70岁岁3.3.肥胖者：加大了承受部位
2、的压力。肥胖者：加大了承受部位的压力。4.4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.7.大小便失禁病人大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。8.8.发热病人：排汗过多。发热病人：排汗过多。9 9使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人：自身活动减少。：自身活动减少。10.10.强迫体位严格限制翻身强迫体位严格限制翻身：压疮高危人群压疮高危人群2023-5-6美国国家压疮顾问委员会美国国
3、家压疮顾问委员会(NPUAP)(NPUAP)20162016年年4 4月月1313日发布声明将术语日发布声明将术语压疮（压疮（pressure ulcer)pressure ulcer)更改为更改为压力性损伤压力性损伤（pressure injury),pressure injury),并更新了压力性损伤并更新了压力性损伤的分期系统。的分期系统。最新专家共识最新专家共识2023-5-6NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期 可疑的深部组织损伤（可疑的深部组织损伤（Subspected Subspected Deep Tissue InjuryDeep Tissue Injury）
4、期（期（Stage Stage）：淤血红润期）：淤血红润期 期（期（Stage Stage ）：炎性浸润期）：炎性浸润期 期（期（Stage Stage ）：浅度溃疡期）：浅度溃疡期 期（期（Stage Stage ）：深度溃疡期）：深度溃疡期 不明确分期不明确分期 Unstageable Unstageable2023-5-6 深部组织损伤（深部组织损伤（Subspected Deep Subspected Deep Tissue InjuryTissue Injury）1 1期（期（Stage Stage 1 1）2 2期（期（Stage Stage 2 2）3 3期（期（Stage St
5、age 3 3 ）4 4期（期（Stage Stage 4 4）不明确分期不明确分期 Unstageable UnstageableNPUAP20NPUAP201616压疮分期压疮分期2023-5-6压力性损伤的定义压力性损伤的定义-2016-2016年年 压力性损伤是位于压力性损伤是位于骨隆突骨隆突处、医疗或处、医疗或其它器械下的皮肤和其它器械下的皮肤和/或软组织的局部或软组织的局部损伤。可表现为损伤。可表现为完整皮肤完整皮肤或或开放性溃疡开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的或长期存在的压力压力或或压力压力合并剪切力合并剪切力导导致。软组
6、织对压力和剪切力的耐受性可致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及皮肤情况的影响。以及皮肤情况的影响。2023-5-6医疗器械相关性压力性损伤：医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状与医疗器械形状损伤，损伤部位形状与医疗器械形状一致。一致。这一类损伤可以根据上述这一类损伤可以根据上述压疮分期压疮分期系统。系统。粘膜压力性损伤：粘膜压力性损伤：是指由于使用医疗器械导是指由于使用医疗器械导致相应部位致相应部位粘膜粘膜出现的压力性
7、损伤。由于这出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进无法进行分期。行分期。2023-5-6【器械相关性压疮器械相关性压疮】除骨隆受压部位外，除骨隆受压部位外，还应关注以下部位的皮还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压肤护理，例如：梯度压力袜力袜、护颈圈、经鼻导护颈圈、经鼻导管、气管插管及其固定管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无支架、血氧饱和度、无创面罩创面罩、连续加压装置、连续加压装置、夹板夹板、尿管、尿管等与皮肤接等与皮肤接触的相关部位。触的相关部位。（推荐（推荐意见意见=C=C）2023-5-6深部组织损伤深部组织损伤 局部皮肤
8、完整，局部皮肤完整，呈紫色呈紫色或黑紫色或黑紫色，或有，或有血疱血疱。伴。伴有疼痛、局部硬结、热等有疼痛、局部硬结、热等表现。可能会发展为被一表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的快速发展成为深层组织的破溃。破溃。2023-5-6局部皮肤完整，局部皮肤完整，有指有指压不变白的红斑压不变白的红斑。与。与周围组织比，可能有周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、疼痛、硬结、松软、发热或者冰凉等表现。发热或者冰凉等表现。肤色较深者不易判断，肤色较深者不易判断，可归为高危人群。可归为高危人群。1期期压疮压疮202
9、3-5-62期期压疮压疮真皮层部分缺损真皮层部分缺损，表现表现为有光泽或干的浅表、为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或粉红色，没有腐肉或瘀瘀肿（瘀肿显示可疑深部肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的现为一个完整或破溃的清亮的水疱清亮的水疱。2023-5-63期期压疮压疮全皮层缺损全皮层缺损。可见皮下可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。但未涉及深部组织。可可有潜行和窦道。有潜行和窦道。鼻梁、鼻梁、耳、枕部和踝部耳、枕部和踝部没有皮没有皮下组
10、织，因此下组织，因此IIIIII期溃疡期溃疡较为表浅。而一些肥胖较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。的部位会非常深。2023-5-64期期压疮压疮 全皮层缺损，全皮层缺损，伴伴有骨骼、肌腱或肌肉有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。的暴露。伤口床可能伤口床可能会会部分覆盖腐肉或焦部分覆盖腐肉或焦痂，常常痂，常常会有潜行和会有潜行和窦道窦道，可能深及肌肉，可能深及肌肉和和/或支撑组织（如：或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓囊），有时伴有骨髓炎。炎。2023-5-6压疮的好发部位压疮的好发部位2023-5-6压疮发生的原因压疮发生的原因内源性因素内源性因素外源性因素外源性因素2
11、023-5-6压疮发生的内源性因素压疮发生的内源性因素感觉感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g1g压疮压疮的的发发生率生率增加增加3 3倍倍当当白蛋白值小白蛋白值小于于3 3.5 5g/Lg/L发生压疮率增加发生压疮率增加5 5倍倍 当当白蛋白值小白蛋白值小于于2.52.5g/Lg/L
12、时压疮时压疮的死亡率的死亡率增加增加6 6倍倍 组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。代谢产物聚集而诱发组织损伤。2023-5-6压疮压疮-外源性因素外源性因素 目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿2023-5-6 现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。2023-5-6定时翻身定时翻身,减轻受压部位的压力是减轻受压部位的压力是预防压
13、预防压疮最重要措施疮最重要措施-减压减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环促进局部血液循环增进营养的摄入增进营养的摄入预防措施预防措施2023-5-6翻身翻身-减压减压900300注意注意2023-5-6 剪切力的预防剪切力的预防 避免将卧床患者长时间的抬高床头避免将卧床患者长时间的抬高床头3002023-5-6康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料溃疡贴溃疡贴/透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法过床易过床易翻身易翻身易2023-5-6保护骨隆突处保护骨隆突处2023-5-6 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤
14、清洁干燥，保持皮肤清洁干燥，使用棉布使用棉布保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换染要及时更换不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑为患者安排合适的卧位，防止身体下滑2023-5-6 Braden Scale评分简表评分简表项目项目1分分2分分3分分4分分感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受限未受限潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走移动力移动力完全无法行动完
15、全无法行动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限营养营养非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题分数分数6-23分，越低越危险。轻度危险：分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：分；中度危险：13-14分；高度危险：分；高度危险：10-12分；极度危险：分；极度危险：9分以下。分以下。2023-5-6有了压有了压疮怎办疮怎办?评估评估全身全身局部局部2023-5-6压疮的治疗原则压疮的治疗原则减压减压全身支持治疗全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)
16、局部处理局部处理2023-5-6各级压疮的局部处理方法各级压疮的局部处理方法2023-5-61 1期期压疮压疮 身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。及轻度水肿。使用使用水胶体敷料水胶体敷料（溃疡贴（溃疡贴/透明贴）透明贴）促进血运，改善促进血运，改善压红和淤血压红和淤血2023-5-6 2 2期压疮期压疮 进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现
17、大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显充血，组织硬结更加明显。处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染。保护皮肤，避免感染。1.1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后保护痂皮。可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后保护痂皮。2.2.红色创面渗液少外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴红色创面渗液少外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。透明贴）。2023-5-63-43-4期压疮期压疮干痂
18、干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织黑色坏死组织/黄色腐肉黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料肉芽生长期肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料感染伤口感染伤口：银离子泡沫敷料2023-5-6病例分享病例分享2023-5-6病例分享病例分享2023-5-6压疮、IAD（失禁性皮炎）和皱褶处皮炎的鉴别2023-5-6鉴别要点PU(压疮）IAD(失禁性皮炎）ITD(皮肤皱褶处皮炎）病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎症反应皱褶部位的炎症反应及线状损伤位置骨突处、受压部位会阴、肛周、大腿内侧
19、、臀部臀裂、腹股沟缝隙相关因素活动减少、感觉减退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤通常为部分皮层损伤通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段形态/分布通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚边界不规则、界限不清楚，多呈弥散性、镜面性皮肤的线状裂口伴发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍周围皮肤可能被浸渍2023-5-6皮肤皱褶处皮炎皮肤皱褶处皮炎Intertriginous Dermatitis(ITD)Intertriginous Dermatitis(ITD)原因：皮肤排汗原因：皮肤排汗常见临床表现：皮肤皱褶处出现发炎或常见临床表现：
20、皮肤皱褶处出现发炎或红斑，有时伴有长期排汗无法迅速挥发红斑，有时伴有长期排汗无法迅速挥发所致皮肤破损。常见于所致皮肤破损。常见于乳房下缘乳房下缘、腋窝腋窝和和腹股沟腹股沟等处等处汗液中大部分是水分，同时也包含少量汗液中大部分是水分，同时也包含少量的尿素、葡萄糖和电解质。人每天出汗的尿素、葡萄糖和电解质。人每天出汗600600700ml700ml，并且根据周围的环境和患，并且根据周围的环境和患者自身情况而改变。长时间的出汗，汗者自身情况而改变。长时间的出汗，汗液积聚在皮肤皱褶处不能在短时间内挥液积聚在皮肤皱褶处不能在短时间内挥发，就有可能发生皮炎。肥胖的人由于发，就有可能发生皮炎。肥胖的人由于皮
21、肤皱褶多，较容易发生。皮肤皱褶多，较容易发生。2023-5-6失禁的护理失禁的护理预防措施：预防措施：保持皮肤清洁，保持皮肤清洁，使用皮肤保护剂使用皮肤保护剂治疗措施：治疗措施：1.1.寻找失禁的原因寻找失禁的原因2.2.保护易受损皮肤保护易受损皮肤 3M 3M液体敷料，造口粉，液体敷料，造口粉，3M3M贴膜，达克宁粉等等。贴膜，达克宁粉等等。3.3.使用透气棉布使用透气棉布，不直接使用护理垫。发热患者及，不直接使用护理垫。发热患者及时降温。时降温。2023-5-6失禁的护理失禁的护理患者皮肤潮湿，患者皮肤潮湿，造造口粉及喷膜交替使口粉及喷膜交替使用，一层粉一层膜用，一层粉一层膜使用，使用三次使用，使用三次，每次间隔每次间隔15S15S2023-5-62023-5-6失禁的护理失禁的护理2023-5-6thanks2023-5-6
