1、 骨关节康复科中国康复研究中心中国康复研究中心 北京博爱医院北京博爱医院徐峰1。第一节第一节 概述概述一、腓总神经解剖一、腓总神经解剖u于腘窝上方自坐骨神经分出，绕过腓骨头而至小腿前部，分出腓肠外侧皮神经腓肠外侧皮神经，分布于小腿外侧面，然后形成腓浅神经腓浅神经和腓深神经腓深神经。u 腓浅神经腓浅神经支配腓骨长肌和腓骨短肌，并分出足背内侧皮神经和足中间皮神 经，分布 于25趾背侧皮肤。u 腓深神经腓深神经支配胫骨前肌、踇长伸肌、踇短伸肌和趾短伸肌，并分出皮支到1、2趾间背侧。2。二、二、损伤原因损伤原因 位置表浅，在下肢神经损伤中位置表浅，在下肢神经损伤中最多见。最多见。u撞击、挤夹、压迫、冷
2、冻、电击、放射性伤、火器伤等外界因素的损害u代谢障碍（糖尿病）、结缔组织疾病（结节性多动脉炎）和麻风所累。u腓骨小头或腓骨颈骨折、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等。u医源性神经损伤：小腿石膏固定太紧、术中直接切割、牵拉、长时压迫等缺血性神经损伤。3。（一）运动障碍：一）运动障碍：瘫痪、主动运动消失、肌肉萎缩、畸形u腓骨肌及胫骨前肌群的瘫痪和萎缩，患者不能伸足、提足、扬趾及伸足外翻，呈马蹄内翻足。足下垂，走路呈跨阈步态u踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸u胫前及小腿外侧肌肉萎缩 称。三三 临床表现临床表现 4。（二）感觉障碍（二）感觉障碍u 局部麻木、刺痛、感觉过敏、感觉减退u 小腿前外侧和足背
3、，包括第一趾间隙皮肤感觉减退或缺失。u 跟腱反射不受影响。5。(三三)疼痛疼痛 (四四)皮肤营养性改变皮肤营养性改变 (五五)血管功能障碍血管功能障碍 (六六)骨质疏松骨质疏松 灼性、刺激性神经痛，幻觉痛灼性、刺激性神经痛，幻觉痛无汗、光泽消失无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损粗糙、皮肤破损血管的收缩及舒张能力减弱血管的收缩及舒张能力减弱最常见于周围神经最常见于周围神经的高位完全性损伤的高位完全性损伤6。四、诊断四、诊断病史 外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障碍。体征 有无畸形扣击试验(Tinel征)汗腺功能的检查神经电生理检查 7。五、神经损伤的分类五、神经损伤的分类(一)神经功能障碍神经暂时失
4、去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。8。(二)轴突断裂(axonotmesis)(axonotmesis)轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。(三)神经断裂 神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。9。第二节第二节 康复评定康复评定一、运动功能的评定一、运动功能的评定u望诊望诊u肢体周径测试肢体周径测试u肌力和关节活动范围评定肌力和关节活动范围评定10。运动功能恢复的
5、评定运动功能恢复的评定 周围神经损伤后的运动功能恢复等级周围神经损伤后的运动功能恢复等级 恢 复 等 级 评 定 标 准 0级（M0）肌肉无收缩 1级（M1）近端肌肉可见收缩 2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩 3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的 5级（M5）完全正常 11。二、感觉功能评定二、感觉功能评定 包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（Tinel征）等。12。感觉功能恢复评定感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等级周围神经损伤后的感觉功能恢复等级恢 复 等 级
6、 评 定 标 准 0级（S0）感觉无恢复 1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复 2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失 4级（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复 5级（S4）完全恢复 13。三、电生理评定三、电生理评定1 1、强度一时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。2 2、肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。14。肌电图评估标准：（1 1）轻度失神经支配）轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合
7、至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。（2 2）中度失神经支配）中度失神经支配 肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过20，波幅下降不超过50。（3 3）重度失神经支配）重度失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。（4 4）完全失神经支配）完全失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。15。3 3、神经传导速度的测定、神经传导速度的测定u利用肌电图测定神经在单位时间内传导 神经冲动的距离。u可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。4 4、体感诱
8、发电位检查、体感诱发电位检查 刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。16。5 5、直流感应电检查法、直流感应电检查法 u通常在神经受损后1520天可获得阳性结果。u观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。17。四、四、ADLADL能力评定能力评定 ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。分类：1.基本或躯体ADL（BADL）Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定 等 2.工具性ADL（IADL）功能活动问卷（
9、FAQ）、快速残疾评定量表（RDRS）18。第三节第三节 康复治疗康复治疗短期目标短期目标 早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。长期目标长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。-PT、OT、文体、康复评定、理疗、矫形器、心理治疗等19。一、早期的康复一、早期的康复(一一)运动疗法运动疗法 1.主动运动 神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。2.保持功能位 大多数情况下应保持在功能位 3.被动运动 主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。-PT 等20。被动运动
10、时应注意被动运动时应注意 只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行 21。(二)理疗温热疗法 激光疗法 水疗法(三)矫形器治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在9090位 早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生 恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋22。常见周围神经病损及其矫形器的应用常见周围神经病损及其矫形器的应用功部位能障碍部位功部位能障碍部位神经损伤神经损伤矫形器矫形器肩关节肩关节臂丛神经臂丛神经肩关节外展夹板肩关节外展夹板全上肢麻痹全上肢麻痹臂丛神经臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板肩外展夹板、上肢组合
11、夹板指间关节、腕关节指间关节、腕关节桡神经桡神经上翘夹板、上翘夹板、OppenheimerOppenheimer夹板夹板指关节伸直挛缩指关节伸直挛缩正中、尺神经正中、尺神经正向屈指器正向屈指器指关节屈曲挛缩指关节屈曲挛缩桡神经桡神经反向屈指器反向屈指器拇对掌受限拇对掌受限正中神经正中神经对掌夹板对掌夹板猿手畸形猿手畸形正中神经正中神经对指夹板、长拮抗夹板对指夹板、长拮抗夹板爪形手爪形手尺神经尺神经短拮抗夹板、反向屈指器短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足下垂足、马蹄内翻足腓总神经腓总神经足吊带、足吊带、AFOAFO、踝支具、踝支具膝关节膝关节股神经股神经KAFOKAFO、KOKO、膝框支具
12、、膝框支具屈膝挛缩屈膝挛缩股神经股神经KOKO、KAFOKAFO膝铰链伸直位制动膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩外翻足、踝背伸挛缩胫神经胫神经AFOAFO、矫正鞋、矫正鞋23。二、恢复期的康复二、恢复期的康复急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于：此期康复的重点在于：促进神经再生保持肌肉质量增强肌力促进感觉功能恢复。24。(一一)促进神经再生促进神经再生 1物理疗法 电流电场法、脉冲电磁场法1934年Willians、1946年Marsh等学者证实直流电的正负极对神经纤维的作用效果相反，即神经纤维具有明显的负极趋向性。此后采用全植入式电极微
13、弱电流刺激促进神经再生在实验动物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次证实脉冲电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复。临床上已经有一些报道，脉冲电磁场能使神经病损病人早期得到康复。25。2 2药物治疗药物治疗 神经营养因子（神经营养因子（NTFsNTFs）、）、神神经节苷酯、腺苷钴胺等经节苷酯、腺苷钴胺等 神经生长因子（神经生长因子（NGFNGF）和成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子（FGFFGF）研究得最早和最多，并已在临床应用。NGF对神经的生物效应为：保护神经元、促进神经元生长和轴突长芽、促进移植的神经组织生长。FGF分为酸性（aFGF）和碱性（bFGF）两类。目
14、前临床应用的为基因重组的bFGF，能促进神经再生和晶体再生、加速伤口愈合。因此bFGF对创伤引起的周围神经损伤很适用。用药途径有两种:一为肌注，二为局部导入。26。(二二)减慢肌肉萎缩减慢肌肉萎缩 1.1.神经肌肉电刺激（神经肌肉电刺激（NESNES）使肌肉收缩，延迟萎缩的发生；肌肉收缩能改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化；给予适当的电刺激后，神经恢复的速度加快。2.2.按摩按摩3.3.被动运动被动运动 注意不能过度牵拉和按压完全瘫痪的肌肉27。(三三)增强肌力和促进运动功能恢复增强肌力和促进运动功能恢复 （1 1）运动疗法：）运动疗法：运动量由助力运动主动运动抗阻运动顺序渐进
15、，动作应缓慢，范围应尽量大。运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳。28。当肌力为当肌力为1212级时，使用助力运动。级时，使用助力运动。方法有：治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动；借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等减轻重力运动。当肌力为当肌力为2323级时，采用范围较大的助力运动、主级时，采用范围较大的助力运动、主 动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。29。当肌力增至当肌力增至3+43+4级时，就进行抗阻运动，级时，就进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。练。多用哑铃、
16、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械来抗阻负重。增加肌力的抗阻运动方法有：增加肌力的抗阻运动方法有：渐进抗阻运动 短暂最大负载等长收缩练习 等速练习。原则是大重量、少重复。30。2.2.电疗法电疗法 可选用可选用NESNES或肌电生物反馈疗法或肌电生物反馈疗法 后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。31。3.3.作业疗法作业疗法 比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣
17、、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。32。(四四)促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复 u 局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗 前者包括药物（镇静、镇痛剂，维生素）、交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神经节封闭）、物理疗法（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗，而对保守治疗无效和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。u 感觉过敏：采用脱敏疗法感觉过敏：采用
18、脱敏疗法 u 感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上,采采用感觉重建方法治疗。用感觉重建方法治疗。33。(五五)解除心理障碍解除心理障碍 周围神经损伤病人，往往伴有心理问题，担心损伤后不能恢复、就诊的经济负担、损伤产生的家庭和工作等方面的问题。主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。也可通过作业治疗来改善病人的心理状态。34。(六六)病人的再教育病人的再教育 重视感觉障碍患者的再教育重视感觉障碍患者的再教育首先必须让病人认识到单靠医生和治疗师，不能
19、使受伤的肢体完全恢复功能，病人应积极主动地参与治疗。早期就应在病情允许下，在肢体受限范围内尽早活动，以预防水肿、挛缩等并发症。周围神经损伤病人常有感觉丧失，因此失去了对疼痛的保护机制。无感觉区容易被灼伤、外伤。一旦发生了创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。必须教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体，如运转中的机器、搬运重物。烧饭、煮水时易被烫伤，吸烟时烟头也会无意识地烧伤无感觉区。对有感觉丧失的手、手指，应经常保持清洁、戴手套保护。若坐骨神经或腓总神经损伤，应保护足底，特别是在穿鞋时，要防止足的磨损。无感觉区也容易发生压迫溃疡，在夹板或石膏内应注意皮肤是否发红或破损，若出现石膏、夹板的松脱
20、、碎裂，应立即去就诊。35。(七七)手术治疗手术治疗 u原则上越早修复越好,伤后3 个月以内手术的效果最好。u闭合性腓总神经伤尽管有自行恢复的可能，但也应尽早手术探查 36。手术治疗分为：手术治疗分为：1.神经离断首选神经端端吻合2.神经缺损过大，自体腓肠神经移植，或/腓总神经远断端与胫神经行端侧吻合3.神经卡压首选探查松解术4.胫后肌腱转移，至足背以代替伸肌功能，纠正足下垂畸形,包括：经胫腓骨骨间膜孔转移 经胫骨前内侧皮下转移5.三关节融合术37。(一一)肿胀肿胀 由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。改善方法：1.1.抬高患肢抬高患肢 2.2.向心性按摩和被动运
21、动向心性按摩和被动运动 3.3.气压泵疗法气压泵疗法4.4.热疗热疗5.5.高频透热疗法高频透热疗法6.6.低中频电疗低中频电疗7.7.其它其它:弹力绷带压迫等弹力绷带压迫等三、预防并发症三、预防并发症38。(二二)挛缩挛缩 重点在于预防，可采用下述方法治疗：重点在于预防，可采用下述方法治疗：1.被动运动和牵伸手法 2.器械锻炼和牵引 3.主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或 徒手体操等。4.矫形器5.关节松动术 6.物理治疗 温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等。39。(三三)继发性外伤继发性外伤u 感觉丧失的骨突部位，如腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。u 治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。40。1 1局部治疗局部治疗（1）清创、换药，防止伤口感染（2）紫外线疗法（3）He-Ne激光、半导体激光、TDP照射（4）低频电疗法（5）直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）导入（6）温水浴 2.2.全身综合治疗全身综合治疗 改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。41。谢谢 谢谢 2015-112015-1142。
